肺康復(fù)在缺血性腦卒中早期康復(fù)中的價(jià)值

陳曉菊，舒 彬

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院康復(fù)中心，重慶 401331

盡管腦卒中的一級(jí)預(yù)防和急性期治療已取得顯著進(jìn)步，但腦卒中依然是威脅生命的重大疾病。由于人口老齡化，預(yù)計(jì)未來數(shù)年至2025年，腦卒中絕對(duì)人數(shù)會(huì)急劇增加[1]。腦卒中早期死亡率和致殘率與多種因素相關(guān)，包括年齡、卒中類型、損傷程度、意識(shí)水平、神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度、危險(xiǎn)因素（如高血壓和糖尿?。?、發(fā)病前基本情況、發(fā)熱和既往腦卒中史等[2]。TEIXEIRA-SALMELA等[3]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的呼吸肌及下腹部肌肉肌力減弱，最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure，PImax）和最大呼氣壓（maximum expiratory pressure，PEmax）均低于同齡健康人群。RACCA等[4]也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元病常會(huì)導(dǎo)致PImax和PEmax下降以及吸氣肌和呼氣肌之間功能失衡。因此，腦卒中患者的呼吸功能受到一定程度的影響。

肺康復(fù)是指在呼吸過程中增加呼吸肌的阻力，從而改善呼吸功能的一種康復(fù)治療方法。既往研究表明，肺康復(fù)可以顯著增加吸氣量（inspiratory capacity，IC）和步行距離[5]。MCCOOL等[6]提出，在腦卒中患者早期給予足夠強(qiáng)度的訓(xùn)練以提高肌肉強(qiáng)度時(shí)，呼吸肌的力量和耐力也會(huì)增加，最終可以改善呼吸功能。在臨床上，患者在醫(yī)師的簡(jiǎn)單指導(dǎo)下，即可掌握簡(jiǎn)便的肺康復(fù)治療方法。本研究旨在評(píng)估肺康復(fù)對(duì)缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量指數(shù)、抑郁情緒、PImax、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分和肌力引出率的影響，以期探討肺康復(fù)在缺血性腦卒中患者早期康復(fù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，明確診斷為缺血性腦卒中且為急性腦卒中，即急性起病、局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木以及語言障礙等）或全面神經(jīng)功能缺損、癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限（影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶）或持續(xù)24 h以上（影像學(xué)檢查未見責(zé)任病灶）、排除非血管性病因以及頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）/計(jì) 算機(jī) 體層 成 像（computed tomography，CT）排除腦出血[8]；（2）BrunnstromⅠ期；（3）可配合完成指令動(dòng)作，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)分大于認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；（4）無肺部感染（肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38 ℃，有咳嗽和咳痰等癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，肺部聽診可聞及啰音，胸部X線攝片顯示肺部有炎性改變，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性）[9]；（5）抑郁癥的診斷符合腦卒中后情感障礙中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（6）取得患者及其家屬的知情同意書。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）患有嚴(yán)重的精神障礙及語言障礙而無法正常溝通。

1.2 研究對(duì)象及隨機(jī)分組

招募2016年1月—2017年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院康復(fù)中心接受治療的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的20例缺血性腦卒中患者，年齡為50～65歲。按住院連續(xù)順序，編號(hào)為偶數(shù)者歸入肺康復(fù)組（10例），編號(hào)為奇數(shù)者歸入對(duì)照組（10例）。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療（物理治療、作業(yè)治療和針灸治療），肺康復(fù)組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)，均治療4周。

肺康復(fù)包括3種康復(fù)治療方式。（1）縮唇呼吸：緊閉口唇，用鼻吸氣，在達(dá)到吸氣極限時(shí)，將口唇縮攏成吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部；每次訓(xùn)練3～5 min，2次/d。（2）腹式呼吸：取仰臥位，上腹部放置質(zhì)量為1～2 kg的沙袋（可逐步增加至5～10 kg），做挺腹動(dòng)作，即經(jīng)鼻緩慢吸氣（深而慢）并盡力使用膈肌，使上腹部達(dá)最大隆起后，縮唇做緩慢呼氣動(dòng)作，使腹部下陷并收縮腹??；每次訓(xùn)練10 min，2次/d；（3）使用呼吸訓(xùn)練器（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為Powerbreathe K5）進(jìn)行訓(xùn)練：以30% PImax的阻力進(jìn)行吸氣，之后每次增加5%～10% PImax，直至達(dá)到60% PImax后維持60% PImax不變；30次訓(xùn)練計(jì)為1組訓(xùn)練，2組訓(xùn)練/d，訓(xùn)練6 d/周。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)前以及干預(yù)4周后，觀察患者的生活質(zhì)量、抑郁情緒、PImax、NIHSS評(píng)分和肌力引出率。

