在暴力導(dǎo)致人體骨骼移位成殘中評(píng)定診斷應(yīng)用

任建剛　林天柱

關(guān)鍵詞 暴力 人體骨骼移位 評(píng)定診斷

作者簡(jiǎn)介：任建剛，沈陽(yáng)鐵路公安局吉林公安處，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理；林天柱，沈陽(yáng)鐵路公安局吉林公安處。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.327

我國(guó)頒布的最新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）中規(guī)定了人體骨骼移位成殘的等級(jí)。然而影響人體骨骼移位的因素較多，有時(shí)評(píng)定判斷會(huì)存在分岐，為了提高人體骨骼移位成殘?jiān)u定診斷的認(rèn)知，現(xiàn)詳細(xì)說(shuō)明評(píng)定判斷的應(yīng)用方法。

一、人體骨骼移位成殘中醫(yī)學(xué)評(píng)定診斷醫(yī)學(xué)根據(jù)

科學(xué)研究證明，人體的顱骨有29塊、軀干骨有51塊、四股骨有126塊。在遭受暴力后，人體骨骼的完整性和連續(xù)性會(huì)受到影響。暴力分為直接暴力和間接暴力兩種。直接暴力的特征為人體的骨骼會(huì)留下直接擊打帶來(lái)的影響；間接暴力則會(huì)產(chǎn)生骨折、骨骼移位帶來(lái)的影響。人體骨骼移位是指人體的骨質(zhì)并沒有受到實(shí)質(zhì)的損傷，然而它會(huì)引起韌帶撕裂、其它扭傷等部位的損傷，嚴(yán)重的人體骨骼移位難以修復(fù)，造成致殘的后果。當(dāng)對(duì)象因受到暴力打擊，出現(xiàn)了人體骨骼位移現(xiàn)象后，需要通過(guò)鑒定部門評(píng)定和診斷是否成殘，它的評(píng)定后果影響著司法部門審判的結(jié)果。鑒定部門鑒定人體骨骼移位成殘的基本思路為鑒定人體骨骼移位是否為原發(fā)性損傷、評(píng)估是否存在并發(fā)癥及后遺癥及帶來(lái)的后果。法醫(yī)師要通過(guò)科學(xué)的鑒定工具證實(shí)是否原發(fā)性損傷、應(yīng)用傷病關(guān)系的理論依據(jù)證明是否由人體骨骼移位帶來(lái)的并發(fā)癥及后遺癥、通過(guò)醫(yī)學(xué)理論證實(shí)人體骨骼移位帶來(lái)的后果。結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)綜合的評(píng)估，完成致殘的鑒定。

二、人體骨骼移位成殘醫(yī)學(xué)評(píng)定診斷的方法分析

（一）人體骨骼移位的臨床表現(xiàn)

不同的暴力造成的人體骨骼位移會(huì)造成不同程度的臨床病癥。常見的位移影響因素為暴力的性質(zhì)、大小、作用方向、肌肉的牽扯拉、對(duì)遠(yuǎn)端肢體重量造成的牽拉、暴力過(guò)后造成的不當(dāng)搬運(yùn)及治療。人體骨骼位移產(chǎn)生的全身表現(xiàn)為：休克，因疼痛、出血、創(chuàng)傷可造成休克現(xiàn)象；發(fā)熱，發(fā)熱溫度可到38℃，高熱一般由感染造成。人體骨骼位移產(chǎn)生的局部表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、功能障礙；造成的特有特征為畸形、異常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感。人體骨骼移位可能會(huì)造成的早期并發(fā)癥為休克、脂肪栓塞綜合癥、重要內(nèi)臟器官損傷（包含肝脾破裂、肺損傷、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷等），重要周圍組織損傷（包含血管、神經(jīng)、脊髓損傷等），骨筋膜室綜合癥；造成的晚期綜合癥包括墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮。以上是法醫(yī)師判斷人體骨骼移位成殘的臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)。

