“五步快速止血法”在剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血防治的臨床研究

唐晨，雷曉真，鄭九生*

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330008)

進(jìn)入21世紀(jì)來，產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的占比已經(jīng)從接近50%，下降到了28%左右，但仍然是首要原因[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥相對較多，其中以術(shù)中出血最為常見，最為復(fù)雜，如不能及時(shí)有效地控制出血，將會(huì)影響孕產(chǎn)婦的生命安全，本文對近4年我院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦2321例進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的預(yù)防措施及臨床治療。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月～2017年6月江西省婦幼保健院實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩32680例，術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血2321例，發(fā)生率為7.1%。

1.2臨床治療方法我院產(chǎn)科自2015年7月開始實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中“五步快速止血法”[2]：第1步，胎兒娩出后，常規(guī)縮宮素20U子宮肌層注射，若發(fā)生宮縮乏力性出血，立即把子宮托出腹腔，用止血帶捆綁子宮下段，卡前列素氨丁三醇250μg子宮肌層注射，同時(shí)按摩子宮；第2步：盆腔血管結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)；第3步：子宮壓迫縫合：子宮Hayman壓迫縫合術(shù)；第4步：宮腔碘伏紗條填塞；第5步：子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)?！拔宀娇焖僦寡ā敝灰耙徊街寡胧┯行?，就不必實(shí)施下一步的措施。

1.3研究方法根據(jù)實(shí)施五步快速止血法時(shí)間將近4年剖宮產(chǎn)分娩分為兩組，2013年6月-2015月6月為對照組，2015年7月-2017年6月為研究組，并比較實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中“五步快速止血法”前后2年產(chǎn)后出血率及子宮切除率。

2　結(jié)果

近4年我院剖宮產(chǎn)分娩32680例，術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血2321例，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中五步快速止血法前后2年產(chǎn)后出血率及子宮切除率如表1，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施五步快速止血法前后產(chǎn)后出血發(fā)生率發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而我院屬于全省產(chǎn)科危重癥救治中心，基層醫(yī)院因兇險(xiǎn)性前置胎盤及具有多種產(chǎn)后出血高危因素轉(zhuǎn)至我院的患者越來越多，子宮切除率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中五步快速止血法前后2年數(shù)據(jù)比較[n(%)]

3　討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014》中闡述：絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理時(shí)機(jī)[3]；發(fā)生產(chǎn)后出血最根本的處理是先控制出血，用止血帶捆綁子宮下段，阻斷子宮兩旁血流，同時(shí)按摩子宮，使用有效縮宮劑促進(jìn)子宮收縮，為其他止血措施爭取時(shí)間，盡量減少創(chuàng)面出血[4]，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎是針對宮體部出血最常用且最有效的手術(shù)止血措施，有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠子宮體90%的血供來自子宮動(dòng)脈上行支，故結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支能有效減少宮體出血，促進(jìn)血液凝固形成血栓而止血，而子宮動(dòng)脈結(jié)扎后血管可以在30-40min左右建立側(cè)支循環(huán)，因此不會(huì)引起子宮缺血壞死，待結(jié)扎血管的可吸收縫線吸收后，血管可再通，不影響月經(jīng)恢復(fù)及再次妊娠[5]。

如經(jīng)上述處理后宮腔仍有出血，且宮腔大而空虛，收縮差則行子宮Hayman縫合術(shù)，是一種改良的B-lynch縫合法，主要適用于宮體部收縮乏力：取從子宮切口右端距切口上緣2cm、距子宮右側(cè)緣3cm處，由前壁進(jìn)針，后壁出針，貫穿子宮前后壁漿肌層，在宮底處打結(jié)，保持適度的松緊，左側(cè)同法操作，這兩條子宮縫線縱向壓迫子宮體，縮小宮腔，同時(shí)壓迫子宮肌層交織的血管，使其關(guān)閉血竇，從而達(dá)到快速止血的目的，操作簡易，止血效果顯著，且并發(fā)癥少[6]。如出血控制則將子宮放回腹腔盡快縫合子宮切口恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，如存在多種產(chǎn)后出血高危因素疊加發(fā)生頑固性產(chǎn)后出血下一步可再進(jìn)行宮腔紗布填塞。

