臨床決策支持系統(tǒng)對全科醫(yī)生發(fā)展的作用探討

姚彌 ，李楠

臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）是一種改善臨床決策制定的信息系統(tǒng)，通過衛(wèi)生信息化技術(shù)將患者臨床資料和醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，輔助臨床醫(yī)務(wù)人員制定臨床決策［1］。CDSS設(shè)計(jì)的初衷在于減少醫(yī)療差錯(cuò)，改善醫(yī)療流程，滿足臨床醫(yī)生知識更新及減少醫(yī)療成本浪費(fèi)等，最終提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量［2］。目前我國正面臨著人口老齡化、疾病譜變化以及醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡等多重問題，“強(qiáng)基層、?；尽笔钱?dāng)下醫(yī)療改革的重點(diǎn)，而發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、建立一支高水平的全科醫(yī)生隊(duì)伍是增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵一環(huán)［3-4］。在基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)中引入CDSS，可彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先進(jìn)設(shè)施相對缺乏、基層全科醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)不足，起到提升全科醫(yī)生服務(wù)水平的作用。本研究結(jié)合國內(nèi)外CDSS發(fā)展現(xiàn)狀，旨在探討應(yīng)用CDSS在促進(jìn)全科醫(yī)生發(fā)展、提升全科醫(yī)生診療水平中的作用和實(shí)際意義。

1 CDSS發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 CDSS發(fā)展背景及提供的醫(yī)療服務(wù) CDSS最早僅應(yīng)用于臨床研究，系統(tǒng)開發(fā)商與醫(yī)療專家運(yùn)用計(jì)算機(jī)編程技術(shù)使其在面對患者時(shí)能夠像臨床專家一樣思考和做出決策。越來越多的學(xué)者認(rèn)為可將CDSS拓展到研究以外的領(lǐng)域，例如幫助臨床醫(yī)生接管和處理一些日常臨床事務(wù)，提醒可能存在的問題并為醫(yī)生提供參考性的建議［5］。早期應(yīng)用于臨床的CDSS可幫助醫(yī)生輔助診斷以及提供用藥選擇。隨著發(fā)展，CDSS提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容更加廣泛，包括針對疾病特點(diǎn)推薦針對性的參考指南，結(jié)合患者的臨床數(shù)據(jù)給出個(gè)性化的建議等［6-7］。所有CDSS的共同特點(diǎn)在于涵蓋豐富的醫(yī)學(xué)知識（如編譯疾病診斷目錄、藥物相互作用知識、臨床指南等）和信息轉(zhuǎn)換技術(shù)，后者將患者臨床數(shù)據(jù)錄入CDSS中并將結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生，內(nèi)容包括診斷列表、藥物相互作用提醒、干預(yù)提示等。CDSS可應(yīng)用于各種平臺，如互聯(lián)網(wǎng)云平臺、個(gè)人計(jì)算機(jī)、電子化病例系統(tǒng)、手機(jī)等平臺和設(shè)備中。CDSS的臨床應(yīng)用范圍比較廣泛，不同CDSS提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容各有側(cè)重，大致舉例見表 1［8-9］。

表 1 CDSS在不同醫(yī)療需求中的應(yīng)用Table 1 Applications of CDSS in different medical needs