以上人體骨骼移位的臨床表現(xiàn)可能是即時(shí)發(fā)生的，也可能是延緩很久以后才會(huì)發(fā)生的，比如曾有醫(yī)學(xué)案例表明，骨骼關(guān)節(jié)骨挫傷可能剛開始影響的范圍不大，然而在短時(shí)間內(nèi)，病癥的影響逐漸擴(kuò)大，直至一年以上的時(shí)間病癥的影響才會(huì)消失。在進(jìn)行人體骨骼移位的臨床鑒定時(shí)，要綜合多方面的因素進(jìn)行診斷。綜合判斷的依據(jù)為：全身因素，它包括對(duì)象的年齡、健康情況因素，這些因素為原發(fā)性損傷判斷提供醫(yī)學(xué)依據(jù)；局部因素，它包括骨骼移位的類型及數(shù)量、血液供應(yīng)的情況、軟組織受傷的程度、軟組織的嵌入、感染；治療的依據(jù)，它包括復(fù)位的次數(shù)、復(fù)位時(shí)對(duì)人體骨骼產(chǎn)生的影響、清創(chuàng)時(shí)產(chǎn)生的骨髓碎片、骨骼固定的情況、帶來(lái)的并發(fā)癥及后遺癥、產(chǎn)生的功能性影響。法醫(yī)師要結(jié)合綜合信息進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確的分辨人體骨骼移位產(chǎn)生的原因、性質(zhì)及相應(yīng)的后果。

（二）人體骨骼移位的鑒定依據(jù)

在高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)應(yīng)用于臨床骨骼檢查領(lǐng)域后，這些醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查的結(jié)果將成為判斷人體骨骼移位成殘的重要依據(jù)。目前比較常見的高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)為CT、CR、DR、MRI。CT、CR、DR的成像原理比較類似，它們是根據(jù)不同組織間的密度差引起X線衰減系數(shù)不同來(lái)成像的。這類成像應(yīng)用范圍廣，積累的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)比較豐富，然而部分人體骨骼移位它們無(wú)法判斷。比如部分骨挫傷為輕微的骨挫傷，這些損傷對(duì)骨髓內(nèi)部的細(xì)胞、水脂肪的成份產(chǎn)生了變化，而X線卻不能判斷這些復(fù)雜因素產(chǎn)生的變化。CT、CR、DR對(duì)骨挫傷敏感度低，難以呈現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶損傷的問(wèn)題，會(huì)影響醫(yī)學(xué)判斷。為了彌補(bǔ)CT、CR、DR系統(tǒng)的不足，現(xiàn)應(yīng)用了MRI系統(tǒng)。MRI系統(tǒng)應(yīng)用多種序列的方法判斷人體骨骼移位。第一，自旋回波序列（T1WI）特點(diǎn)，它呈現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)的基本序列，應(yīng)用這種序列進(jìn)行判斷，獲得的偽信息少、組織對(duì)比良好、信噪比好，它能詳細(xì)的呈現(xiàn)骨骼各組織的解剖序列，這種序列判斷的局限為掃描及判斷的時(shí)間比較長(zhǎng)。第二，快速自旋回波序列（T2WI），這種序列判斷的方法的優(yōu)勢(shì)為提高了掃描判及判斷的速度，使用的局限為對(duì)組織均勻性的判斷不明感，組織對(duì)比降低、存在偽影。在應(yīng)用時(shí)需要應(yīng)用增大矩陣、多次成像的方法提高成像的精確性。在應(yīng)用時(shí)，需根據(jù)需求及成像時(shí)間綜合判斷是否應(yīng)用這種序列。第三，脂肪抑制序列（WTIR），它是應(yīng)用排除了組織中的脂肪信息來(lái)提高骨髓病變顯示的機(jī)會(huì)，它能提高骨髓病變判斷的精確性。據(jù)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，以上三種序列判斷的準(zhǔn)確率分別為97.7%、82.2%、100%。以上的高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)應(yīng)用的環(huán)境、甩像的素度、精確性、判斷的優(yōu)勢(shì)不同，需根據(jù)需求選擇適合的鑒定方法，為人體骨骼移位成殘?zhí)峁┏上耔b定依據(jù)。

