定期康復干預對社區(qū)腦卒中患者的療效

季 力，崔 曉，樊文朝，黃德權，戴紅軍

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200051

腦卒中作為嚴重危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率的特點。中國腦卒中年發(fā)病率達246.8/10萬，目前現(xiàn)存腦卒中患者約1 100萬，每年新增腦卒中患者約240萬[1-2]。由于目前中國的康復資源有限，因此在康復醫(yī)療領域還存在較大缺口[3]，當腦卒中患者回歸家庭和社會后，其遺留的功能殘疾會嚴重影響生活質量，也給其家庭和社會帶來沉重負擔[4]。社區(qū)康復作為腦卒中患者出院后繼續(xù)康復的主要策略，是對機構康復的一種延續(xù)，在很大程度上決定著腦卒中患者今后的生活質量[5]。

本研究是一項前瞻性隨機對照研究，對社區(qū)腦卒中患者進行定期康復干預或非定期康復干預，觀察這2種干預策略對患者運動功能、日常生活活動能力和生活質量的影響，旨在探討定期康復干預對社區(qū)腦卒中患者的療效。

1 資料與方法

1.1 腦卒中診斷標準

腦卒中診斷標準按照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議標準[6]。所有患者均經頭顱計算機體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診為腦梗死或腦出血。

1.2 病例選擇標準

病例納入標準：（1）明確診斷為腦卒中；（2）居住于上海市長寧區(qū)仙霞社區(qū)、程家橋社區(qū)和新華社區(qū)；（3）腦卒中后回歸家庭和社會1年內；（4）年齡為30～70歲；（5）生命體征平穩(wěn)；（6）改良Barthel指數評分為30～70分；（7）患者簽署知情同意書。

病例排除標準：（1）患有肝腎功能不全、心肌梗死、心力衰竭、消化管出血、嚴重感染、精神障礙、帕金森病、癲癇和骨關節(jié)病變等；（2）患有較嚴重的認知功能障礙，包括嚴重失語癥以及注意力、記憶力或溝通能力障礙；（3）患有較嚴重的藥物不能控制的基礎病癥，包括高血壓、糖尿病、心臟病和疼痛等。

1.3 隨機分組

按隨機數字表法將社區(qū)腦卒中患者分為定期康復干預組和非定期康復干預組。

1.4 干預策略

1.4.1 定期康復干預組的干預策略

對患者進行定期門診康復干預。根據患者實際情況，由康復治療師在門診指導患者選擇與其相適應的運動項目，1 h/次，1次/周。患者自門診回歸家庭和社區(qū)后，按康復治療師在門診指導的訓練內容進行家庭自我康復訓練。定期康復干預的療程為12周。在完成12周定期康復干預后，要求患者繼續(xù)進行家庭自我康復訓練12周，然后進行隨訪。

運動項目包括室內項目、室外項目和日常生活活動能力訓練。室內項目包括手臂上舉訓練、肘關節(jié)屈伸訓練、前臂旋轉訓練、軀干旋轉訓練、坐位站起訓練和站立抬腿訓練等。室外項目根據與治療室內相類似的康復設備，指導患者利用社區(qū)簡易健身器材進行訓練，包括滑輪訓練、健騎士訓練、單杠訓練和健身步道訓練等。日常生活活動能力訓練通過分解動作等方式指導患者進行起居、洗漱、飲食、如廁、更衣和入浴動作等訓練。

1.4.2 非定期康復干預組的干預策略

對患者進行一次門診康復干預，由康復治療師根據患者的具體情況，指導患者選擇與其相適應的運動項目；隨后回歸家庭和社區(qū)進行家庭自我隨意康復訓練。訓練內容可以是延續(xù)患者的自我隨意康復訓練，也可以是根據康復治療師的指導進行的訓練。非定期康復干預的療程為12周。在完成12周非定期康復干預后，要求患者繼續(xù)進行家庭自我隨意康復訓練12周，然后進行隨訪。

1.5 療效評價

分別于干預前（0周）以及康復干預12周（12周）和后續(xù)自我康復訓練12周（24周）時，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法評定患者的運動功能，采用改良Barthel指數評價患者的日常生活活動能力，采用生活滿意度指數A問卷評價患者的生活質量。