1.2 CDSS國外應(yīng)用情況 美國當(dāng)前應(yīng)用的典型CDSS有DXplain系統(tǒng)、Isabel系統(tǒng)等。DXplain系統(tǒng)是由麻省總醫(yī)院計(jì)算機(jī)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室開發(fā)的決策支持系統(tǒng)，涵蓋2 400多種疾病（皮膚科疾病的鑒別診斷是其主要特點(diǎn)），5 000多條臨床癥狀及癥狀與疾病之間的相關(guān)聯(lián)系，其產(chǎn)生的鑒別診斷排序是根據(jù)輸入系統(tǒng)里的臨床數(shù)據(jù)的重要性以及其支持診斷的強(qiáng)弱程度而產(chǎn)生，同時(shí)根據(jù)某種疾病的患病率及其嚴(yán)重程度進(jìn)行排序，并區(qū)分常見病和罕見?。?0］。Isabel系統(tǒng)是一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的診斷清單系統(tǒng)。Isabel系統(tǒng)包括Isabel診斷目錄系統(tǒng)和Isabel知識動(dòng)員系統(tǒng)，不僅包括可能的診斷，還包括疾病診斷相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。當(dāng)輸入患者的臨床癥狀或檢查結(jié)果后，Isabel系統(tǒng)會(huì)很快給出一個(gè)可能診斷的列表，并提供與每個(gè)診斷和治療方案有關(guān)的知識，知識來源廣泛，涵蓋教科書、期刊、網(wǎng)絡(luò)資源等。Isabel系統(tǒng)搜索引擎是統(tǒng)計(jì)自然語言處理的軟件，其在一個(gè)專門的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中運(yùn)行，數(shù)據(jù)庫由不斷更新的醫(yī)學(xué)教科書和期刊組成，目前該數(shù)據(jù)庫包含了10萬份醫(yī)療知識相關(guān)文檔。此外，Isabel系統(tǒng)還提供有很多供醫(yī)生交流學(xué)習(xí)的教學(xué)案例［11］。在全科醫(yī)生使用方面，有研究顯示上述系統(tǒng)在幫助全科醫(yī)生為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)及預(yù)約下一步檢查時(shí)能夠發(fā)揮一定作用［12］。

在英國，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）為居民提供免費(fèi)非緊急醫(yī)療求助電話服務(wù)（NHS 111），居民通過咨詢可以獲取相應(yīng)的健康反饋。電話由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員接聽并為居民提出的問題進(jìn)行解答，接聽人員也可根據(jù)居民的實(shí)際情況將電話轉(zhuǎn)接給全科診所的醫(yī)生或護(hù)士，當(dāng)有必要時(shí)甚至為他們預(yù)約面對面的門診，全科醫(yī)生接診經(jīng)過電話預(yù)約的患者時(shí)也能通過該系統(tǒng)對患者的基本情況有初步的了解。這一項(xiàng)應(yīng)用最為廣泛的服務(wù)所應(yīng)用的算法主要基于CDSS來完成，其被稱為電話呼叫分層優(yōu)先工具（call streaming prioritisation tool，CSPT）［13］。這項(xiàng)服務(wù)每天24 h提供，除能夠減少急救電話（999）和急診壓力外，還能彌補(bǔ)全科診所工作日晚上和周末關(guān)閉以后無法提供醫(yī)療服務(wù)的不足。

1.3 CDSS國內(nèi)應(yīng)用情況 從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，CDSS在國內(nèi)的應(yīng)用主要集中于以下幾個(gè)方面：（1）CDSS理論研究：例如系統(tǒng)和知識庫的建立、基于機(jī)器學(xué)習(xí)的CDSS構(gòu)建方法［14-16］。（2）單種疾病的診斷與預(yù)測工具：例如老年癡呆癥診斷［17］、膽總管結(jié)石的預(yù)測［18］、慢性腎病的病情分級預(yù)測［19］、口腔修復(fù)領(lǐng)域等［20］。（3）在急診危重癥管理中的應(yīng)用：如將CDSS用于重癥患者的監(jiān)護(hù)，幫助醫(yī)生確保患者的安全［21］。（4）輔助檢查：用于檢驗(yàn)系統(tǒng)的智能審核和結(jié)果解釋，提高檢驗(yàn)工作人員的效率［22］。但目前我國仍缺乏類似DXplain系統(tǒng)、Isabel系統(tǒng)等覆蓋足夠數(shù)量和種類的臨床疾病和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)。2016年惠每醫(yī)療集團(tuán)依托美國梅奧醫(yī)療集團(tuán)的知識系統(tǒng)（梅奧疾病臨床診療流程與梅奧智能分診系統(tǒng)），根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療實(shí)踐情況進(jìn)行本土化處理，在國內(nèi)推出了惠每醫(yī)療人工智能解決方案，包括惠每臨床決策輔助系統(tǒng)和智能分診系統(tǒng)。通過直接對接電子病歷系統(tǒng)，自然語言識別患者主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容，進(jìn)行危重癥疾病提醒，推薦疑似診斷和規(guī)范化診療流程。智能分診系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀和描述，推薦就診優(yōu)先級和對應(yīng)科室，篩選急診患者，并方便患者精準(zhǔn)預(yù)約門診［23］。

