替加環(huán)素治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的療效觀察

楊　濤，?！》?，楊　露

(大連市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連　116033)

*主治醫(yī)師。研究方向：多臟器衰竭發(fā)生機(jī)制。E-mail：18141159352@189.cn

隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，由多重耐藥菌(multi-drug resistance bacteria，MDR)引起的感染或醫(yī)院感染發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，而我國MDR的檢出率也逐年升高[1-2]。MDR感染顯著增加了患者的病死概率[3]，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染嚴(yán)重威脅危重患者的生命安全，而替加環(huán)素自2012年在中國上市后，為該菌感染的治療提供了新的選擇方案。但因替加環(huán)素價(jià)格昂貴，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，其臨床療效有待于進(jìn)一步探索。本研究探討了替加環(huán)素治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

回顧性選取2013年1月—2016年2月大連市第三人民醫(yī)院院內(nèi)感染引起的耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者77例作為研究對(duì)象，其中男性47例，女性30例，年齡58～91歲，平均76歲。根據(jù)治療方案分為A組42例和B組35例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。所有患者在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)日的急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)均>15分，其中近20%的患者伴有混合感染或先后出現(xiàn)不同菌群的感染，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或真菌多見，若出現(xiàn)后2種菌感染，需另加相應(yīng)的抗菌藥物或抗真菌藥治療。

表1　兩組患者一般資料比較Tab 1　General information of two group

1.2　方法

A組患者單獨(dú)采用注射用替加環(huán)素(凍干粉末)(規(guī)格：50 mg/支)，首次劑量為100 mg，靜脈注射；隨后改為50 mg，靜脈滴注，每12 h給藥1次。B組患者采用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(規(guī)格：1.5 g/支，其中頭孢哌酮1.0 g、舒巴坦0.5 g)3.0 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次；鹽酸米諾環(huán)素片(規(guī)格：100 mg/片)，首次劑量為200 mg，口服，隨后改為100 mg，口服，每12 h給藥1次。兩組患者的療程為7～14 d。

1.3　觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定患者的臨床療效：顯效，生命指標(biāo)平穩(wěn)，感染表現(xiàn)消失，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，肺部CT檢查顯示炎癥影像明顯吸收，痰菌轉(zhuǎn)陰；有效，生命指標(biāo)和感染表現(xiàn)有所改善，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，肺部CT檢查顯示炎癥影像有所吸收，痰菌轉(zhuǎn)陰；無效，生命指標(biāo)及感染表現(xiàn)無改善，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肺部CT檢查顯示炎癥影像無吸收甚至加重，痰菌持續(xù)陽性。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。觀察兩組患者的死亡情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較Tab 2　Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2　兩組患者病死率比較

A、B組患者的病死率分別為21.43%(9/42)、22.86%(8/35)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是氧化酶陰性、無動(dòng)力、無芽胞的革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于土壤、水體、下水道、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面，作為一種條件致病菌，其可引起傷口、泌尿道和呼吸道等不同組織和器官感染[4]，會(huì)影響住院患者特別是重癥醫(yī)學(xué)科患者的醫(yī)院感染發(fā)病率[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌是我國醫(yī)院感染的主要致病菌之一，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性及克隆傳播能力。其耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生抗菌藥物的滅活酶、外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因和細(xì)胞功能突變及菌體自身存在的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)等[6]。碳青霉烯類抗菌藥物曾是鮑曼不動(dòng)桿菌的一線治療藥物，但隨著該藥使用量的增加，細(xì)菌耐藥性增加[7]。國內(nèi)外均有耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌克隆株引起暴發(fā)流行的報(bào)道。在耐藥革蘭陰性菌所致重癥感染的治療推薦意見中，針對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物有多黏菌素E、舒巴坦、替加環(huán)素、米諾環(huán)素和阿奇霉素等，該類抗菌藥物是基于體外數(shù)據(jù)、動(dòng)物模型、臨床病例報(bào)告和小規(guī)模研究來選用的[8]。2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》中，替加環(huán)素被推薦用于多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌[9]。

替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，屬于新一代甘氨酰環(huán)素類廣譜抗菌藥物，具有獨(dú)特的抗菌譜，對(duì)幾乎所有革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌、非典型致病菌及碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌(除銅綠假單胞菌外)具有良好的抗菌活性，且可通過核糖體保護(hù)及外排泵機(jī)制避免細(xì)菌對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)MDR具有非常高的活性，尤其對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出良好的抑菌作用[10]。2012年我國批準(zhǔn)該藥用于臨床[11]。國外研究結(jié)果表明，替加環(huán)素治療重癥患者的臨床成功率較高，對(duì)于急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)>15分者的治療有效率可達(dá)72%[12]。

舒巴坦為半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的抗菌作用較好，可通過與不動(dòng)桿菌中的青霉素結(jié)合蛋白2結(jié)合而直接發(fā)揮殺菌活性，可作為針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的推薦藥物[13]。米諾環(huán)素是廣譜四環(huán)素類抗菌藥物，能與tRNA結(jié)合而發(fā)揮抑菌效果，與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合用于鮑曼不動(dòng)桿菌的治療具有明顯的協(xié)同抗菌活性，臨床常用于耐青霉烯類菌重癥感染的治療。但有研究結(jié)果表明，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性有上升趨勢(shì)，與該藥在臨床上應(yīng)用增多有關(guān)，而多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素仍保持有較低的耐藥性[14]。

本研究結(jié)果顯示，A、B組患者總有效率分別為78.57%、77.14%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，對(duì)于耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者，單獨(dú)采用替加環(huán)素和采用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素的臨床療效相近。還需對(duì)多黏菌素聯(lián)合舒巴坦或其他復(fù)方制劑、替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦等用于耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的療效進(jìn)行觀察，以尋找更好的治療方案，控制耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的感染。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科患者的醫(yī)院感染防控工作，切斷醫(yī)源性傳播途徑是最根本的防治辦法。

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