簡化Fugl-Meyer運動功能評分法對反射活動、共同運動、分離運動和協(xié)調速度等進行評分；其中33個條目是對上肢運動功能進行評分，17個條目是對下肢運動功能進行評分，每一個條目的評分范圍為0～2分，總分為100分；評分越高，代表患者的運動功能越好。

改良Barthel指數對包括進食、轉移、修飾、如廁、入浴、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制在內的10個條目進行評級，每一個條目分為1～5級；其中，修飾和入浴這2個條目的1、2、3、4和5級分別賦予0、1、3、4和5分，進食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制這6個條目的1、2、3、4和5級分別賦予0、2、5、8和10分，轉移和行走這2個條目的1、2、3、4和5級分別賦予0、3、8、12和15分，總分為100分；評分越高，代表患者的日常生活活動能力越強。

生活滿意度指數A問卷包含20個問題，對每一個問題的回答分為同意與不同意；其中12個問題為正序記分，即同意計1分、不同意計0分，另8個問題為反序記分，即同意計0分、不同意計1分，總分為20分；評分越高，代表患者的生活質量越高。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對計數資料進行χ2檢驗；對呈正態(tài)分布的計量資料，進行2獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 定期康復干預組與非定期康復干預組基線資料的比較

2017年1月—2018年6月共招募60例居住于上海市長寧區(qū)仙霞社區(qū)、程家橋社區(qū)和新華社區(qū)的符合病例選擇標準的社區(qū)腦卒中患者。按隨機數字表法，分為定期康復干預組（30例）和非定期康復干預組（30例）。2組患者的基線性別、年齡、卒中類型、腦卒中病程、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、改良Barthel指數和生活滿意度指數A問卷評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 定期康復干預組與非定期康復干預組干預前后運動功能、日常生活活動能力和生活質量的比較

定期康復干預組與非定期康復干預組患者康復干預12周（12周）和后續(xù)自我康復訓練12周（24周）的改良Barthel指數、簡化Fugl-Meyer運動功能評分和生活滿意度指數A問卷評分均顯著優(yōu)于干預前（0周）（P＜0.05，表2），其中定期康復干預組后續(xù)自我康復訓練12周（24周）的改良Barthel指數、簡化Fugl-Meyer運動功能評分和生活滿意度指數A問卷評分亦顯著優(yōu)于康復干預12周（12周）時（P＜0.05，表2）。

表1 2組患者基線資料的比較（n）

定期康復干預組患者康復干預12周（12周）和后續(xù)自我康復訓練12周（24周）的改良Barthel指數、簡化Fugl-Meyer運動功能評分和生活滿意度指數A問卷評分均顯著優(yōu)于同期的非定期康復干預組患者（P＜0.05，表2）。

表2 2組患者干預前后運動功能、日常生活活動能力和生活質量的比較（）

表2 2組患者干預前后運動功能、日常生活活動能力和生活質量的比較（）

注：*P＜0.05，與本組干預前（0周）比較；△P＜0.05，與本組康復干預12周（12周）比較。

觀察指標 定期康復干預組（30例） 非定期康復干預組（30例） t P改良Barthel指數干預前（0周） 53.28±9.22 53.58±8.92 －0.142 0.887康復干預12周（12周） 75.98±8.71* 61.38±9.11* 6.343 ＜0.001后續(xù)自我康復訓練12周（24周） 86.36±8.52*△ 63.13±13.37* 8.028 ＜0.001 Fugl-Meyer運動功能評分干預前（0周） 56.13±8.96 55.98±8.13 0.075 0.940康復干預12周（12周） 72.74±9.32* 61.89±8.56* 4.674 ＜0.001后續(xù)自我康復訓練12周（24周） 81.59±8.54*△ 62.78±12.34* 6.875 ＜0.001生活滿意度指數A問卷評分干預前（0周） 2.58±1.01 2.49±1.11 0.244 0.808康復干預12周（12周） 12.93±1.75* 6.78±2.35* 11.521 ＜0.001后續(xù)自我康復訓練12周（24周） 16.39±2.12*△ 8.54±4.51* 8.643 ＜0.001

3 討 論

腦卒中患者的功能恢復需要一個長期的過程，持續(xù)的康復干預是功能得以維持和改善的重要手段[7]。由于部分腦卒中患者接受住院治療的目的是緩解腦卒中危急癥狀，因此往往缺乏早期規(guī)范的康復治療和指導，在未能獲得較好的康復治療情況下即回歸家庭和社區(qū)[8]。

