穿刺術(shù)（二）

吳鐘琪

1　骨髓穿刺術(shù)

1.1適應(yīng)證 ①各種白血病診斷。②有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病的診斷。③診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。④寄生蟲(chóng)病檢查，如找瘧原蟲(chóng)、黑熱病病原體等。⑤骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2禁忌證 血友病者禁做骨髓穿刺。有出血傾向的患者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。

1.3準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包，手套，治療盤(pán)(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基(圖1)。

圖1　骨髓活檢穿刺針

1.4操作方法 ①穿刺部位：髂前上棘后1～2 cm處。②患者仰臥。③消毒穿刺區(qū)皮膚。解開(kāi)穿刺包。戴無(wú)菌手套。檢查穿刺包內(nèi)器械。鋪無(wú)菌孔巾。④在穿刺點(diǎn)用1%普魯卡因做皮膚、皮下、骨膜麻醉。⑤將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖1～1.5 cm處。用左手的拇指和示指將髂嵴兩旁的皮膚拉緊并固定。以右手持針向骨面垂直刺入。當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆入骨質(zhì)。當(dāng)感到阻力減少且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。 ⑥拔出針芯，接上無(wú)菌干燥的10 mL或20 mL注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0.1～0.2 mL。骨髓液，做涂片用。如做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)則可抽吸1.5 mL。若抽不出骨髓液，可放回針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或繼續(xù)刺入少許，再行抽吸。⑦取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出。在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2 min后膠布固定。迅速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

2　腰椎穿刺術(shù)

2.1適應(yīng)證 ①腦和脊髓炎癥性病變的診斷。②腦和脊髓血管性病變的診斷。③區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。④氣腦造影和脊髓腔碘油造影。⑤早期顱高壓的診斷性穿刺。⑥鞘內(nèi)給藥。⑦蛛網(wǎng)膜下隙出血腰椎穿刺放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。

2.2禁忌證 ①顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。②腦疝或疑有腦疝者。③腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。

2.3準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、手套、閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管、治療盤(pán)(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、2%普魯卡因)，需做培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。

2.4操作方法 ①患者取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針(圖2)。②定穿刺點(diǎn)：通常選用腰椎3～4間隙，并做好標(biāo)記(圖3)。③自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。④在穿刺點(diǎn)用2%的普魯卡因做局部麻醉。⑤術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，針已穿過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，再進(jìn)少許即可。成人進(jìn)針深度4～6 cm(圖4)。⑥拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出。接測(cè)壓表(或測(cè)壓管)，讓患者雙腿慢慢伸直，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力(圖5)。取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液2～4 mL，送化驗(yàn)室檢查。⑦插入針芯，拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)以碘酊消毒后蓋以消毒紗布，用膠布固定。⑧術(shù)畢，囑去枕平臥4～6 h。

圖2　腰椎穿刺體位

圖3　腰椎穿刺點(diǎn)(第3~4腰椎間隙)

圖4　插入腰穿針至蛛網(wǎng)膜下隙

圖5　腦脊液測(cè)壓

3　股靜脈穿刺術(shù)

3.1操作目的 常用于急救時(shí)輸液、輸血或采取血標(biāo)本等。

3.2操作部位 股靜脈位于股三角區(qū)股鞘內(nèi)。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處(圖6)。

圖6　股動(dòng)、靜脈解剖關(guān)系圖

3.3操作準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤(pán)、無(wú)菌干燥10 mL注射器及7～8號(hào)針頭、試管、輸血或輸液用物。如行股靜脈插管則準(zhǔn)備靜脈內(nèi)導(dǎo)管，多為塑料導(dǎo)管，也可選擇口徑合適的穿刺針內(nèi)置式導(dǎo)管或蝶形穿刺針，特別是兒童。

3.4操作步驟 ①攜用物至床旁，向患者做好解釋以取得合作?；颊哐雠P，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。②常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指。③用左手示指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動(dòng)脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見(jiàn)抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體(圖7)。④注射完畢后，局部用無(wú)菌紗布加壓止血至不出血為止。⑤采血?jiǎng)t取下針頭，將血液順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。

圖7　股靜脈穿刺

3.5操作須知 ①嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。②如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無(wú)菌紗布緊壓穿刺處5～10 min，直至無(wú)出血為止。③抽血或注射完畢，立即用無(wú)菌紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。④盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。

4　環(huán)甲膜穿刺術(shù)

4.1適應(yīng)證 ①急性喉阻塞，尤其是聲門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行普通氣管切開(kāi)。②需行氣管切開(kāi)，但缺乏必要器械。

4.2禁忌證 ①無(wú)絕對(duì)禁忌證。②已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

4.3操作準(zhǔn)備 消毒手套、治療盤(pán)(聚維酮碘、75%乙醇、棉簽、局部麻醉藥)、無(wú)菌的10 mL注射器及18號(hào)穿刺針。

4.4操作步驟 ①如果病情允許，患者應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。②頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)(圖8)。③用聚維酮碘或75%乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。④戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。⑤穿刺部位局部用2%利多卡因麻醉，危急情況下可不用麻醉。⑥以左手固定穿刺部位皮膚，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔(圖9)。接10 mL注射器，回抽應(yīng)有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測(cè)試，應(yīng)可見(jiàn)纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無(wú)疑后，適當(dāng)固定穿刺針。⑦術(shù)后處理：a.可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人輸氧。b.患者情況穩(wěn)定后，盡早行氣管切開(kāi)。

圖8　 環(huán)甲膜及環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)

圖9　 環(huán)甲膜穿刺手法

4.5操作須知 ①該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。②作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般≤24 h。③如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。