采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36中文版）作為健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具。健康狀況調(diào)查問卷包含與健康質(zhì)量相關(guān)的8個(gè)領(lǐng)域，即生理功能、生理職能、生理疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，可以計(jì)算得到生理健康和心理健康這2方面的總評(píng)分（范圍：0～100分），評(píng)分越低代表健康狀況越差。

采用漢密爾頓抑郁量表對(duì)抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估：＜8分為無抑郁癥，8～20分為可能患有抑郁癥，21分～35分為確定患有抑郁癥，＞35分為患有重度抑郁癥。

使用呼吸訓(xùn)練器測(cè)量PImax，其具體方法為將呼吸訓(xùn)練器與電腦相連接，囑患者用嘴含住呼吸訓(xùn)練器的咬嘴，結(jié)合腹式呼吸，緩慢吐氣并吐盡，再用力快速地吸氣到底，連續(xù)檢測(cè)3次PImax，并取其中的最佳數(shù)據(jù)。

采用NIHSS對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。

肌力引出率的定義是能夠引出肌力（≥1級(jí)）的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。采用手法肌力測(cè)定法（manual muscle testing，MMT）測(cè)量肌力引出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量方差分析，事后檢驗(yàn)采用Tukey檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線特征的比較

肺康復(fù)組與對(duì)照組患者的性別、年齡、缺血性腦卒中病程、腦梗死部位、基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，肺康復(fù)組與對(duì)照組的生理功能、生理職能、生理疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。干預(yù)后，肺康復(fù)組的生理功能、生理疼痛、活力、社會(huì)功能和精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2），但生理職能、總體健康和情感職能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

肺康復(fù)組干預(yù)后的生理功能、生理職能、生理疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05，表2）。對(duì)照組干預(yù)后的生理功能、生理疼痛、活力和精神健康評(píng)分均顯著高于干預(yù)后（P＜0.05，表2），但生理職能、總體健康、社會(huì)功能和情感職能評(píng)分與干預(yù)前相比無顯著增加（P≥0.05，表2）。

表1 2組患者基線特征的比較（n）

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（）

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（）

注：*P＜0.05，與肺康復(fù)組干預(yù)后比較；△P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較。

干預(yù)后肺康復(fù)組（10例） 對(duì)照組（10例） 肺康復(fù)組（10例） 對(duì)照組（10例）生理功能 15.50±0.68* 16.10±0.54△ 23.70±0.83 19.70±0.55*生理職能 3.40±0.42* 4.70±0.66 9.10±0.37 10.10±0.37生理疼痛 55.70±0.97* 54.10±0.98△ 67.20±0.61 61.80±0.55*總體健康 22.40±1.01* 25.10±0.90 30.80±0.53 29.30±0.53活力 37.50±0.68* 35.80±0.92△ 46.30±0.65 42.70±0.59*社會(huì)功能 32.10±0.52* 33.90±0.70 41.20±0.80 37.80±0.87*情感職能 13.80±0.61* 12.20±0.46 23.90±0.99 14.80±0.55精神健康 43.60±0.97* 56.50±0.98△ 56.50±0.98 52.20±1.04*干預(yù)前生活質(zhì)量指標(biāo)

2.3 2組患者干預(yù)前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的比較

干預(yù)前，肺康復(fù)組與對(duì)照組漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。干預(yù)后，肺康復(fù)組的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

肺康復(fù)組和對(duì)照組干預(yù)后的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05，表3）。

2.4 2組患者干預(yù)前后PImax的比較

干預(yù)前，肺康復(fù)組與對(duì)照組PImax的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。干預(yù)后，肺康復(fù)組PImax顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

肺康復(fù)組和對(duì)照組干預(yù)后的PImax均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05，表3）。

2.5 2組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分的比較

干預(yù)前后，肺康復(fù)組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05，表3）。

肺康復(fù)組和對(duì)照組干預(yù)后的NIHSS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05，表3）。

2.6 2組患者干預(yù)前后肌力引出率的比較

干預(yù)前后，肺康復(fù)組與對(duì)照組肌力引出率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

肺康復(fù)組和對(duì)照組干預(yù)后的肌力引出率均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05，表4）。

表3 2組患者干預(yù)前后抑郁情緒、Plmax 和NlHSS評(píng)分的比較（）

表3 2組患者干預(yù)前后抑郁情緒、Plmax 和NlHSS評(píng)分的比較（）

注：*P＜0.05，與肺康復(fù)組干預(yù)后比較；△P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較。

