218例抗菌藥物致藥品不良反應(yīng)報(bào)告Δ

郭麗萍，陳永妍，張寒娟

(鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450016)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：guolp882@qq.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zhanghj5605@163.com

抗菌藥物是臨床應(yīng)用較為廣泛的一類藥物，通常用于感染性疾病的治療及圍術(shù)期預(yù)防性用藥。但隨著抗菌藥物在臨床的使用率不斷升高，尤其是不合理用藥情況，其所致藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)的報(bào)道也日益增多[1-2]?，F(xiàn)對近年來鄭州市第七人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)上報(bào)的抗菌藥物致ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其發(fā)生特點(diǎn)及影響因素，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

2014—2016年我院成功上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心的ADR報(bào)告共508例，其中涉及抗菌藥物的有218例。采用回顧性分析方法，利用Excel軟件分別對218例抗菌藥物致ADR報(bào)告中患者的性別與年齡、ADR發(fā)生時(shí)間、給藥途徑、涉及藥品、累及器官和(或)系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)及臨床轉(zhuǎn)歸情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并依照國家ADR監(jiān)測中心制定的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價(jià)。

2　結(jié)果

2.1　ADR報(bào)告級別及轉(zhuǎn)歸

218例抗菌藥物致ADR報(bào)告中，新的、嚴(yán)重的ADR 8例，已知、嚴(yán)重的ADR 16例，新的、一般的ADR 37例，已知、一般的ADR 157例。其中，痊愈147例，好轉(zhuǎn)65例，未好轉(zhuǎn)1例，不詳5例，未出現(xiàn)死亡病例。

2.2　不同年齡段發(fā)生ADR患者的性別分布

218例發(fā)生ADR的患者中，男性102例(占46.79%)，女性116例(占53.21%)，男女比例約為1 ∶1.14；年齡2個(gè)月～88歲，各年齡段均有分布，≥60歲者所占比例最高，見表1。

表1　不同年齡段發(fā)生ADR患者的性別分布Tab 1　Distribution of patients’ genders at different age groups in ADR cases

2.3　抗菌藥物致ADR的發(fā)生時(shí)間及給藥途徑分布

218例ADR報(bào)告中，發(fā)生于用藥后>10～30 min的最多，其次為用藥后1～24 h內(nèi)，發(fā)生于用藥后>7 d的最少；主要給藥途徑為靜脈滴注，其次為口服給藥，見表2。

表2　抗菌藥物致ADR發(fā)生時(shí)間及給藥途徑分布Tab 2　Distribution of occurrence time and administration routes of ADR induced by antibiotics

2.4　ADR涉及抗菌藥物種類分布及累及器官和(或)系統(tǒng)

218例ADR涉及抗菌藥物共11大類28個(gè)品種，主要為氟喹諾酮類，其次為頭孢菌素類；引發(fā)ADR病例數(shù)排序居前3位的藥品依次為左氧氟沙星(101例)、阿奇霉素(22例)和頭孢曲松(21例)；抗菌藥物致ADR的臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚及其附件損害最為常見(125例，占57.34%)，其次為注射部位損害(51例，占23.39%)，見表3。

2.5　嚴(yán)重的ADR涉及的藥品、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸

218例ADR中，嚴(yán)重ADR 24例(占11.01%)。引起嚴(yán)重的ADR病例數(shù)最多的抗菌藥物為左氧氟沙星(6例)，其次為利奈唑胺(4例)；嚴(yán)重的ADR的臨床表現(xiàn)主要有血小板計(jì)數(shù)降低、肝功能異常及過敏性休克等；經(jīng)停藥和對癥處理后，痊愈12例，好轉(zhuǎn)12例，見表4。

表3　ADR涉及抗菌藥物種類分布及累及器官和(或)系統(tǒng)Tab 3　ADR involved antibiotics categories, organs and(or)systems

3　討論

3.1　關(guān)注抗菌藥物致ADR的個(gè)體差異

本研究結(jié)果顯示，218例抗菌藥物致ADR報(bào)告中，男性患者與女性患者所占比例基本持平，提示性別因素對ADR的發(fā)生無顯著影響，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3-4]。由表1可見，任何年齡段的患者均可出現(xiàn)ADR，≥60歲老年患者數(shù)最多，這可能是由于隨著年齡的增長，肝腎功能均會出現(xiàn)不同程度的衰退，使藥物的代謝速度、排泄過程減慢，容易出現(xiàn)藥物蓄積中毒；老年患者脂肪組織增多，血漿蛋白含量減少，血中游離藥物濃度升高，更易導(dǎo)致藥效過強(qiáng)而出現(xiàn)ADR[5-6]。此外，兒童患者數(shù)僅次于老年患者，這可能由于兒童正處于生長發(fā)育階段，機(jī)體的各項(xiàng)生理功能還未完全發(fā)育成熟，代謝、排泄功能相比于成年人略差，并且兒童的藥動學(xué)及藥效學(xué)也有其自身的規(guī)律，相較于成人更容易發(fā)生ADR[7-8]。因此，應(yīng)充分考慮兒童和老年患者的個(gè)體差異，根據(jù)其生理學(xué)及藥理學(xué)特點(diǎn)選擇對肝腎功能影響較小的抗菌藥物，根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整藥物劑量，盡量減少和避免嚴(yán)重的ADR發(fā)生。

表4　嚴(yán)重的ADR涉及的藥品、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸Tab 4　Severe ADR involved antibiotics, clinical features and prognoses

