早期負(fù)壓封閉吸引聯(lián)合組織瓣序貫治療深度電燒傷的療效

電燒傷是電流通過人體造成的特殊燒傷，電燒傷后局部損傷有其特殊性，與臨床上常見的熱水燙傷、火焰燒傷的局部損傷完全不同，電燒傷較復(fù)雜、嚴(yán)重，局部常表現(xiàn)為口小底大的“燒瓶狀”和“夾心樣”壞死，甚至深達(dá)肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼等，單純植皮很難修復(fù)創(chuàng)面，臨床治療難度大、手術(shù)次數(shù)多、治療效果差，截肢(指)和致殘率高。為盡早有效修復(fù)電燒傷并減輕電燒傷對患者造成的損害、降低致殘率、最大限度恢復(fù)患者電燒傷部位的功能和外觀，在既往電燒傷治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本研究參照早期負(fù)壓封閉吸引(vacuum sealing drainage,VSD)[1]理念，聯(lián)合組織瓣序貫治療”的方法，以提高患者的治愈率和治療效果，降低致殘率。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科收治的40例深度電燒傷患者，按治療方法不同隨機將患者分為治療組和對照組，每組20例。治療組選擇合適的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療的方法修復(fù)創(chuàng)面，對照組采用單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽植皮治療行創(chuàng)面修復(fù)。治療組使用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣治療創(chuàng)面者12例，使用含旋髂淺動脈腹股溝帶蒂皮瓣8例；合并神經(jīng)損傷者4例，合并骨外露者5例，無合并傷者11例；供瓣區(qū)使用自體皮移植者8例，直接縫合者12例。對照組使用刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面者4例，使用中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面者10例，使用全厚皮片修復(fù)創(chuàng)面者6例；合并神經(jīng)損傷者5例，合并骨外露者6例，無合并傷者11例；供皮區(qū)皆使用凡士林紗布包扎創(chuàng)面，1～2周視供皮區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)情況去除凡士林紗布。見表1、2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1　治療組患者燒傷部位及修復(fù)皮瓣類型(n=20)

表2　對照組患者燒傷部位及創(chuàng)面修復(fù)方式(n=20)

表3兩組患者一般資料比較

指標(biāo)治療組(n=20)對照組(n=20)t/χ2值P值年齡(歲)3625±11．813655±11．44-0．0820．935性別[例(%)]0．5330．716　男性16(80．00)14(70．00)　女性4(20．00)6(30．00)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22．19±2．4622．08±1．820．1750．862吸煙[例(%)]16(80．00)13(6500)1．1290．480總體表面積(%)1．33±0．481．26±0．450．5330．597Ⅲ度創(chuàng)面[例(%)]16(80．00)16(80．00)0．0001．000下肢[例(%)]3(1500)2(10．00)0．6330．229高壓電[例(%)]18(90．00)16(80．00)0．7840．661交流電[例(%)]15(7500)15(7500)00001．000

1.2研究方法完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)除去創(chuàng)面壞死組織，保留變性組織，暴露創(chuàng)面用VSD敷料持續(xù)負(fù)壓吸引約1周，1周后再次手術(shù)，進(jìn)一步擴創(chuàng)除去創(chuàng)面壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小，治療組選擇合適的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療的方法修復(fù)創(chuàng)面，對照組采用單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽植皮治療行創(chuàng)面修復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)近期效果：從愈合時間、住院時間、治療費用進(jìn)行評估。愈合時間以創(chuàng)面植皮成活后拆線時間為準(zhǔn)。遠(yuǎn)期效果：隨訪時間為出院后半年,按照改良溫哥華瘢痕測量法(vancouver scar scale，VSS)測量創(chuàng)面愈合后的瘢痕指數(shù)[2-3]：觀察創(chuàng)面愈合部位瘢痕高度、硬度、色素性、血管性及自覺癥狀，按照各項指標(biāo)進(jìn)行評分，并將各項指標(biāo)的得分相加即得出瘢痕指數(shù)，并進(jìn)行評估。

2　結(jié)果

2.1近期效果對比治療組患者平均愈合時間(17.30±2.54)d，對照組為(19.95±4.21)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.411，P=0.021)。治療組患者平均住院時間(28.35±8.75)d，對照組為(40.40±24.10)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.102，P=0.046)。治療組患者平均治療費用為(53 588.17±12 207.65)元，對照組為(94 589.33±51 510.81)元，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.464，P=0.002)。

2.2遠(yuǎn)期效果對比治療組患者平均瘢痕指數(shù)為(6.60±2.35)，對照組為(8.25±1.89)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.449，P=0.019)。

