B超定位下椎旁阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

占偉光

(江西中寰醫(yī)院麻醉科，南昌 330038)

胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小于、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)點，在臨床廣泛開展，但此術(shù)后疼痛仍劇烈，嚴重影響患者呼吸功能，甚至可引起肺部感染和肺不張等并發(fā)癥，傳統(tǒng)術(shù)后往往給予硬膜外阻滯（EB）鎮(zhèn)痛。近年胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)和肋間神經(jīng)阻滯(INB)因其操作簡便，鎮(zhèn)痛效果好已逐漸取代了硬膜外阻滯用于胸科患者的鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)技術(shù)廣泛應(yīng)用，使兩者操作更直觀，安全，易于掌握[1]。本研究通過比較在超聲引導(dǎo)下TPVB及INB用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的各項指標，以探討兩者的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2017年12月我院收治的擬在全麻下行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者56例，ASA分級I-Ⅱ級，術(shù)前無心肺肝腎功能異常。按簡單隨機原則分為椎旁神經(jīng)阻滯組(TPVB組)和肋間神經(jīng)阻滯組(INB組)，每組26例。排除標準：有凝血功能障礙，有精神疾病史，有嚴重心、肺，肝、腎功能不全者，穿刺部位感染，對局麻藥或阿片類藥物過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1．2方法所有患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)及心電圖(ECG)。兩組均取健側(cè)臥位，弓背屈曲，使用便攜式超聲診斷儀，在7.5MHz線陣探頭引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯操作。胸部適當墊高，標注對應(yīng)的棘突，常規(guī)消毒鋪單。TPVB組于手術(shù)切口所對應(yīng)的椎旁間隙在超聲引導(dǎo)下行單次TPVB，超聲于脊柱中線處探及手術(shù)相應(yīng)肋間對應(yīng)的棘突后，向術(shù)側(cè)移動探頭逐步顯現(xiàn)下一節(jié)段椎板、橫突及胸膜；向頭側(cè)移動探頭，待下一節(jié)段橫突消失后，于棘突旁2cm給予1%利多卡因3ml，以22G長穿刺針通過平面外技術(shù)進針，穿過肋橫突上韌帶后緩慢注入0.33%羅哌卡因20ml。INB組在腋后線第4-8肋間隙位置，將探頭與肋骨垂直放置，超聲圖上顯示肋骨呈城朵樣，從探頭外側(cè)進針至肋骨下緣和胸膜成角處，回抽無血后注射 0.375%羅哌卡因 4ml，5束肋間神經(jīng)共20ml。

操作完成15min后，測試有良好阻滯效果，進入全麻誘導(dǎo)：依次靜注芬太尼4μg/kg，丙泊酚2-2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.3mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔氣管導(dǎo)管。予麻醉機控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量(TV)6-8ml/kg，呼吸頻率(RR)12-14bpm，吸呼比(I/E)1：2，F(xiàn)iO260%，O2流量 1L/min，吸頻率(RR)12-14 bpm，吸呼比 (I/E)1：2，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)40-50mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚0.8-1.0MAC，間斷注射芬太尼0.05mg及順式阿曲庫銨3mg，保持生命體征正常及BIS值40-50。手術(shù)結(jié)束前15min停止吸入七氟醚，并停用芬太尼。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)畢靜注昂丹司瓊8mg，并接PCIA，鎮(zhèn)痛泵藥物為布托啡諾1.5mg/kg+昂丹司瓊8mg/100ml，背景劑量2ml，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)1ml，鎖定時間 15min。

1.4觀察項目測量比較術(shù)后各個時段（術(shù)后2、6、12、24和48h）的靜息及活動的VAS評分(0-10分，0分為無痛，10分為極痛)；比較兩組神經(jīng)阻滯操作時間、術(shù)后48h內(nèi)PCIA次數(shù)及布托啡諾用量，并隨訪患者的滿意度 (0-100分，0分為非常不滿意，100分為非常滿意)；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別構(gòu)成、平均年齡、身高、體質(zhì)量等指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2兩組各時點注藥VAS評分比較兩組患者麻醉期間各時間點MAP、HR平穩(wěn)。靜息VAS評分術(shù)后2、6h時點TPVB組明顯低于INB組；活動VAS評分術(shù)后 2、6、12h時點 TPVB組明顯低于 INB組，均有明顯差異(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組各時點注藥VAS評分比較（x±s）

