熏蒸療法治療穩(wěn)定期肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病的臨床療效研究

張喆，葛玲玉，陳潤，蔡以生，金莉莎

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可預防、可治療的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其特征為持續(xù)性、進行性氣流受限，伴有害顆?；驓怏w引起的氣道及肺部慢性炎性反應的增加，其急性加重和合并癥可影響患者整體疾病的嚴重程度［1］。有報道顯示，2013年我國COPD患者約4 300萬，40歲以上人群的患病率達8.2%［2］。由于COPD患病人數(shù)多，死亡率高，給社會和家庭造成了嚴重的經(jīng)濟負擔，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD急性加重（acute exacerbations COPD，AECOPD）的患者短期內(nèi)癥狀加重，肺功能減退加快，死亡率升高［3-4］，因此COPD穩(wěn)定期的治療是COPD治療的重要環(huán)節(jié)。目前中醫(yī)藥干預穩(wěn)定期COPD患者常用的方法為口服湯劑、針灸、穴位埋線、熏蒸療法等，較多文獻報道口服湯劑、針灸及穴位埋線療效肯定［5-7］，而熏蒸療法的研究多集中在對急性發(fā)作期的COPD患者的療效評價［8］，對穩(wěn)定期COPD患者進行干預的研究較少。因此，本研究以穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者為研究對象，探討熏蒸療法治療穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者的臨床效果，為該類患者的臨床治療和熏蒸療法的臨床應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月—2015年7月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建檔的穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者150例。納入標準：（1）年齡40～70歲；（2）使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼吸容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（3）30%＜FEV1（實際值/預測值）＜80%；（4）自愿接受本研究并知情同意。排除標準：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）其他原因所致的慢性咳嗽、喘息患者；（3）合并嚴重心血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病及精神疾病患者；（4）正在參加其他臨床試驗者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=50）、口服中藥組（n=50）、熏蒸組（n=50）。干預及隨訪過程中脫落6例，其中對照組1例、口服中藥組5例患者均因無法堅持完成而退出研究。對照組中，男40例，女9例；年齡56～88歲，平均（71.82±8.49）歲；COPD 2級17例，3級32例；病程3～20年，平均（9.45±4.66）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）平均（23.03±4.10）kg/m2；存在合并癥者37例?？诜兴幗M中，男34例，女11例；年齡54～90歲，平均（73.20±8.17）歲；COPD 2級12例，3級33例；病程3～34年，平均（9.38±5.29）年；BMI（22.05±3.00）kg/m2；存在合并癥者32例。熏蒸組中，男36例，女14例；年齡39～90歲，平均（70.72±10.12）歲；COPD 2級22例，3級28例；病程1～35年，平均（8.60±6.59）年；BMI（22.25±3.37）kg/m2；存在合并癥者38例。3組患者性別（χ2=1.298，P=0.522）、年齡（F=0.901，P=0.408）、COPD分級（χ2=3.096，P=0.079）、 病 程（F=0.090，P=0.914）、BMI（F=1.016，P=0.365）、合并癥情況（χ2=0.353，P=0.838）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 COPD診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）中的相關標準：肺功能檢查顯示吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診［2］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照原上海市衛(wèi)生局制定的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》（2版）及《中醫(yī)內(nèi)科學》：（1）以胸中脹悶，咳嗽咯痰，氣短而喘為主要表現(xiàn)；（2）常繼發(fā)于肺咳、哮病之后，每遇外感及勞累而誘發(fā)；（3）病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥候。肺腎氣虛證包括如下癥狀：形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝，舌淡或暗紫，脈沉細數(shù)無力，或有結代［9-10］。

1.2.3 AECOPD的診斷標準 AECOPD定義：患者出現(xiàn)下列2項癥狀，且至少有1種主要癥狀，持續(xù)至少2 d，則認為AECOPD。主要癥狀：呼吸困難、痰量增加、膿性痰；次要癥狀：喘鳴、咽痛、咳嗽、感冒等。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 對照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療方法。根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］，均按要求規(guī)律使用舒利迭吸入劑，規(guī)格50/250 μg，每日2吸，4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程?？诜兴幗M患者在對照組的基礎上采用口服補肺湯加減治療，每日一劑，煎兩次，每次加水400 ml，取汁200 ml，早晚空腹溫服。4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程［11］。熏蒸組患者在對照組的基礎上采用熏蒸治療。使用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司中藥熏蒸床（型號：HB720B）。患者仰臥于熏蒸床上，暴露腰骶部，以補肺湯加減（組成：黨參12 g，黃芪30 g，熟地15 g，五味子15 g，紫菀15 g，桑白皮15 g）熏蒸，熱量掌握在42～46 ℃，以患者能接受為宜，如有不適或熱量不夠，可適當調(diào)整仰臥位置及熱量，隔日1次，30 min/次。結合前期臨床應用情況及安全性，熏蒸治療12次為一個療程，共2個療程，共計48 d。

