1 200張門急診非甾體抗炎藥處方用藥合理性分析Δ

王秀云，周秋峰，劉　洋，趙志剛

(1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院藥劑科，北京　102400； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇藥學(xué)部，北京　100050)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：2632369464@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1022zzg@sina.com

隨著生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越重視生活質(zhì)量，而不是一味地忍受疼痛的折磨，由此，非甾體抗炎藥的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，以至于日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)普通百姓自行決定服用何種藥物來(lái)鎮(zhèn)痛的情況。臨床工作中，非甾體抗炎藥的使用亦非常廣泛，幾乎涉及到各科室、各醫(yī)師，然而，不合理用藥情況越來(lái)越凸顯，加強(qiáng)合理用藥的宣教勢(shì)在必行。本研究對(duì)北京市房山區(qū)第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門急診非甾體抗炎藥的使用情況進(jìn)行分析，探討不合理用藥情況，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中門急診患者處方數(shù)據(jù)資料，按照每個(gè)月隨機(jī)抽取100張含非甾體抗炎藥(含口服和注射劑，不包含外用的軟膏、栓劑等)的處方，共抽取2016年10月—2017年9月門急診處方1 200張(包括門急診留觀處方)。

1.2　方法

采用Excel軟件，對(duì)處方相關(guān)信息(包括患者的年齡、性別、科別、診斷信息、使用藥物情況等)進(jìn)行合并、統(tǒng)計(jì)及排序，分析患者情況、非甾體抗炎藥使用情況、聯(lián)合用藥情況及合理性情況。合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照藥品說(shuō)明書、《中國(guó)國(guó)家處方集》[1]及《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[2]等資料制訂。

2　結(jié)果

2.1　非甾體抗炎藥總體使用情況

1 200張?zhí)幏街校颊吣挲g10個(gè)月～91歲；男性患者619例，女性患者581例，男女之比為1.07。共涉及骨科、口腔科、心內(nèi)科、普外科、骨科、急診科、兒科及疼痛科等27個(gè)科室，其中非甾體抗炎藥處方較多的科室為骨科和口腔科，最少的為腫瘤科，見(jiàn)表1；非甾體抗炎藥主要用于外科系統(tǒng)疾病，見(jiàn)表2。

表1　非甾體抗炎藥處方排序居前10位的科室Tab 1　Top 10 clinical departments ranked in the number of prescriptions with application of non-steroidal anti-inflammatory drugs

表2　非甾體抗炎藥處方的疾病分布Tab 2　Distribution of diseases of prescriptions with application of non-steroidal anti-inflammatory drugs

2.2　處方數(shù)排序居前10位的非甾體抗炎藥

我院門急診非甾體抗炎藥共16種，以口服為主。1 200張?zhí)幏街?，口服非甾體抗炎藥處方共1 182張，注射用非甾體抗炎藥處方18張。主要使用的藥品為洛芬待因片、布洛芬緩釋膠囊和洛芬待因緩釋片等，見(jiàn)表3。

表3　處方數(shù)排序居前10位的非甾體抗炎藥Tab 3　Top 10 non-steroidal anti-inflammatory drugs ranked in the number of prescriptions

注：存在同一處方中含2種非甾體抗炎藥的情況，故合計(jì)處方數(shù)>1 200張

Note: due to 2 kinds of nonsteroidal anti-inflammatory drugs can be applied in 1 prescription, the total number of prescription was >1 200

2.3　非甾體抗炎藥處方聯(lián)合用藥情況

門急診非甾體抗炎藥處方中聯(lián)合用藥情況很多，大多屬于與非甾體抗炎藥無(wú)關(guān)的聯(lián)合用藥，沒(méi)有討論的意義。1 200張?zhí)幏街信c非甾體抗炎藥相關(guān)的聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表4。

表4　非甾體抗炎藥處方聯(lián)合用藥情況Tab 4　Drug combination of non-steroidal anti-inflammatory drugs

