抗N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體陽(yáng)性腦炎臨床特征分析

抗N-甲基-M-天冬氨酸 (Anti-N-methyl-D-aspartate, NMDA) 受體腦炎是一種相對(duì)較新的疾病[1]，由于臨床認(rèn)識(shí)不足以及抗體檢測(cè)未廣泛開展導(dǎo)致該病被誤診以及漏診較多?？筃MDA受體陽(yáng)性腦炎臨床上多見于青年女性，常合并畸胎瘤，主要以精神異常、癲癇發(fā)作等起病[2]。因此，此病早期易被誤診為病毒性腦炎、原發(fā)性精神病等，若能早期診斷及有效的治療，患者多可獲得良好預(yù)后。本研究分析總結(jié)了腦脊液中抗NMDA受體抗體陽(yáng)性的11例腦炎患者，以提高臨床醫(yī)師對(duì)抗NMDA受體陽(yáng)性腦炎的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1　資料與方法

收集2015年7月至2017年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的11例腦脊液中抗NMDA受體抗體陽(yáng)性患者，其中10例診斷為自身免疫性腦炎或抗NMDA受體腦炎，1例診斷為病毒性腦炎。男性2例，女性9例，平均年齡為30.8歲?；仡櫺苑治?1例患者的臨床表現(xiàn)、腦影像學(xué)、腦電圖、腦脊液、腹部盆腔彩超以及疾病轉(zhuǎn)歸等。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀患者多有發(fā)熱、頭痛、腹瀉等前驅(qū)癥狀，多以精神異常為首發(fā)癥狀，并易誤診為“精神分裂癥”等疾病，病情逐漸加重出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、呼吸衰竭等癥狀。4例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的患者既往均無(wú)癲癇病史。5例患者出現(xiàn)低血壓、腸麻痹、尿潴留等自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重低血壓患者需升壓藥物維持，其中1例患者升壓藥物維持長(zhǎng)達(dá)23 d。患者口角不自主運(yùn)動(dòng)癥狀較常見，且易誤診為癲癇發(fā)作。

2.2輔助檢查頭顱磁共振檢查有8例未見異常，3例患者頭顱MRI提示顱內(nèi)有異常信號(hào)，以顳葉異常信號(hào)為主。腦電圖表現(xiàn)出不同程度的異常。所有患者均進(jìn)行腦脊液檢查，其中10例患者腦脊液糖在正常范圍；2例患者腦脊液氯輕度降低；5例腦脊液蛋白升高，最高達(dá)1.42 g/L；腦脊液白細(xì)胞數(shù)多輕度升高，最高為176×106/L；8例患者腦脊液壓力在正常范圍，其余3例腦脊液壓力升高，最高達(dá)330 mmH2O。

2.3治療與轉(zhuǎn)歸入院后予以抗病毒、激素、丙球、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，患者癥狀緩解，復(fù)查腦脊液壓力，細(xì)胞數(shù)等逐漸正常，腦MRI病灶消失，10例患者預(yù)后良好，1例患者家屬放棄治療。3例合并畸胎瘤患者平均年齡為25.7歲，住院期間予以激素、丙球、切除畸胎瘤等綜合治療，丙球治療是目前最有效的治療措施，其中1例合并畸胎瘤患者，于第3次丙球沖擊治療后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓恢復(fù)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表111例抗NMDA受體陽(yáng)性腦炎患者臨床資料

指標(biāo)病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11性別女男女女男女女女女女女年齡(歲)2851305419272528203225病程(d)15204520451514151089前驅(qū)史無(wú)頭痛發(fā)熱頭痛發(fā)熱無(wú)腹瀉發(fā)熱無(wú)頭痛發(fā)熱無(wú)無(wú)頭痛發(fā)熱首發(fā)癥狀精神異常精神異常精神異常精神異常癲癇發(fā)作精神異常精神異常癲癇發(fā)作精神異常癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作輔助呼吸無(wú)無(wú)有無(wú)無(wú)有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有癲癇發(fā)作有有有無(wú)有有無(wú)有有有有精神異常有有有有有有有有有有無(wú)自主神經(jīng)功能障礙有無(wú)有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)有無(wú)有無(wú)有有無(wú)有無(wú)有無(wú)腦脊液壓力(mmH2O)15012014012010527011029011080330腦脊液糖(mmol/L)正常正常正常正常5正常正常正常正常正常正常腦脊液氯(mmol/L)118．9正常117．5正常正常正常正常正常正常正常正常腦脊液蛋白(g/L)正常0．72正常1．420．52正常正常正常正常0．50．75腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/L)19正常21281238正常正常正常27176腦脊液NMDAR抗體陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性EEG中度異常輕度到中度異常中度異常正常輕到中度異常中度異常中到重度異常中到重度異常正常正常中度異常腦MRI未見異常未見異常未見異常右側(cè)額葉、顳葉、側(cè)腦室旁、丘腦、胼胝體壓部異常信號(hào)　左側(cè)顳葉異常信號(hào)正常正常正常正常正常雙側(cè)大腦半球異常信號(hào)腹部盆腔彩超正常正?；チ稣Ｕ；チ稣Ｕ；チ稣ＵＶ委熆共《?、激素、丙球抗病毒、丙球、激素抗病毒、激素、丙球激素、丙球抗病毒、丙球、激素抗病毒、丙球、激素抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素轉(zhuǎn)歸明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)預(yù)后不佳明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)