3.2　加強(qiáng)患者用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育

由表2可見，218例ADR中，使用抗菌藥物后30 min內(nèi)出現(xiàn)的ADR病例數(shù)居首位，57.34%患者的ADR臨床表現(xiàn)為皮膚及其附件損害，23.39%的患者出現(xiàn)注射部位靜脈炎。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)皮膚及注射部位損害的原因在于用藥過程中自行調(diào)快靜脈滴注速度、未提前告知藥物過敏史及護(hù)士在使用抗菌藥物前后未進(jìn)行沖管處理等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在使用抗菌藥物前詳細(xì)詢問患者過敏史及家族史，合理配伍抗菌藥物，用藥過程中加強(qiáng)巡視觀察和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)ADR及時(shí)處理。針對一些特殊抗菌藥物，如具有光敏毒性的氟喹諾酮類藥物，應(yīng)對患者進(jìn)行耐心、詳細(xì)的用藥教育，告知患者用藥期間應(yīng)避免紫外線照射和長時(shí)間暴露于陽光下，減少和避免藥物光敏反應(yīng)的發(fā)生。

3.3　選擇合適的給藥途徑，減少ADR的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，我院靜脈途徑給予抗菌藥物所致ADR的病例數(shù)最高。由于靜脈輸液使得藥物直接進(jìn)入血液參與體內(nèi)循環(huán)，故相比于其他給藥途徑，其引發(fā)ADR的風(fēng)險(xiǎn)更高；另外，熱原物質(zhì)超標(biāo)、不溶物量超標(biāo)、藥物溫度過低或過高、藥物溶劑的滲透壓和pH對血管的刺激等因素均會引發(fā)ADR[9-10]。建議臨床醫(yī)師慎重選擇靜脈途徑給予抗菌藥物，遵循世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則[11]，優(yōu)先選擇口服制劑，對于必須靜脈途徑給藥的抗菌藥物，應(yīng)給予合適的劑量、選擇正確的溶劑及調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牡巫⑺俣?，加?qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，以降低靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)，提高藥物治療效果。

3.4　規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物，警惕嚴(yán)重的ADR

抗菌藥物是臨床上極為重要的治療藥物之一，但其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)出現(xiàn)的ADR卻不容忽視。本研究結(jié)果顯示，我院氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物致ADR病例數(shù)合計(jì)占比高達(dá)64.22%。氟喹諾酮類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)及與其他抗菌藥物無交叉耐藥等優(yōu)勢，在臨床上具有較高的使用率[12]。但由表3可見，我院47.25%的抗菌藥物致ADR是由氟喹諾酮類抗菌藥物引起的，尤其是左氧氟沙星，大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為蕁麻疹、注射部位靜脈炎及水腫等。研究結(jié)果表明，氟喹諾酮類抗菌藥物主要采用合成法的制作工藝，容易引入大分子或半抗原，而有些制劑因?yàn)榉€(wěn)定性的問題，可能使用了特殊溶劑，這些物質(zhì)或許更易引起皮膚及附件損害[13]。頭孢菌素類抗菌藥物引發(fā)ADR病例數(shù)排序居第2位，主要涉及頭孢曲松。頭孢曲松為非限制使用級抗菌藥物，因其抗菌譜廣且半衰期長而在臨床上的使用頻率較高，但由于頭孢菌素類與青霉素類抗菌藥物可能具有相同或相似的抗原決定簇，可能會導(dǎo)致交叉過敏現(xiàn)象；且頭孢菌素類抗菌藥物的內(nèi)源性雜質(zhì)如降解產(chǎn)物、自身聚合物等，包括生產(chǎn)過程中引入的外源性雜質(zhì)，均可引起ADR，因此，隨著頭孢菌素類抗菌藥物使用率的升高，其ADR發(fā)生率也日益升高[14]。

ADR雖然不屬于不合理用藥的范疇，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用卻是引起ADR的重要因素之一。經(jīng)過調(diào)查，218例ADR報(bào)告中，患者原患疾病以上呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染為主，而上呼吸道感染大多以病毒感染為主，在無充分用藥依據(jù)的情況下過多地選擇廣譜抗菌藥物，不僅無法達(dá)到治療效果，還會大大增加細(xì)菌耐藥性和ADR的發(fā)生概率[15-16]。我院泌尿系統(tǒng)感染的治療普遍首選左氧氟沙星，且針對肝腎功能不全的老年患者并未降低給藥劑量。由表4可見，左氧氟沙星致嚴(yán)重的ADR最多，共6例，其中3例患者表現(xiàn)為肝功能異常，此外還有呼吸困難、癲癇發(fā)作等。美國食品藥品監(jiān)督管理局針對全身使用氟喹諾酮類抗菌藥物可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，要求生產(chǎn)廠家將其更新至藥品說明書黑框警告中，對于急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重及非復(fù)雜性尿路感染患者，使用氟喹諾酮類抗菌藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)通常超過患者的獲益，僅在無其他治療方案時(shí)方可使用[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕嚴(yán)重的ADR，嚴(yán)格把握抗菌藥物適應(yīng)證，避免濫用，根據(jù)患者個(gè)體差異制訂合理的治療方案，發(fā)現(xiàn)ADR及時(shí)干預(yù)處理，規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物，以降低ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，抗菌藥物致ADR與藥物自身因素、患者個(gè)體化差異、給藥途徑及不合理用藥等多因素有著緊密聯(lián)系。在今后的臨床工作中，仍需嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，不斷強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥意識，進(jìn)一步完善ADR監(jiān)測上報(bào)制度，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者用藥教育，積極做好ADR的預(yù)防工作，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。

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