（三）人體骨骼移位的分類原理

將高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像的結(jié)果分類，可以獲得人體骨骼移位的原發(fā)性損傷，結(jié)合臨床判斷的結(jié)果，可以判斷出是否可能產(chǎn)生并發(fā)癥及后遺癥。人體骨骼移位的分類原理如下：樞軸移動(dòng)性損傷；前擋板損傷；過(guò)伸性損傷；剪切性損傷；髕骨橫向脫位損傷。以上每種類型的損傷，損傷的機(jī)理、病灶的位置、損傷的分布都不同。應(yīng)用這套原理可進(jìn)一步了解損傷機(jī)理。

三、人體骨骼移位成殘醫(yī)學(xué)評(píng)定診斷的評(píng)定診斷

人體骨骼移位成殘醫(yī)學(xué)評(píng)定要滿足以下的標(biāo)準(zhǔn)：第一，要有明顯的外傷史；第二，應(yīng)用高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像判斷，確定外傷導(dǎo)致的人體骨骼移位的分類，分析原發(fā)性損傷成因、人體骨骼移位造成的后果。第三，根據(jù)治療的結(jié)果、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、功能障礙來(lái)判斷成殘的級(jí)別。應(yīng)用這樣判斷方法的醫(yī)學(xué)依據(jù)為，人體骨骼移位造成的因素比較多、出現(xiàn)的后果比較復(fù)雜、可能存在隱匿性的損傷。臨床判斷依據(jù)只能判斷出顯性的病狀特癥，無(wú)法完成判出人體骨骼移位的具體問(wèn)題。應(yīng)用高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)可以明晰的顯示人體骨骼移位位移的情況，為精確的判斷給出醫(yī)學(xué)依據(jù)。在人體骨骼移位成殘的評(píng)定判斷中，必須以高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像的結(jié)果，作為評(píng)定判斷的客觀依據(jù)。在完成了骨骼位移產(chǎn)生的客觀依據(jù)后，便需以醫(yī)學(xué)判斷原理，分析人體骨骼移位成殘的原發(fā)性損傷原因、程度、是否存在后遺癥、是否會(huì)產(chǎn)生功能障礙等。以上判斷必須以《標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)進(jìn)行評(píng)定判斷，如發(fā)生評(píng)定判斷分歧，便要以案例是否滿足《標(biāo)準(zhǔn)》所有的指標(biāo)為依據(jù)，如果有一個(gè)指標(biāo)不符合依據(jù)，就不能鑒定為該等級(jí)。高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)的判斷精確程度不同，如應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致出現(xiàn)判斷障礙，就要應(yīng)用MRI系統(tǒng)精確判斷，強(qiáng)化判斷的精確性。

四、人體骨骼移位成殘醫(yī)學(xué)評(píng)定診斷的案例分析

為了說(shuō)明人體骨骼移位成殘醫(yī)學(xué)評(píng)定診斷的方法，現(xiàn)用一則案例來(lái)說(shuō)明。

案例：劉某，女，31歲，在與人爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中受到直接暴力，導(dǎo)致右手拇指和小指受傷。

病例材料：臨床檢查，劉某右手拇指指關(guān)節(jié)屈側(cè)與伸側(cè)各存在2cm傷口，小指末部中部背側(cè)、掌側(cè)各存在0.7cm傷口。創(chuàng)口深及見骨，中量出血。給予的治療方案為清洗創(chuàng)口，包扎紗布。應(yīng)用CR檢測(cè)，成像結(jié)果為右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端骨質(zhì)不連續(xù)，未及關(guān)節(jié)面；小指末節(jié)指指骨中級(jí)骨質(zhì)不連續(xù)。應(yīng)用X線判斷，右手拇指近端、小骨中斷橫行，呈線性骨折癥狀。查體判斷，右手拇指遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)指關(guān)節(jié)橫紋上出現(xiàn)0.7cm橫行創(chuàng)口，背側(cè)指甲下緣下0.8mm處出現(xiàn)了1.2cm橫行創(chuàng)口。小指末節(jié)掌側(cè)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋上出現(xiàn)1.7cm創(chuàng)口。以上的創(chuàng)口創(chuàng)緣不齊，數(shù)小時(shí)后凝成了血痂。1個(gè)月后查體，創(chuàng)口愈合程度良好，右手拇指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)正常，拇指與各指可完成對(duì)指動(dòng)作。

