3種方法治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果對比

于前進(jìn)　唐家廣　楊梟雄　李忠海　任東風(fēng)　侯樹勛

(錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地　脊柱脊髓損傷科，北京　100048)

骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的椎體壓縮骨折治療方法多樣化，臨床效果報(bào)道也不盡相同〔1～5〕。本研究旨在比較經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)、過伸位復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和非手術(shù)治療的臨床效果。

1　材料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年5月解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院154例胸腰椎單椎體壓縮骨折患者中PKP組61例，過伸位復(fù)位聯(lián)合PVP組(聯(lián)合組)56例，兩組又合稱為手術(shù)組，保守治療組37例。各組性別、年齡及骨密度T值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　3組一般資料

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組病例入選標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：病程<3 w；年齡≥60歲；腰背部疼痛，活動受限；骨密度測定證實(shí)原發(fā)性骨質(zhì)疏松；經(jīng)X線平片、 CT、磁共振成像(MRI)證實(shí)的新鮮楔形椎體壓縮性骨折；分布節(jié)段：胸10-腰4。保守治療組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)組病例入選標(biāo)準(zhǔn)；因手術(shù)或麻醉高風(fēng)險(xiǎn)性未能手術(shù)；因懼怕或經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)；其他原因選擇保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：因骨髓炎、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌所致的病理性椎體骨折；骨密度檢測證實(shí)為骨量正常或減少；≥2個(gè)節(jié)段的椎體壓縮骨折；骨折相關(guān)神經(jīng)癥狀；凝血功能障礙；失訪的患者。

1.3治療方法PKP組按病情選擇麻醉方法，俯臥體位，手術(shù)過程同常規(guī)PKP，用同一品牌椎體成形器械(JUNG SUNG，S Korea)，行雙側(cè)椎弓根交替穿刺及球囊擴(kuò)張，在安全前提下使椎體缺失高度盡可能恢復(fù)。用同一廠家的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(Osteopal V，HM GmbH，Germany)填充固定。聯(lián)合組，俯臥體位，于胸前、下腹處分別墊枕墊，使腹壁懸空，透視下定位傷椎穿刺點(diǎn)，麻醉后于傷椎棘突點(diǎn)處適度用力按壓復(fù)位，再施行PVP〔7〕。手術(shù)組均由同一高年資醫(yī)師完成。術(shù)后手術(shù)組抗生素使用24～48 h。保守治療組：向患者及家屬告知系統(tǒng)康復(fù)治療及優(yōu)質(zhì)陪護(hù)的重要性：絕對臥硬板床，骨折部位墊薄枕保持背伸狀態(tài)，他人協(xié)助下定時(shí)翻身。臥床行“五點(diǎn)支撐式”鍛煉腰背?。侯^、雙肘、雙腳五點(diǎn)支撐向上挺腰，持續(xù)數(shù)秒放松。一般1組12次，每次3組，每天鍛煉3～10次，鍛煉8～12 w后支具輔助下地行走。所有訓(xùn)練以不感到疲勞和腰背痛加重為宜。輔助脈沖短波、針灸、紅外等物理治療。3組均按需使用止痛藥及肌松藥，并長期給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)患者腰背部疼痛用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價(jià)，生活質(zhì)量用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)。測量傷椎Cobb角及傷椎及相鄰上下椎體前緣高度〔8〕。計(jì)算各組鄰近節(jié)段椎體再骨折等并發(fā)癥發(fā)病率：鄰近節(jié)段椎體再骨折例數(shù)/各組患者總數(shù)×100%。為校正個(gè)體及X射線成像放大倍數(shù)產(chǎn)生的差異，椎體前緣高度均以百分比值表示，即：傷椎高度/鄰近節(jié)段椎體高度之平均值×100%。影像學(xué)數(shù)值均由醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)PACS測量取得。為減少測量誤差，由2名研究者對參數(shù)進(jìn)行3次測量，取平均值(角度誤差<0.5°；長度誤差<0.1 cm)。

1.5數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1一般情況手術(shù)組手術(shù)均順利完成，出血微量。手術(shù)時(shí)間：PKP組(42±7.6)min，聯(lián)合組(45±6.4)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎體注入骨水泥量：PKP組(5.23±1.25)ml，聯(lián)合組(4.60±1.02)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者6～48 h下地行走。手術(shù)組除8例因其他疾病繼續(xù)住院治療外，其余均于術(shù)后5 d內(nèi)出院，保守治療組住院2 w后出院。出院患者隨訪(14.5±4.5)個(gè)月。

2.2腰背痛比較術(shù)后3 d手術(shù)組VAS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.001)，PKP組和聯(lián)合組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期保守治療組VAS評分較術(shù)前無顯著改變(P>0.05)。3個(gè)月隨訪時(shí)3組VAS評分均較術(shù)前明顯減小(P<0.001)。與保守治療組比較，PKP組和聯(lián)合組術(shù)后3 d和3個(gè)月VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3ODI比較PKP組和聯(lián)合組在術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI評分較術(shù)前均明顯降低(P<0.001)。與術(shù)前對比，保守治療組術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與保守治療組相比較，手術(shù)組術(shù)后3 d、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)ODI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后PKP組和聯(lián)合組間DOI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4傷椎Cobb角和前緣高度對比見表3。術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)，PKP組和聯(lián)合組Cobb角均較術(shù)前顯著減小，椎體前緣高度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；保守治療組末次隨訪時(shí)Cobb角較術(shù)前顯著減小，椎體前緣高度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。和保守治療組比較，術(shù)后手術(shù)組在糾正Cobb角、恢復(fù)椎體高度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2　各組VAS和ODI比較