1.3.2 觀察指標 （1）干預前和干預后6個月時，由功能科工作人員采用CHESTGRAPH HI-101型號的肺功能儀對患者進行肺功能檢測，包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1實際值/預計值。（2）急性加重次數(shù)：干預前和干預后6個月時，由醫(yī)務人員觀察并記錄干預前6個月和干預后6個月期間患者AECOPD次數(shù)，2次加重的間隔至少為1周，否則計為1次AECOPD。（3）自我評估測試（CAT）問卷評分：干預前和干預后6個月時，由患者填寫CAT問卷進行自身癥狀自評，內(nèi)容包括：咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、家中活動、外出活動、睡眠及精力，共8個條目，各條目得分均為0～5分，總分為0～40分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重［2］。（4）6 min步行距離（6MWD）：干預前和干預后6個月時，由醫(yī)務人員對患者進行6 min步行試驗（6MWT）［12］，患者在安靜及空氣流通的長度為30 m的走廊上來回行走，患者按照自己的步頻走6 min，記錄行走的總距離。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Scheffe檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組內(nèi)比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組干預前后肺功能比較 3組干預后6個月時FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1實際值/預計值與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預前和干預后6個月時，3組FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1實際值/預計值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 3組干預前后AECOPD次數(shù)比較 干預后6個月期間3組AECOPD次數(shù)與干預前6個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后6個月，3組AECOPD次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、口服中藥組、熏蒸組發(fā)作次數(shù)的第 25分位數(shù)分別為1、1、1次，第75分位數(shù)分別為2、1、1次?？诜兴幗M與對照組、熏蒸組與對照組AECOPD次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），口服中藥組與熏蒸組AECOPD次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 干預前6個月和干預后6個月3組AECOPD次數(shù)比較〔M（QR），次〕Table 2 Comparison of the number of AECOPD attacks between 3 groups at 6 months before intervention and 6 months after intervention

2.3 3組干預前后CAT問卷評分比較 干預后6個月時3組CAT問卷評分與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后6個月時，3組CAT問卷評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中，口服中藥組與對照組、熏蒸組與對照組CAT問卷評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），口服中藥組與熏蒸組CAT問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 3組干預前后6MWD比較 干預后6個月時口服中藥組和熏蒸組6MWD與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后6個月時對照組6MWD與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后6個月時，3組6MWD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中，口服中藥組與對照組、熏蒸組與對照組6MWD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），口服中藥組與熏蒸組6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

表1 3組干預前和干預后6個月時肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表1 3組干預前和干預后6個月時肺功能比較（±s）Table 1 Comparison of lung function between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：FEV1=第1秒用力呼吸容積，F(xiàn)VC=用力肺活量

組別 例數(shù) FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%） FEV1實際值/預計值（%）干預前 干預后6個月時 干預前 干預后6個月時 干預前 干預后6個月時 干預前 干預后6個月時對照組 49 1.11±0.48 1.07±0.47 2.03±0.71 2.01±0.70 54.11±9.87 53.17±9.92 47.32±16.65 47.37±16.82口服中藥組 45 1.06±0.52 0.99±0.51 2.00±0.71 1.97±0.71 51.89±11.29 50.49±10.90 47.02±14.49 45.56±14.24熏蒸組 50 1.12±0.52 1.10±0.51 2.18±0.90 2.10±0.99 52.18±10.12 51.51±10.18 47.84±13.07 48.27±12.96 F值 0.182 0.607 0.726 1.405 0.667 0.813 0.039 0.404 P值 0.834 0.547 0.486 0.249 0.514 0.446 0.962 0.669