宮腔紗布填塞是傳統(tǒng)的產(chǎn)科止血方式，適用于各種難治性產(chǎn)后出血[7]，但極度子宮收縮乏力時(shí)單純填塞會(huì)使宮腔越填越大，加重出血，易掩蓋隱匿性出血，故如子宮收縮極差呈“囊袋狀”可先行子宮Hayman縫合縮小宮體再行宮腔填塞，且填塞紗條前應(yīng)仔細(xì)檢查宮腔以防胎盤胎膜殘留，并做到填塞紗條緊密均勻不留縫隙，術(shù)后注意監(jiān)測生命體征并觀察陰道出血的顏色和量、性狀，宮底高度是否上升，必要時(shí)B超查看宮腔積血，使用抗菌素預(yù)防感染。病情穩(wěn)定24-48h從陰道取出紗布條，取出同時(shí)點(diǎn)滴縮宮素。多根打結(jié)的要計(jì)算取出的根數(shù)，為增加效果可于陰道穹窿填塞紗布及腹部加壓繃帶壓迫，放置24h，取出前靜脈滴注縮宮素，根據(jù)情況一次性或分次抽取液體。

針對子宮下段收縮不良出血特別是前置胎盤創(chuàng)面出血單純縫合止血效果往往欠佳，可使用子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)：松開止血帶，下推膀胱反折腹膜，用1號(hào)可吸收線在子宮下段外側(cè)從闊韌帶下方無血管區(qū)由前向后進(jìn)針，從對側(cè)相應(yīng)部位由后向前出針，環(huán)形捆扎子宮下段，于子宮下段盡可能低位置打結(jié)，使子宮下段前后壁貼緊、肌纖維被動(dòng)收縮，肌纖維間的血竇閉合而迅速止血，療效顯著且安全可靠[8，9]。

“五步快速止血法”對于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的止血成功率為98.6%[2]，是一種操作簡單、快速、有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的止血方法，易于向基層醫(yī)院推廣，結(jié)合產(chǎn)后出血防治三“十”措施[10]，進(jìn)一步提高我省產(chǎn)后出血防治水平。二胎的開放帶來越來越多的高齡高危孕產(chǎn)婦，給產(chǎn)科醫(yī)生的來的壓力，也是挑戰(zhàn)，我們更應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的安全形勢，積極有效的預(yù)防及控制出血，以保障母嬰安全。

[1]Deneux-Tharaux C，Sentilhes L，Maillard F，et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage：multicentre randomised controlled trial(TRACOR)[J].BMJ，2013，28（3）：346.

[2]鄭九生，劉凌芝，沈婷，等.“五步快速止血法”治療剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力產(chǎn)后出血的臨床分析[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志2017，6（1）：47-51.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：641-646.

[4]洪倩，彭凱欣.卡前列素氨丁三醇預(yù)防與控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2017，52（5）：440-441.

[5]常青.盆腔動(dòng)脈結(jié)扎在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，21(2)：109-111.

[6]林菊芳.簡易子宮壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的臨床效果分析[J]．中國婦幼保健，2015，30(36)：6628-6630．

[7]梁曉蘭.宮腔紗布填塞術(shù)輔助治療難治性產(chǎn)后出血的可行性研究[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：374-375．

[8]魯建華.子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)治療前置胎盤致剖宮產(chǎn)后出血的效果及安全性探究[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(33)：113-114.

[9]彭珠蕓，俞麗麗，韓健，等．子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)治療前置胎盤致剖宮產(chǎn)后出血[J]．局部手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(1)：9-11.

[10]雷曉真，辛思明，周小飛，等.三“十”措施在產(chǎn)后出血防治的臨床應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥，2017，52（8）：729-732.