2 CDSS在提升我國全科醫(yī)生服務(wù)水平和促進(jìn)全科醫(yī)生發(fā)展中的作用

當(dāng)前，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化、疾病譜改變、慢性病患病率上升以及醫(yī)療費(fèi)用增長，建立健全全科醫(yī)生制度并加強(qiáng)基層醫(yī)療能力成為解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生矛盾的重要環(huán)節(jié)。我國全科醫(yī)生需要掌握的知識和技能的綜合程度較高，其主要工作為承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)［4］。結(jié)合當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展特點(diǎn)，CDSS可在如下方面提供幫助。

2.1 提升全科醫(yī)生的疾病診療能力 當(dāng)前，我國全科醫(yī)生數(shù)量不足，醫(yī)療服務(wù)能力也有待提高［24］。全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生相比，學(xué)歷層次普遍偏低，接受全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)且合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足，且規(guī)范化培訓(xùn)也需要相當(dāng)長的一段時(shí)間，目前多數(shù)全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平并不能充分滿足患者需求，因此，提升全科醫(yī)生的診療能力是關(guān)鍵［25］。CDSS可根據(jù)患者的癥狀和檢查結(jié)果，協(xié)助全科醫(yī)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提升常見病診斷的精準(zhǔn)程度，對避免危重癥的漏診與誤診也大有裨益，并能推薦針對性的處理方案，如用藥選擇、準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診等。此外，目前國內(nèi)多數(shù)全科醫(yī)生缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，多是內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)行或經(jīng)短期培訓(xùn)速成，造成全科醫(yī)生在婦產(chǎn)科、兒科、外科等知識領(lǐng)域出現(xiàn)短板［26-28］。針對于部分全科醫(yī)生在婦產(chǎn)科、兒科及外科疾病診療方面的短板，CDSS也能彌補(bǔ)相應(yīng)的不足。其中，CDSS知識庫是否能夠盡可能全面地覆蓋全科醫(yī)生門診常見的疾病譜，能否進(jìn)行合理推斷并提供診斷排序是關(guān)鍵。

2.2 幫助全科醫(yī)生參與多種共存病的管理 慢性病共存是指患者同時(shí)患有2種或2種以上慢性病，目前我國患多種慢性病的人數(shù)逐年升高，多種慢性病共存使患者病死率和再住院率較高，可嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，并增加醫(yī)療花費(fèi)［29］。全科醫(yī)生門診患者以老年人居多，他們常?；加懈鞣N慢性病如高血壓、糖尿病、心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病等，往往這些疾病都互相共存［30］?；诨颊吲R床資料和數(shù)據(jù)庫中相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，CDSS可以幫助全科醫(yī)生總結(jié)、歸納、分析慢性病共存患者的患病數(shù)目、病種及不同疾病的組合情況，定期提醒全科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)提醒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。有助于全科醫(yī)生在診療和管理過程中正確評估患者患病狀況，同時(shí)為全科醫(yī)生提供多元化的適宜的干預(yù)措施，改善多種慢性病共存所帶來的不良結(jié)局，提高患者生活質(zhì)量。