3　討論

電燒傷是一種非常嚴(yán)重的燒傷，造成的損害主要來自局部加熱效應(yīng)，導(dǎo)致深層組織損傷和繼發(fā)性血栓形成，影響血液回流，造成局部組織水腫壞死。壞死損傷的組織會引起漸進(jìn)的壓迫和閉塞的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚張力增加形成隔室，最終造成骨筋膜室綜合征形成，使電燒傷患者的致殘率和病死率增高[4]。電燒傷發(fā)生率高，美國、加拿大等國的電燒傷患者占燒傷患者的3%～4%[5]，我國北京積水潭醫(yī)院統(tǒng)計了25年的燒傷患者臨床資料表明，電燒傷患者占住院患者的8%[6]。我院近年來電燒傷患者有增多趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年收治的電燒傷患者約占燒傷住院患者的10%。

既往對于電燒傷的治療，主要通過創(chuàng)面局部換藥或單純擴創(chuàng)后肉芽植皮，但是這種方法致截肢率高且易導(dǎo)致嚴(yán)重畸形。20世紀(jì)60年代早期，清創(chuàng)術(shù)后皮瓣移植首次運用于修復(fù)手腕電燒傷創(chuàng)面，突破了傳統(tǒng)的保守治療方法，為電燒傷的治療開啟了新的篇章。20世紀(jì)80年代，遠(yuǎn)處、局部帶蒂轉(zhuǎn)移或肌層皮瓣被廣泛應(yīng)用于電燒傷創(chuàng)面的早期修復(fù)，進(jìn)一步加深了對電燒傷創(chuàng)面治療的認(rèn)識。20世紀(jì)90年代，VSD敷料在德國首次被應(yīng)用到慢性創(chuàng)面的治療，臨床效果明顯，隨后燒傷科醫(yī)師逐漸將其用于各種燒傷創(chuàng)面的治療，并顯示了極佳的治療效果，這在一定程度上推動了電燒傷治療進(jìn)展。但是國內(nèi)外仍未有確切的研究如何將早期清創(chuàng)后的皮瓣移植與VSD敷料聯(lián)合應(yīng)用于深度電燒傷創(chuàng)面的治療，因此，研究全面規(guī)范化的電燒傷治療方法迫在眉睫。

近年來，國內(nèi)治療深度電燒傷的手段主要包括單純創(chuàng)面擴創(chuàng)組織瓣治療及單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽創(chuàng)面植皮[7-8]，但是單純創(chuàng)面擴創(chuàng)組織瓣治療早期并未及時清除壞死組織，電燒傷部位正常組織逐漸演變?yōu)樽冃越M織、壞死組織，使壞死范圍不斷擴大；而單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽創(chuàng)面植皮的療效主要針對大面積、創(chuàng)面淺的患者，對于深度燒傷患者，往往需要多次手術(shù)治療，住院周期長、治療費用高，外觀和功能恢復(fù)一般，給患者帶來了巨大的生理及心理負(fù)擔(dān)。

本研究在既往電燒傷治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，提出了早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療深度電燒傷創(chuàng)面，目的是有效修復(fù)電燒傷創(chuàng)面并最大限度的恢復(fù)電燒傷部位的外觀功能，提高治愈率和治療效果，降低致殘率。從近期效果上看，早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療的電燒傷患者創(chuàng)面的愈合時間相比于單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽植皮治療的愈合時間更短，這是因為相對于各種肉芽植皮的皮片而言，皮瓣的血供更為豐富，一方面這樣可以加快患者的創(chuàng)面愈合，另一方面也相對縮短了住院時間，降低了住院治療費用，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益[9]。本研究在組織瓣治療前應(yīng)用VSD敷料，可有效避免第一次擴創(chuàng)后創(chuàng)面嚴(yán)重組織水腫、壞死組織清除不徹底、組織瓣下積液流膿及轉(zhuǎn)移組織瓣成活不佳等影響創(chuàng)面愈合的情況，從而使后期創(chuàng)面愈合情況更好。從遠(yuǎn)期效果上看，早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療的瘢痕指數(shù)相比于單純創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD吸引肉芽植皮的瘢痕指數(shù)更小，這是因為皮瓣血運豐富、收縮性小、耐摩擦，能夠減少血管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，所以序貫治療后局部皮膚瘢痕較肉芽植皮更少、關(guān)節(jié)活動度更好、彈性更好、與深度肌腱等組織的粘連更少，能最大限度恢復(fù)電燒傷部位的外觀和功能[10]，并且皮瓣取材方便、取材靈活、受供區(qū)選擇限制小。

綜上所述，早期VSD聯(lián)合組織瓣序貫治療是修復(fù)深度電燒傷創(chuàng)面的有效辦法，并能最大限度恢復(fù)電燒傷部位的外觀和功能。通過開展此項技術(shù)并規(guī)范化治療，使深度電燒傷患者達(dá)到最佳治療效果，并能減少手術(shù)次數(shù)、縮短住院時間、降低治療費用，具有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

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