2.4　非甾體抗炎藥處方不合理用藥類型分布

1 200張?zhí)幏街?，不合理用藥處?7張(占8.08%)，主要表現(xiàn)為用法與用量不合理，見(jiàn)表5。

表5　非甾體抗炎藥處方不合理用藥類型分布Tab 5　Distribution of irrational prescriptions with application of nonsteroidal anti-inflammatory drugs

3　討論

3.1　非甾體抗炎藥總體使用情況

使用非甾體抗炎藥患者的年齡分布范圍廣，跨度為從10個(gè)月至91歲高齡，年齡較小的患者主要用以退熱，少數(shù)為用于外傷或拔牙術(shù)后。男女患者數(shù)差別不大。由表1可見(jiàn)，我院各臨床科室均有使用非甾體抗炎藥，但以骨科、口腔科等為主。骨科非甾體抗炎藥處方所占比例高達(dá)26.00%，與骨科患者多患有各種頸肩、腰背及四肢疼痛，也包括外傷骨折患者等有關(guān)?？谇豢浦饕獮楦鞣N牙痛、拔牙術(shù)后或外傷后受損疼痛患者。疼痛科非甾體抗炎藥處方偏少，主要是疼痛科為新興科室，不為多數(shù)患者所熟知，目前疼痛科主要治療方式為痛點(diǎn)封閉注射等注射給藥，只有少部分患者聯(lián)合或單獨(dú)使用非甾體抗炎藥。腫瘤科較少使用非甾體抗炎藥，處方僅3張，主要因?yàn)槲以耗[瘤患者分布到了各個(gè)科室，不集中；另外，腫瘤科根據(jù)患者疼痛評(píng)分，大部分使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，長(zhǎng)期用藥的副作用較少。結(jié)合表1—2的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，心內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科和中醫(yī)科非甾體抗炎藥處方也較多，不排除應(yīng)患者要求跨科室開藥的情況。

3.2　非甾體抗炎藥使用品種

由表3可見(jiàn)，我院主要使用的非甾體抗炎藥為洛芬待因片、布洛芬緩釋膠囊和洛芬待因緩釋片，其處方數(shù)構(gòu)成比分別為35.47%、20.33%和18.19%。洛芬待因片及洛芬待因緩釋片為復(fù)方阿片類藥物，其中含非甾體抗炎藥布洛芬及阿片類藥物可待因，鎮(zhèn)痛效果較好，且價(jià)格適中，易被患者接受。布洛芬緩釋膠囊為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛藥，價(jià)格低廉，療效好，多年來(lái)被臨床廣泛使用。氨酚羥考酮片也是復(fù)方阿片類藥物，含有非甾體抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚及阿片類藥物羥考酮，該藥的效果優(yōu)于洛芬待因，適用于更嚴(yán)重的疼痛，但需1日4次給藥，患者依從性低，故其在臨床的使用較少。安乃近片處方數(shù)構(gòu)成比為2.22%，去痛片為1.89%，主要應(yīng)年紀(jì)稍長(zhǎng)(>50歲)患者的要求開具，說(shuō)明安乃近片、去痛片在老年患者的意識(shí)中仍占相當(dāng)重要的位置。價(jià)格便宜、退熱鎮(zhèn)痛迅速是安乃近的優(yōu)勢(shì)，但是其副作用較大，可能導(dǎo)致致命的粒細(xì)胞減少癥的不良反應(yīng)[3]。去痛片中含有非那西丁，長(zhǎng)期服用可引起腎損害甚至腎乳頭壞死[4-5]，應(yīng)引起老年患者及醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。注射用賴氨匹林具有起效快、效果好的特點(diǎn)，主要用于留觀的高熱患者，其處方數(shù)構(gòu)成比較低，為1.32%，主要為兒科和急診患者入壺使用。

3.3　聯(lián)合用藥情況

3.3.1非甾體抗炎藥口服與外用制劑聯(lián)合應(yīng)用：由表4可見(jiàn)，非甾體抗炎藥的口服劑型與外用軟膏劑或貼膏如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、布洛芬凝膠及氟比洛芬凝膠貼膏等聯(lián)合應(yīng)用處方較多，占總處方數(shù)的3.5%。此種類型的聯(lián)合用藥能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，由于外用制劑只是局部吸收沒(méi)有全身的副作用，且同時(shí)使用可以減少口服制劑的用量，減少副作用。