2.3 提示人群高危因素及指導(dǎo)疾病篩查 高危因素可增加人群患某些疾病的風(fēng)險(xiǎn)，很多高危因素如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，可改善疾病結(jié)局和患者預(yù)后。這些高危因素包括吸煙、運(yùn)動(dòng)減少、高鹽高脂飲食、肥胖、血壓升高、血脂升高、血糖升高等。CDSS可以結(jié)合現(xiàn)有的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，如冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（QRISK2）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（ABCD2評分量表）、卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評分量表（ESRS）、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具（FRAX）等，及時(shí)向全科醫(yī)生提供患者的高危因素以及提醒未來可能患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，幫助其為患者提供有效的健康建議或相應(yīng)的干預(yù)方案。此外，CDSS還能根據(jù)患者高危因素的情況，幫助全科醫(yī)生指導(dǎo)高危人群進(jìn)行相應(yīng)的篩查，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等篩查。

2.4 優(yōu)化轉(zhuǎn)診模式 雙向轉(zhuǎn)診有效運(yùn)行是分級診療成功的一個(gè)重要標(biāo)志，全科醫(yī)生是社區(qū)患者雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行者和管理者。一項(xiàng)調(diào)查顯示，當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者的主要原因包括疾病確診后需要上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？铺幚?、患者病情加重、社區(qū)藥品限制等，而全科醫(yī)生決定患者轉(zhuǎn)診去向主要基于醫(yī)生建議和患者意見［31］。從轉(zhuǎn)診模式來看，CDSS可以在以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用：（1）根據(jù)患者臨床數(shù)據(jù)和需求，幫助全科醫(yī)生制定轉(zhuǎn)診決策，確定轉(zhuǎn)診依據(jù)，是否轉(zhuǎn)診以及轉(zhuǎn)診去向。（2）提供信息傳遞、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，并提醒轉(zhuǎn)診后隨訪。（3）轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理，包括分析轉(zhuǎn)診合理性和進(jìn)行轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。CDSS輔助全科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診，將會(huì)促使全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診決策更加科學(xué)適宜，避免出現(xiàn)“轉(zhuǎn)了就行”“轉(zhuǎn)完之后不再管”等情況。

2.5 幫助全科醫(yī)生科學(xué)合理地應(yīng)用指南 遵循指南進(jìn)行臨床決策，是基層全科醫(yī)生規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量的保障。雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)制定了多種疾病指南，但基層全科醫(yī)生對于指南的了解與應(yīng)用并不樂觀，一項(xiàng)關(guān)于上海市各級醫(yī)護(hù)人員對《中國糖尿病防治指南》知曉現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對指南的知曉率低于二、三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員［32］。目前全科醫(yī)生在指南使用上可能存在諸多問題，CDSS可以幫助全科醫(yī)生準(zhǔn)確合理地應(yīng)用指南。首先，CDSS可以讓全科醫(yī)生獲取指南途徑更加便捷，在門診的過程中可以直接使用到指南，不需要再通過各種途徑尋找；第二，幫助全科醫(yī)生正確評價(jià)和解讀相關(guān)指南，如指南是否最近更新、是否有系統(tǒng)評價(jià)、指南推薦等級、哪些人群適用該指南；第三，將復(fù)雜的指南結(jié)合全科醫(yī)生門診需求進(jìn)行系統(tǒng)條理化整理、進(jìn)而形成決策流程，幫助全科醫(yī)生合理有效使用指南。通過CDSS輔助全科醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用指南，可以縮小不同地區(qū)醫(yī)生的診療水平差異。