2.3兩組其他指標比較 TPVB組神經(jīng)阻滯操作時間、布托啡諾用量、術(shù)后48hPCA次數(shù)明顯要少于INB組(P＜0.05)，術(shù)后滿意度明顯高于INB組(P＜0.05)。 見表 3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較TPVB組、INB組并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.08%、26.92%。見表4。

表3　兩組神經(jīng)阻滯操作時間、術(shù)后布托啡諾用量、術(shù)后PCA次數(shù)及滿意度比較（x±s）

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3　討論

胸腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快，但該類手術(shù)術(shù)中術(shù)后的疼痛刺激仍較強烈[2]。Vogt等[3]認為胸腔鏡術(shù)后患者仍有中到重度疼痛，原因是由于胸腔鏡器械操作對肋骨的壓迫能產(chǎn)生肋間神經(jīng)炎。由于胸腔閉式引流管刺激胸膜，術(shù)后胸腔閉式引流也是引起疼痛和不適的主要原因。疼痛可以使患者潮氣量減少，抑制自發(fā)深吸氣；同時疼痛還可抑制咳嗽反射，導(dǎo)致氣管、支氣管內(nèi)的分泌物不能排出體外，引起術(shù)后肺不張和肺部感染發(fā)生。因此術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛是促進康復(fù)的重要步驟。

良好的疼痛控制技術(shù)能提高此類手術(shù)的麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。過去，全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯(thoracicepiduralblockade，TEB)被認為是胸科手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛的 “金標準”[4]。TEB鎮(zhèn)痛后，患者確能早期下床活動，但由于阻滯范圍廣，直接抑制心交感神經(jīng)，引起低血壓和心動過緩等發(fā)生，引起不測，所以對呼吸衰竭患者TEB慎用。TPVB鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，顯著減少圍術(shù)期阿片類藥物用量。近期研究發(fā)現(xiàn)[5]，TPVB與TEB鎮(zhèn)痛效果類似，但全麻復(fù)合TPVB鎮(zhèn)痛肌松完善，可有效降低手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，減少全麻藥物用量，迅速蘇醒。周慧珍等[6]研究證實，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有效果良好、操作簡單及安全等優(yōu)點，適用于胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。劉清仁等[7]通過比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)及肋間神經(jīng)阻滯(INB)對胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鏡手術(shù)前行TPVB對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于行INB組，且提高了患者舒適度。來偉等[8]認為胸腔鏡手術(shù)前行TPVB阻滯能為這類單側(cè)胸部手術(shù)提供較理想的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉期間各時間點MAP、HR平穩(wěn)。TPVB組的術(shù)后2、6h時點靜息VAS評分明顯低于INB組，術(shù)后2、6、12h時點的活動VAS評分明顯低于INB組 (P＜0.05)；TPVB組神經(jīng)阻滯操作時間、布托啡諾用量、術(shù)后48hPCA次數(shù)明顯要少于INB組 (P＜0.05)；TPVB組的術(shù)后滿意度明顯高于INB組(P＜0.05)。與TEB比較，TPVB僅對3-5個脊神經(jīng)節(jié)段進行阻滯，且為單側(cè)阻滯，阻滯范圍明顯減??；無胸交感神經(jīng)阻滯，因此無心肌抑制，血管擴張不明顯，血流動力學(xué)更穩(wěn)定；同時不影響呼吸肌運動，對呼吸影響小，術(shù)后并發(fā)癥更少。綜上所述，我們認為，在超聲引導(dǎo)下行全麻復(fù)合TPVB操作安全性高，避免了刺破胸膜等風(fēng)險，增強鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，值得推廣。

[1]陳明兵，張毅，廖明峰，等.雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)的臨床效果 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（4）：350-352.

[2]SteinthorsdottirKJ，WildgaardL，HansenHJ，etal.Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery：a systematic review[J]．Eur J Cardiothorae Surg，2014，45(6)：959-966．

[3]Vogt A，Stieger DS，Theurillat C，et al.Single-injection thoracic paracvertebralblockforpostoperativepaintreatmentafter thoracoscopic surgery[J].Br J Anaesth，2005，95(6)：816-821.

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[6]周慧珍，王秋生，沈華春，等.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察 [J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：713-714.

[7]劉清仁，張云慧，王淼，等.超聲引導(dǎo)下兩種不同神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（8）：1247-1249.

[8]來偉，丁國友，孟海兵，等.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].江西醫(yī)藥，2017，52（10）：1054-1056.