3.3.2非甾體抗炎藥與肌松藥聯(lián)合應(yīng)用：我院肌松藥有復(fù)方氯唑沙宗片、巴氯芬片、鹽酸乙哌立松片和鹽酸替扎尼定片。其中，巴氯芬片、鹽酸乙哌立松片和鹽酸替扎尼定片屬于單方肌松藥；復(fù)方氯唑沙宗片屬于復(fù)方肌松藥，其成分為每片含有肌松藥氯唑沙宗0.25 g和對(duì)乙酰氨基酚0.3 g。非甾體抗炎藥與單方肌松藥聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效[6]。但我院也存在非甾體抗炎藥與復(fù)方氯唑沙宗聯(lián)合應(yīng)用的情況，復(fù)方氯唑沙宗含對(duì)乙酰氨基酚0.3 g，并非低劑量，此種聯(lián)合用藥為2種非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，屬于重復(fù)用藥。雖然此種聯(lián)合用藥處方數(shù)占總處方數(shù)的比例較低，僅為0.25%，但亦應(yīng)引起重視，確?；颊哂盟幇踩?。

3.3.3非甾體抗炎藥與復(fù)方抗感冒藥聯(lián)合應(yīng)用：我院復(fù)方抗感冒藥有多種，如氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)，其日片和夜片每片均含對(duì)乙酰氨基酚500 mg；氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片的日片和夜片每片均含對(duì)乙酰氨基酚325 mg；復(fù)方氨酚烷胺膠囊和氨咖黃敏膠囊每粒含對(duì)乙酰氨基酚250 mg；復(fù)方氨酚美沙糖漿含對(duì)乙酰氨基酚15 mg/ml；氨咖黃敏口服溶液含對(duì)乙酰氨基酚250 mg/10 ml。非甾體抗炎藥與這些含非甾體抗炎藥的復(fù)方抗感冒藥聯(lián)合應(yīng)用也屬于重復(fù)用藥[1]。此類不合理用藥是容易被忽視的一種，其處方數(shù)占總處方數(shù)的比例為1.17%，應(yīng)引起廣大醫(yī)師的注意。若患者長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，又需要服用復(fù)方抗感冒藥時(shí)，建議暫停非甾體抗炎藥，這樣既不會(huì)重復(fù)用藥，導(dǎo)致副作用增加，也不會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。

3.3.42種非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用：《中國(guó)國(guó)家處方集》指出，不宜同時(shí)服用1種以上的非甾體抗炎藥，因會(huì)增加其不良反應(yīng)[1]。多種藥品說(shuō)明書，如布洛芬緩釋膠囊的說(shuō)明書提到，不能同時(shí)服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品(如某些復(fù)方感冒藥)；雙氯芬酸鈉腸溶片的說(shuō)明書提到，避免與其他非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用[2]。2種非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，副作用雙倍增加，而療效幾乎不增加，屬于重復(fù)用藥。此類處方數(shù)占總處方數(shù)的比例為1.00%，說(shuō)明部分醫(yī)師仍未引起重視。

3.3.5非甾體抗炎藥與小劑量阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用：我院還存在一種處方率較高的聯(lián)合用藥，即非甾體抗炎藥與小劑量阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，其處方數(shù)占總處方數(shù)的比例為4.17%。此類處方的患者既有腰腿痛，又有心腦血管疾病，這種情況下阿司匹林作為抗血小板聚集藥，1日只需服用1次，1次50～100 mg，其副作用較小。但由于個(gè)體差異，某些患者只服用小劑量阿司匹林也會(huì)出現(xiàn)胃潰瘍出血的情況，因此難以確定此種聯(lián)合用藥的合理性。