3　討論

抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎是一種自身免疫性腦炎，NMDA受體大多分布于大腦中負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)、人格、自主神經(jīng)功能、記憶的腦區(qū)，隨著抗NMDA受體抗體滴度升高，導(dǎo)致這些功能喪失。抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎患者的抗體為鞘內(nèi)合成，腦脊液中NMDA受體抗體檢測(cè)是診斷的重要依據(jù)[3]。

典型病例[4-5]的臨床癥狀一般分為5期：①非特異性前驅(qū)期，有發(fā)熱頭痛或病毒感染樣疾病；②精神異常、癲癇發(fā)作期，一般2周左右開始出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為精神行為異常，肢體抽搐等；③無(wú)應(yīng)答期，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，緘默、意識(shí)障礙等；④運(yùn)動(dòng)障礙期，可有面部和肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，如扮鬼臉或咂嘴等，常被誤認(rèn)為癲癇發(fā)作，這些異常動(dòng)作，可能是早期診斷的重要線索；⑤恢復(fù)期，自主神經(jīng)功能紊亂，如心律失常、血壓變化、低通氣狀態(tài)等，部分患者在此期可出現(xiàn)病情反復(fù)、加重。

抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎輔助檢查多缺乏特異性。MRI表現(xiàn)多種多樣，可以正常，亦可以在顳葉、頂葉、額葉、邊緣系統(tǒng)等處出現(xiàn)異常改變[6]?；颊吣XMRI特征與患者臨床癥狀無(wú)明顯相關(guān)性。既往有報(bào)告[7]稱，抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎腦電圖可無(wú)明顯異?；蛴新ɑ蛘哂邪d癇波出現(xiàn)，也可出現(xiàn)特征性的“δ刷”改變，多提示預(yù)后不良。但此11例患者均未發(fā)現(xiàn)，可能與本研究腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間不足有關(guān)。

11例患者腦脊液抗NMDA受體抗體全部陽(yáng)性，但是腦脊液中抗NMDA受體抗體陽(yáng)性并不等同于抗NMDA受體腦炎，第11例患者抗NMDA受體抗體陽(yáng)性，但是此患者呈急性發(fā)病，病情兇猛，以頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作等為主，未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、精神異常等，臨床癥狀不符合抗NMDA受體腦炎典型的表現(xiàn)，且入院時(shí)查腦脊液壓力330 mmH2O，細(xì)胞數(shù)也明顯升高，腦MRI出現(xiàn)病灶累及雙側(cè)大腦半球，經(jīng)抗病毒治療后病情逐漸緩解，復(fù)查腦磁共振顯示病灶消失，故診斷支持病毒性腦炎。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，單純皰疹病毒性腦炎患者的腦脊液中抗NMDA受體抗體也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)于本例患者的長(zhǎng)期預(yù)后需要定期隨訪[9]。

抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎的治療包括病因治療和對(duì)癥治療。病因治療首選免疫治療，包括大劑量激素沖擊、丙球或者血漿置換，合并畸胎瘤的患者切除腫瘤；二線治療包括免疫抑制劑[10]。有研究[11]提示，腫瘤切除有助于患者病情的恢復(fù)。對(duì)治療效果不明顯的患者，可以嘗試反復(fù)使用丙球沖擊治療。出現(xiàn)精神行為異常、癲癇發(fā)作等癥狀可能需要使用鎮(zhèn)靜藥物、抗精神病藥物、抗癲癇藥物等。對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，可使用機(jī)械輔助通氣以利于患者度過危險(xiǎn)期。

總之，抗NMDA受體抗體陽(yáng)性腦炎并不罕見，對(duì)臨床疑似患者盡早進(jìn)行腦脊液抗NMDA受體抗體檢測(cè)非常重要，同時(shí)應(yīng)完善腫瘤篩查，尤其是卵巢腫瘤。另外，對(duì)腦脊液抗NMDA受體抗體陽(yáng)性的診斷要綜合患者的臨床癥狀以及輔助檢查，防止誤診、漏診。

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