干預(yù)前干預(yù)后觀察指標(biāo)肺康復(fù)組（10例） 對(duì)照組（10例） 肺康復(fù)組（10例） 對(duì)照組（10例）漢密爾頓抑郁量表評(píng)分 26.10±0.74* 25.20±0.93△ 12.90±0.31 17.40±0.40*Plmax 326.40±12.26* 341.20±4.66△ 464.40±5.91 422.40±4.54*NlHSS評(píng)分 8.40±0.52* 7.70±0.37△ 4.70±0.26 5.40±0.22

表4 2組患者干預(yù)前后肌力引出率的比較(%)

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率和死亡率均高于心血管疾病，雖然現(xiàn)階段中國(guó)已經(jīng)在腦卒中的發(fā)病機(jī)制和臨床防治領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)展，但腦卒中的發(fā)病率和病死率仍不容樂觀[11]。截至2016年，腦卒中是中國(guó)排名第一的致死性病因。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率位居世界第一[12]。約80%的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[13]。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)將肺康復(fù)定義為一個(gè)在全面評(píng)估患者病情后進(jìn)行的個(gè)體化綜合干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、心理干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持等，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況[14]。因此，目前肺康復(fù)主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺病患者的康復(fù)治療中。BAILEY等[15]的研究證實(shí)，肺康復(fù)能夠提高慢性阻塞性肺病患者的生活質(zhì)量。目前在中國(guó)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是腦卒中患者肺康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足，因此也缺少必要的關(guān)注。大量的醫(yī)療費(fèi)用被用于急性腦卒中的二級(jí)預(yù)防。隨著肺康復(fù)研究不斷地發(fā)展，對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行肺康復(fù)已成為當(dāng)前急性腦卒中患者治療的共識(shí)。

盡管醫(yī)療技術(shù)不斷提高，但中國(guó)急性腦卒中患者經(jīng)積極干預(yù)后，其生活質(zhì)量的改善仍不甚理想，因此提高急性腦卒中患者生活質(zhì)量的治療策略尚待積極完善。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行為期4周的肺康復(fù)，并與對(duì)照組進(jìn)行療效的比較，結(jié)果顯示肺康復(fù)組患者的生活質(zhì)量較干預(yù)前顯著改善（P＜0.05），尤以生理功能、生理疼痛、活力、社會(huì)功能和精神健康評(píng)分的改善較對(duì)照組更為顯著。由此提示，常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合肺康復(fù)能夠更加全面地改善缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量。

抑郁癥是缺血性腦卒中患者最常發(fā)生的精神障礙，其發(fā)病率約為30%，成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共健康問題[16]，同時(shí)也是導(dǎo)致腦卒中患者自殺的重要原因[17]。近年來，腦卒中引發(fā)的抑郁癥日益受到學(xué)者的高度重視，并提出各種治療方法。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)組和對(duì)照組干預(yù)后的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），這一結(jié)果與既往許多研究的結(jié)果一致，即證實(shí)康復(fù)可以作為腦卒中后抑郁的輔助治療手段；并且，肺康復(fù)組缺血性腦卒中患者抑郁情緒的改善較對(duì)照組更為顯著，提示常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合肺康復(fù)對(duì)抑郁情緒的改善作用更強(qiáng)。

急性腦卒中會(huì)引起患者生物力學(xué)的改變，包括肌張力的變化以及體力活動(dòng)減少等，繼而導(dǎo)致呼吸功能下降[18]；呼吸功能下降可引起患者的耐力下降、呼吸困難、久坐行為增加、腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加以及因誤吸而導(dǎo)致肺炎[19]。研究顯示，肺炎是腦卒中患者死亡率增加和預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。JO等[21]的研究表明，呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者呼吸功能和呼吸活動(dòng)的改善有重要作用。本研究通過測(cè)量PImax，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)組缺血性腦卒中患者PImax的改善程度較對(duì)照組更為顯著，通過增強(qiáng)呼吸肌耐力，從而改善呼吸功能；這一結(jié)果與既往研究的結(jié)果一致，由此提示呼吸肌訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的呼吸功能。

4 小 結(jié)

肺康復(fù)可以改善缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量、抑郁情緒和呼吸功能，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的改善也顯示出積極的作用。由于本研究樣本量較小且觀察指標(biāo)較為局限，因此今后有待開展更大規(guī)模的研究以探討肺康復(fù)的最佳啟動(dòng)時(shí)間和持續(xù)獲益療程等。