1)與術(shù)前比較，表3同

表3　各組cobb角和椎體前緣高度比比較

2.5并發(fā)癥發(fā)病率比較PKP組術(shù)中發(fā)生骨水泥椎體外滲漏9例(14.75%)，聯(lián)合組術(shù)中發(fā)生7例(12.5%)，均未出現(xiàn)臨床不良后果；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07，P=0.932)。至末次隨訪，3組中鄰近節(jié)段椎體再骨折(ACF)例數(shù)分別為PKP組6例(9.84%)、聯(lián)合組4例(7.14%)、保守治療組3例(8.11%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P=0.87)。保守治療組中3個(gè)月內(nèi)發(fā)生6例(16.22%)并發(fā)癥(褥瘡性感染3例，墜積性肺炎2例，尿路感染1例)，同期手術(shù)組未發(fā)生同類并發(fā)癥。保守治療組3個(gè)月內(nèi)4例(10.8%)難耐受絕對臥床轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

3　討　論

骨質(zhì)疏松是椎體壓縮骨折最常見的原因。80歲以上老年人伴有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率高達(dá)40%〔9〕。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療有自身的特殊性。常見治療方法包括PKP，PVP及過伸復(fù)位、墊枕臥床休息、支具固定、紅外、脈沖等物理治療。雖然PKP與PVP在減輕疼痛及提高生活質(zhì)量等方面均能取得顯著的臨床療效，但由于缺少球囊擴(kuò)張的作用，PVP在恢復(fù)傷椎高度及矯正后凸畸形等方面不及PKP〔2，10～12〕。過伸復(fù)位法是我國傳統(tǒng)的治療方法，早在明朝醫(yī)學(xué)論著里就有關(guān)于手法復(fù)位治療胸腰椎骨折的記載〔7〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也指出，在過伸體位時(shí)可以通過椎間盤和韌帶的牽拉使壓縮的椎體得以部分恢復(fù)〔13〕。過伸位復(fù)位聯(lián)合PVP通過過伸復(fù)位使塌陷椎體恢復(fù)得以矯形，再將骨水泥注入填充腔隙并加固細(xì)微骨折。Lee等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，PKP對比保守治療時(shí)只在第1個(gè)月顯示緩解疼痛方面的優(yōu)勢。

PKP及PVP的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、椎體再骨折及血腫形成、肺炎、肺栓塞等。Eck等〔2〕對比千余例樣本研究報(bào)道，PKP與PVP骨水泥滲漏率分別為7%、19.7%。骨水泥發(fā)生滲漏的原因，有的文獻(xiàn)提出更多容量的水泥導(dǎo)致水泥泄漏發(fā)生率增加〔14〕，可能還與以下原因有關(guān)：(1)責(zé)任椎體壁存在劈裂，或穿刺、球囊膨脹等操作繼發(fā)椎體壁、椎板破裂；(2)骨水泥注入位置過于靠近椎體壁或注入部位過于局限單一；(3)骨水泥尚未開始塑形，推注過快等。

Polikeit等〔15〕研究認(rèn)為椎體恢復(fù)強(qiáng)度和剛度要求更高的椎體體積填充百分比，這可能導(dǎo)致負(fù)載轉(zhuǎn)向前柱，使終板膨脹，壓力轉(zhuǎn)移并壓縮相鄰椎體，導(dǎo)致一個(gè)新的ACF發(fā)生。ACF發(fā)病率不確定，Civelek等〔16〕報(bào)道了PKP后ACF發(fā)病率為3%～29%，PVP后ACF發(fā)病率在8%～52%。Eck等〔2〕報(bào)道了PKP后ACF發(fā)病率14%，在PVP可達(dá)17.9%。本研究結(jié)果和Chen等〔4〕研究相似，需進(jìn)一步隨訪。

Wardlaw等〔17〕報(bào)道保守治療并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%，可見保守治療仍要著力強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。Lee 等〔3〕總結(jié)保守治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素是老年人(>78.5歲)、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(T<-2.95)，超重(體重指數(shù)>25.5 kg/m2)和大的椎體坍塌率(>28.5%)；Li等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)較保守治療，患者早期行PKP或PVP可以減少并發(fā)癥(特別是臥床并發(fā)癥)并縮短住院時(shí)間。

綜上，一種疾病的治療包括疾病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法、治療成本及患者依從性等諸多方面，因此單一治療方法不能刻板地用于所有病人。本研究隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果僅作為臨床治療參考。更大規(guī)模、更長時(shí)間的隨訪也會進(jìn)一步跟進(jìn)。

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