由于缺乏系統(tǒng)的康復訓練及對康復的正確認識，許多腦卒中患者在回歸家庭和社區(qū)后，未能進行康復訓練，因此可能引發(fā)日常生活活動能力和心理狀態(tài)等方面的二次健康問題[9]，由此導致腦卒中患者的運動功能不僅未能得到進一步的改善，甚至在住院期間已恢復的功能也可能再次喪失，導致廢用綜合征及誤用綜合征的發(fā)生，嚴重影響患者的康復療效及生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔[10]。

國外已有多項研究表明，針對社區(qū)及家庭腦卒中患者，定期個性化的指導結合相適應的康復運動訓練，能夠顯著改善患者的日常生活活動能力，同時亦能改善患者的認知能力[11-14]。然而，目前中國的家庭康復訓練還處于隨意階段，缺乏專業(yè)規(guī)范的康復訓練指導，因此可能延誤最佳康復治療時機，從而影響患者運動功能和日常生活活動能力的恢復，降低患者的生活質量[15]。

本研究采用定期康復干預方式，由康復治療師針對社區(qū)腦卒中患者的實際情況，每周指導患者選擇有針對性的運動項目，并充分利用社區(qū)及家庭資源進行康復訓練，如此既能確?；颊叩玫秸?guī)的延續(xù)性康復治療，又能根據患者的恢復進程及時加強或調整運動項目；與非定期康復干預的在家隨意康復訓練相比，定期康復干預的療效更為顯著。

鑒于目前中國的康復資源有限，因此將大量腦卒中患者送至醫(yī)院進行正規(guī)的長療程強化康復治療是不切實際的[16]。鄭舟軍等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，如果腦卒中患者在熟悉的家庭及社區(qū)中進行康復訓練，不僅能夠節(jié)省住院康復治療費用，還能使患者及其家屬免于長期奔波于醫(yī)院與家庭之間，有助于提高康復訓練依從性。本研究中，患者根據康復治療師的指導，回家后進行自我康復訓練，能夠很好地將康復訓練貫穿于日常生活活動中，提高康復訓練的積極性。

本研究中，患者經康復治療師定期指導后進行的自我康復訓練其實是一種自我管理的干預方式，且定期康復干預組患者因已養(yǎng)成康復訓練的習慣，能夠持續(xù)進行康復訓練，因此在康復干預結束后能夠更好地進行自我管理，取得更顯著的療效，這與國內外多項研究[15,18-20]的結果一致。自我管理是患者通過對有助于保持和增進自身健康行為的踐行，達到監(jiān)控和管理自身疾病的目的，以降低疾病對自身軀體功能、社會功能、情感和人際關系的影響，并不斷治療自身疾病，從而達到最佳的健康狀態(tài)[21]。良好的自我管理行為是社區(qū)腦卒中患者最大限度地恢復機體功能、減少復發(fā)和長期存活的關鍵。

有研究表明，對腦卒中恢復期患者開展正規(guī)的社區(qū)康復訓練，持續(xù)有效地實施規(guī)范化的康復治療方案，不僅可以有效地提高腦卒中患者的運動功能和日常生活活動能力，還可以減輕患者的抑郁癥狀，提高患者參與康復訓練的積極性[22-23]。本研究中，定期康復干預組患者通過與康復治療師之間進行積極溝通，在再次回歸家庭和社區(qū)進行自我康復訓練后，能夠更好地提高自我效能感以及日常康復訓練時效；在給予定期康復干預12周后，定期康復干預組患者的運動功能、日常生活活動能力和生活質量均顯著優(yōu)于非定期康復干預組患者，且定期康復干預組患者通過后續(xù)自我康復訓練12周，進一步延續(xù)了康復療效，極大地改善了生活質量。

4 小 結

綜上所述，對于已回歸家庭和社區(qū)的腦卒中患者，采用定期康復干預策略能夠顯著改善腦卒中患者的運動功能、日常生活活動能力和生活質量，并存在較好的療效延續(xù)效應。門診定期康復干預作為機構康復的延續(xù)，值得在社區(qū)腦卒中患者的康復治療中進行推廣和應用。