3 討論

COPD可歸屬于中醫(yī)學“肺脹”范疇。本病多因久病肺虛、痰濁潴留、肺不斂降、氣還肺間、肺氣脹滿、復感外邪所致，多同時傷及肺、腎、脾三臟［10］。中醫(yī)治療對患者支氣管舒張及免疫等起到調(diào)節(jié)作用，值得深入研究［2］。目前以中醫(yī)康復干預COPD患者的主要形式有湯劑、針灸、穴位埋線、熏蒸療法等［5-7］。但穴位埋線、針灸等治療屬于有創(chuàng)性治療，且穴位埋線治療費用較高，患者不宜接受；湯藥因療程較長，需長期連續(xù)服用，部分患者依從性不高，且部分中藥味重，不為患者所接受。而熏蒸療法因其“簡便驗廉”的特征較易被患者接受［8］。

中藥熏蒸療法又稱為中藥汽霧透皮療法，該療法歷史悠久，最早見于《五十二病方》。熏蒸療法是一種利用藥物加水煮至沸騰產(chǎn)生的氣體熏蒸局部疾患處或穴位來治療疾病的方法，有疏通經(jīng)絡、溫經(jīng)散寒及活血化瘀止痛等特點［13］。有學者認為，熏蒸能夠發(fā)揮熱、藥的雙重作用，熱能加速血循環(huán)，藥物通過擴張的毛孔滲透肌膚；同時在熏蒸治療儀的壓力作用下，藥物變成氣化液體顆粒，以高速撞擊患部，既促進藥蒸汽中有效成分吸收，又使患者得到了蒸汽的按摩；此外，熏蒸療法是使中藥以汽態(tài)的方式進入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效，避免口服藥物對消化系統(tǒng)的刺激，減輕腎、肝的負擔，提高藥物利用度［14］。補肺湯加減是治療肺腎氣虛型COPD的方劑，方中以黨參、黃芪培土生金，提高免疫力［15-16］；熟地、五味子益腎斂氣；紫菀、桑白皮化痰止咳平喘。近期有學者對138篇文獻進行回顧并聚類分析，發(fā)現(xiàn)臨床治療虛證COPD患者

表3 3組干預前和干預后6個月時CAT問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表3 3組干預前和干預后6個月時CAT問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：與干預前6個月比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；CAT=自我評估測試

組別 例數(shù) 干預前 干預后6個月時對照組 49 29.00±3.35 19.20±2.88a口服中藥組 45 27.74±3.47 10.82±2.90ab熏蒸組 50 29.78±3.20 12.10±2.64ab F值 2.027 124.368 P值 0.135 ＜0.001

Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention常以黃芪、黨參、熟地等藥補虛，紫菀、桑白皮等化痰止咳，五味子等斂肺，從而達到標本兼治［17］。

表3 3組干預前和干預后6個月時CAT問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

表3 3組干預前和干預后6個月時CAT問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CAT score between the 3 groups before intervention and 6 months after intervention

注：與干預前6個月比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；CAT=自我評估測試

組別 例數(shù) 干預前 干預后6個月時對照組 49 29.00±3.35 19.20±2.88a口服中藥組 45 27.74±3.47 10.82±2.90ab熏蒸組 50 29.78±3.20 12.10±2.64ab F值 2.027 124.368 P值 0.135 ＜0.001

表4 3組干預前和干預后6個月時6MWD比較（±s，m）Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention

表4 3組干預前和干預后6個月時6MWD比較（±s，m）Table 4 Comparison of 6MWD results between the 3 groups before and 6 months after intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；6MWD=6 min步行距離

組別 例數(shù) 干預前 干預后6個月時對照組 49 436.00±45.06 431.63±50.20口服中藥組 45 432.00±47.39 491.11±43.02ab熏蒸組 50 444.50±46.65 486.50±41.71ab F值 0.947 25.909 P值 0.390 ＜0.001