3.4　不合理用藥

3.4.1用法與用量不合理：用法與用量不合理處方最多，為61張，占總處方數(shù)的5.08%。主要表現(xiàn)為洛芬待因片與洛芬待因緩釋片的用法相混淆，處方開具“洛芬待因片4片，1日2次”“洛芬待因緩釋片2片，1日3次”；布洛芬緩釋膠囊的用法與其說(shuō)明書不符，處方開具“0.6 g，1日1次”“0.6 g，1日2次”及“0.3 g，1日3次”等，其原因是處方醫(yī)師不清楚緩釋片與普通片的含義與區(qū)別，也沒(méi)有詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書。還存在氨酚羥考酮片的用法不合理，處方開具“3片，1日3次”“2片，1日6次”及“2片，1日4次”等。對(duì)乙酰氨基酚最大日劑量為2 g[7-8]，而氨酚羥考酮每片含對(duì)乙酰氨基酚325 mg(0.325 g)，如果1日服用大于6片(1.95 g)的量就超過(guò)了最大日劑量為2 g的規(guī)定，可以視為不合理。另外，塞來(lái)昔布的超量使用也是不合理用藥，其說(shuō)明書規(guī)定1日2次，1次200 mg，為其最大使用量，而處方中有時(shí)會(huì)開具“1日3次，1次200 mg”。

3.4.2聯(lián)合用藥不合理與缺乏診斷：聯(lián)合用藥不合理處方數(shù)占總處方數(shù)的2.42%，具體不合理的情況在“3.3”中已有詳盡的討論。缺乏診斷的處方只占總處方數(shù)的0.17%，主要為醫(yī)師疏忽大意導(dǎo)致。

3.4.3年齡相關(guān)不合理：年齡相關(guān)不合理處方較少，僅占總處方數(shù)的0.17%。氨酚待因片的說(shuō)明書指出，7歲以下兒童不宜使用[2]；洛芬待因片的說(shuō)明書指出，12歲以下兒童不宜服用。處方中偶見(jiàn)為<7歲的外傷或拔牙后的患者開具上述藥品。為了避免醫(yī)患糾紛，也為了患者的用藥安全，建議改為布洛芬混懸液口服，該藥不僅具有退熱的作用，也具有鎮(zhèn)痛的作用。

3.4.4藥物選用不合理：藥物選用不合理處方占總處方數(shù)的0.25%，表現(xiàn)在治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí)選用洛芬待因片或洛芬待因緩釋片。根據(jù)2016年《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[9]，帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是最常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，推薦的一線治療藥物為鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁和普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和5%利多卡因貼劑，二線治療藥物包括阿片類藥物和曲馬多。其中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、羥考酮和芬太尼?？纱虿⑽传@得推薦，非甾體抗炎藥也未獲得推薦。2010年修訂的《EFNS的神經(jīng)病理性痛藥物治療指南》[10](以下簡(jiǎn)稱《指南》)中推薦的一線藥物為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥及利多卡因軟膏，二線藥物為辣椒素、阿片類藥物(嗎啡、羥考酮及美沙酮)，認(rèn)為無(wú)效或結(jié)果不一致的藥物有芐達(dá)明局部用藥、右美沙芬、氟奮乃靜、美金剛、勞拉西泮、美西律、環(huán)氧酶2抑制劑及曲馬多?！吨改稀返母戒?中也指出，使用環(huán)氧酶2抑制劑與安慰劑等效。因此，選用洛芬待因治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛不符合專家共識(shí)和指南的推薦。

綜上所述，非甾體抗炎藥是目前臨床使用非常廣泛的藥物之一，我院幾乎所有科室均有使用，也存在著部分不合理用藥的情況。臨床醫(yī)師應(yīng)重視非甾體抗炎藥的合理應(yīng)用，特別是在用法與用量、聯(lián)合用藥及年齡限制方面，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的規(guī)定準(zhǔn)確開具藥品，確?；颊哂盟幇踩?。

[1]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：333-339.

[2]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：1332-1382.

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[10]李建萍，李穎，林智，等摘譯.EFNS的神經(jīng)病理性痛藥物治療指南：2010修訂[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2012，9(1)：23-42.