診斷分析：根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》，劉某的傷殘程度應(yīng)達(dá)到5.10.4c及5.10.5d間。需進(jìn)行綜合診斷來(lái)評(píng)定。現(xiàn)應(yīng)用CR檢測(cè)及X線評(píng)定，劉某右指遠(yuǎn)節(jié)指骨與小指的線性骨折已經(jīng)達(dá)到了《標(biāo)準(zhǔn)》中輕傷二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即從原發(fā)性損傷來(lái)看，它達(dá)到了輕傷二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。然后從并發(fā)癥及后遺癥，結(jié)果來(lái)判斷，劉某的遠(yuǎn)節(jié)指骨線性骨折不會(huì)存在位移現(xiàn)象，劉某不需要接受固定的治療。根據(jù)愈合的結(jié)果來(lái)看，劉某的拇指、小指都沒有達(dá)到“遺留組織器官結(jié)構(gòu)、功能輕度損害”這一標(biāo)準(zhǔn)，即劉某的拇指、小指的功能受到損害極小，活動(dòng)并未受限。如果僅僅從臨床治療與治療結(jié)果、功能限制這幾項(xiàng)因素來(lái)看，似乎判斷標(biāo)準(zhǔn)還比較模糊。現(xiàn)綜合高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像及臨床治療，一一對(duì)照鑒定的指標(biāo)。對(duì)應(yīng)《標(biāo)準(zhǔn)》，該次鑒定的重點(diǎn)為劉某的高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像是否達(dá)到了粉碎性骨折的標(biāo)準(zhǔn)，如果達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)鑒定為5.10.4c標(biāo)準(zhǔn)；反之，可鑒定為5.10.5d標(biāo)準(zhǔn)。在《標(biāo)準(zhǔn)》中，認(rèn)為粉碎性骨折為骨折成為多塊骨，它是出現(xiàn)了大塊的、達(dá)骨髓腔的、影響骨折穩(wěn)定性的骨塊。結(jié)合這一標(biāo)準(zhǔn)，劉某的傷殘程度已經(jīng)到達(dá)了5.10.4c的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)鑒定為劉某的傷為輕傷二級(jí)，5.10.4c標(biāo)準(zhǔn)。

五、總結(jié)

在評(píng)定判斷暴力導(dǎo)致人體骨骼移位成殘等級(jí)時(shí)，要把握三個(gè)重點(diǎn)。第一，進(jìn)行綜合的醫(yī)學(xué)判斷，這是判斷非常重要的環(huán)節(jié)，其中并發(fā)癥及后遺癥、功能性判斷是判斷的重點(diǎn)，這是最易產(chǎn)生判斷偏差的環(huán)節(jié)。為了準(zhǔn)確的評(píng)定判斷，需輔以高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像作為判斷依據(jù)。第二，提高高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像判斷的精確度，不同的成像判斷方式，精確度不同，需結(jié)合評(píng)定判斷的成本、時(shí)間、需求選擇適合的鑒定方法。第三，對(duì)應(yīng)《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定診斷，只有每一個(gè)指標(biāo)都符合等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，才意味著人體骨骼移位成殘等級(jí)鑒定結(jié)果達(dá)到了《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定。法醫(yī)師在進(jìn)行人體骨骼移位成殘的評(píng)定診斷時(shí)，不能片面的應(yīng)用一項(xiàng)指標(biāo)或幾個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷，而要綜合的判斷每一個(gè)指標(biāo)是否達(dá)到了某個(gè)傷殘的等級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)。在判斷時(shí)，要重視高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)成像系統(tǒng)的應(yīng)用，避免主觀的、模糊的進(jìn)行評(píng)定診斷。

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