本研究對照組僅給予常規(guī)西醫(yī)治療，口服中藥組和熏蒸組在對照組的基礎上分別給予口服補肺湯加減和以該方熏蒸。結果顯示，3組各組干預前后AECOPD次數(shù)、CAT評分比較，口服中藥組和熏蒸組干預前后6MWD比較，均有明顯差異。說明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上以口服或熏蒸治療穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者療效顯著，可減少AECOPD次數(shù)、降低CAT評分、增加6MWD。另外，3組間比較結果顯示，干預后口服中藥組與對照組、熏蒸組與對照組AECOPD次數(shù)、CAT評分、6MWD比較，均有明顯差異，說明與單純常規(guī)西醫(yī)治療相比，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合熏蒸療法或口服中藥療效更顯著?，F(xiàn)代藥理學研究認為，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）能促使肺細胞外基質(zhì)（ECM）降解和沉積，進而引起氣道重塑和肺泡結構破壞，因此MMP-9與其抑制劑金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）在COPD發(fā)病中起到重要作用［18］。近期針對中藥干預COPD的研究顯示，通過調(diào)補肺脾腎可抑制COPD肺組織基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2）、MMP-9及TIMP-1的表達，對延緩COPD疾病進展有一定作用［19］。

COPD患者病情進展與反復急性加重密切相關，除癥狀對患者造成的痛苦外，還加重了患者的心理負擔及經(jīng)濟負擔。因此減少COPD患者急性加重次數(shù)是尤為重要的。本研究結果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上以補肺湯加減進行熏蒸或口服，能有效減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)，對提高患者的生活質(zhì)量有積極意義。有研究認為，肺脾腎虧虛是COPD病情加重的內(nèi)在原因，因此調(diào)補肺脾腎是杜絕急性加重的內(nèi)在因素［20］。心肺同居上焦，若肺氣虛弱，行血無力或肺失宣肅，肺氣壅塞，易致心血瘀阻。因此在治療COPD的同時，對心功能及運動耐力進行評估也較為重要。2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中將6MWT作為評定心功能的一項指標［21］，另有研究表明6MWT可評價COPD患者的病情［22］。本研究結果顯示，常規(guī)西醫(yī)治療后，對照組患者6MWD無明顯改善，而在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合熏蒸療法或口服中藥，可顯著增加患者6MWD。說明補肺湯通過補肺益氣，使肺氣調(diào)達，氣帥血行，從而使運動耐力得到提高。

另外，本研究結果顯示，口服中藥組和熏蒸組干預后AECOPD次數(shù)、CAT評分、6MWD無明顯差異。雖然與口服中藥相比，熏蒸療法沒有表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢，但從操作上來看，中藥熏蒸操作簡單、安全，能夠給患者帶來舒適感，有利于提高患者治療依從性。而且熏蒸療法對皮膚無電解損傷或刺激危險，具有安全、簡便、高效性，為患者提供了更多的治療選擇，臨床價值較高。值得注意的是，既往臨床實踐經(jīng)驗提示，熏蒸療法多在使用2個療程后即可發(fā)揮療效，在進行第3個療程治療時，部分患者會出現(xiàn)口干等脫水癥狀，極少部分患者存在感覺異常。因此，本研究的治療療程為2周。

本研究結果顯示，3組干預前后組內(nèi)比較以及3組組間比較發(fā)現(xiàn)，患者肺功能均無明顯差異。說明西醫(yī)治療聯(lián)合中藥熏蒸或口服無法改善肺功能。目前部分臨床研究同樣表明，目前的治療藥物無法有效逆轉(zhuǎn)肺功能的下降［15］。目前中醫(yī)干預COPD的研究報道較多，但較多文獻均未提及干預對肺功能的影響，這可能是由于干預后肺功能改變?yōu)殛幮裕虼嗽谖墨I中有所規(guī)避。此次本研究將肺功能的陰性結果留在論文中，并進行了一定分析，這也是本研究的創(chuàng)新點之一。

綜上，本研究結果提示，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合熏蒸治療穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者對肺功能無明顯改善，但可顯著減少急性發(fā)作次數(shù)、降低CAT評分、增加6MWD，且其各方面療效與口服中藥相當。因其與口服中藥相比療程較短，且治療過程中能為患者帶來舒適感，更易被患者接受，這為患者提供了更多的治療選擇，值得在社區(qū)中進行推廣。

作者貢獻：張喆負責試驗設計、實施、數(shù)據(jù)審核，撰寫論文、成文，并對文章負責；葛玲玉負責試驗實施、資料收集及質(zhì)量控制；陳潤負責試驗實施、資料收集和錄入、質(zhì)量控制；蔡以生負責試驗設計、文章審校；金莉莎負責資料錄入和數(shù)據(jù)分析。

本文無利益沖突。

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