2.6 促進(jìn)全科醫(yī)生自我學(xué)習(xí) 醫(yī)生需要保持不斷學(xué)習(xí)和更新，全科醫(yī)生涉及的知識較為廣泛，因此更加需要全科醫(yī)生根據(jù)臨床所遇到的問題來進(jìn)行針對性的自我學(xué)習(xí)。目前全科醫(yī)生主要的學(xué)習(xí)方式為參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，如培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)講座、網(wǎng)絡(luò)授課，從內(nèi)容上很難滿足全科醫(yī)生在臨床工作中的需求，從目的上部分人學(xué)習(xí)是為了獲取學(xué)分，以被動(dòng)學(xué)習(xí)為主，缺乏主動(dòng)的自我學(xué)習(xí)，而且在時(shí)間、交通以及費(fèi)用等方面也限制了全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)［33］。從Isabel系統(tǒng)在國外的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，CDSS可以被作為一種高效的教育和學(xué)習(xí)工具。CDSS的數(shù)據(jù)庫包含了各種疾病診療相關(guān)信息，而且可以隨時(shí)獲得，全科醫(yī)生在使用CDSS解決臨床問題的時(shí)候就可以通過其內(nèi)在的知識庫進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)，并同時(shí)跟蹤記錄全科醫(yī)生的查閱數(shù)據(jù)庫內(nèi)部知識相關(guān)情況，幫助全科醫(yī)生及時(shí)總結(jié)反思?？偟膩碚f，CDSS把學(xué)習(xí)的理念分成兩類，一是通過醫(yī)生不斷實(shí)際運(yùn)用而逐漸形成的自我知識積累；二是當(dāng)醫(yī)生某個(gè)時(shí)刻意識到自我認(rèn)識存在差距時(shí)，以此為契機(jī)為其提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和資源，即可以作為一種即時(shí)性學(xué)習(xí)工具。因此，CDSS可以在促進(jìn)全科醫(yī)生，特別是年輕的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)方面大有作為。

3 CDSS應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)

盡管CDSS在以上各個(gè)方面可以為全科醫(yī)生提供幫助并促進(jìn)全科醫(yī)生的能力提升，但其在全科醫(yī)學(xué)中實(shí)際應(yīng)用時(shí)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)都有各自的全科醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)，通常CDSS是一套單獨(dú)的應(yīng)用程序，醫(yī)生在使用過程中，需要重新把原有的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)輸入CDSS里，這可能會(huì)額外花費(fèi)醫(yī)生寶貴的時(shí)間。因此，需要將CDSS融入到原有的工作系統(tǒng)中，保證全科醫(yī)生原有臨床工作的流暢性而不是在多個(gè)系統(tǒng)之間的互相切換，只有這樣全科醫(yī)生才能及時(shí)高效地使用CDSS。此外，開發(fā)CDSS需要考慮與多種醫(yī)生工作系統(tǒng)之間整合的可能性。不過，相互整合仍需要考慮系統(tǒng)的隱私與保密性能，以及開發(fā)商、醫(yī)院管理層和醫(yī)生對其接受的程度，比如，整合以后全科醫(yī)生可能會(huì)認(rèn)為并不是所有患者的癥狀都需要CDSS來輔助診斷。因而在推廣應(yīng)用CDSS前后，收集各方對CDSS的使用反饋十分重要。第二，全科醫(yī)生應(yīng)用CDSS所帶來的益處需要通過開展臨床研究加以驗(yàn)證，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益成本分析，比如在CDSS的幫助下，全科醫(yī)生對疾病的正確診斷率是否提升，是否有利于快速識別危重癥，是否減少患者的重復(fù)檢查和住院次數(shù)，是否改善患者的臨床預(yù)后和遵從醫(yī)囑行為等。第三，需要制定評價(jià)體系確保CDSS在全科醫(yī)學(xué)中的實(shí)用性、準(zhǔn)確性以及知識庫覆蓋范圍等，這要有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織來承擔(dān)，在未來全國醫(yī)療市場大范圍應(yīng)用CDSS時(shí)，這一評價(jià)體系更至關(guān)重要。因此，需要注意到CDSS在當(dāng)前國家大力推行分級診療，建立全科醫(yī)生制度的大好機(jī)遇背景下，將會(huì)對全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)各個(gè)方面的工作效率與能力產(chǎn)生重要影響，但同時(shí)也要考慮到應(yīng)用CDSS時(shí)可能會(huì)面臨挑戰(zhàn)，不斷改進(jìn)和完善CDSS，促進(jìn)其在全科醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使其成為全科醫(yī)生的得力助手。

作者貢獻(xiàn)：姚彌進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)和資料的收集與整理，撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；李楠進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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