兒童患者環(huán)孢素治療藥物監(jiān)測(cè)必要性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Δ

袁洪波，張伶俐，楊春松

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都　610041； 2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院循證藥學(xué)中心，四川 成都　610041； 3.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都610041)

環(huán)孢素(cyclosporine A，CsA)為環(huán)狀中性疏水多肽，能較強(qiáng)地選擇性作用于T淋巴細(xì)胞[1]，是特異性較強(qiáng)的第3代免疫抑制劑。自1978年Calne首先將CsA用于治療腎移植急性排斥反應(yīng)后，CsA迅速成為免疫抑制治療的一線藥物[2]。目前，CsA已被廣泛用于各種自身免疫性疾病和器官移植；用于治療和預(yù)防某些寄生蟲(chóng)??；與一些藥物聯(lián)合應(yīng)用，以逆轉(zhuǎn)抗腫瘤藥的多重耐藥。CsA在常規(guī)劑量下治療窗窄，生物利用度和藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多[3-4]。兒童患者由于其神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及許多臟器發(fā)育尚不完善，體內(nèi)藥物的吸收、分布、代謝、排泄及藥效學(xué)特點(diǎn)具有明顯的特異性。因此，兒童使用CsA時(shí)，給藥劑量存在很大的差異，且易引起毒性反應(yīng)。治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)是在藥動(dòng)學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代化的分析技術(shù)，通過(guò)測(cè)定血液中或者其他體液中藥物的濃度，實(shí)現(xiàn)臨床給藥個(gè)體化，在提高藥物安全性和有效性的同時(shí)最大限度地減少或避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的藥源性損傷，同時(shí)也為藥物過(guò)量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。TDM作為臨床藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要手段，對(duì)于保證臨床用藥尤其是治療指數(shù)低、安全范圍小的藥物的安全性和有效性具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)兒童患者CsA TDM研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，從另一種角度論證進(jìn)行兒童患者血藥濃度監(jiān)測(cè)的必要性，為臨床用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、非RCT、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究及系列病例報(bào)告；文種限中英文。

1.1.2研究對(duì)象：使用CsA治療進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的兒童患者；用藥目的、劑量及療程不限。

1.1.3干預(yù)措施：是否設(shè)置對(duì)照組不限；若設(shè)置對(duì)照組，其干預(yù)措施不限。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)：CsA全血谷濃度(C0)達(dá)標(biāo)率、CsA服藥2 h后血藥濃度(C2)達(dá)標(biāo)率。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)局指標(biāo)中未包含上述需觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或綜述。

1.2　文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、the Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集兒童患者使用CsA的RCT、非RCT、病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究和病例系列報(bào)告，檢索時(shí)限均從自建庫(kù)至2016年12月25日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定，檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。中文檢索詞包括“環(huán)孢素”“環(huán)孢霉素”“環(huán)孢菌素”“治療藥物監(jiān)測(cè)”“TDM”“藥物監(jiān)測(cè)”“治療監(jiān)測(cè)”“血藥濃度監(jiān)測(cè)”及“血清濃度監(jiān)測(cè)”等；英文檢索詞包括“child*”“adolescenc*”“infant*”“toddler*”“pediatr*”“paediatr*”“cyclosporine”“cyclosporin”“ciclosporin”“cyclosporin A”“Neoral”“Sandimmun Neoral”“Drug Monitoring”“Monitoring，Drug”“Therapeutic Drug Monitoring”“Drug Monitoring，Therapeutic”及“Monitoring，Therapeutic Drug”等。

1.3　文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如遇分歧，交由第3名研究者裁決。首先閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，以確定是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，具體內(nèi)容包括文題、作者、發(fā)表日期、發(fā)表地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、樣本量及結(jié)局指標(biāo)等一般資料。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0軟件對(duì)各結(jié)局事件發(fā)生率進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃(Meta)分析。首先采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，并結(jié)合I2對(duì)異質(zhì)性的大小進(jìn)行定量分析。若P<0.1和(或)I2>50%，則認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2　結(jié)果

2.1　文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢相關(guān)文獻(xiàn)1 966篇，采用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)517篇，閱讀文題和摘要排除受試對(duì)象、研究措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合的文獻(xiàn)1 339篇，剩余110篇文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩，最終納入8篇文獻(xiàn)[5-12]，其中RCT 1篇，病案系列7篇。涉及患者736例，年齡0～21歲；男女患者比例為400 ∶243，未注明性別93例；所患疾病多為腎移植、心移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征、慢性血小板減少性紫癜及復(fù)發(fā)性腎病綜合征等，其中，腎移植98 例，心移植61例，再生障礙性貧血124例，腎病綜合征15例，慢性血小板減少性紫癜13例，復(fù)發(fā)性腎病綜合征44例，其他34例，未注明診斷346例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2　納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1　Flow chart of literature screening

納入文獻(xiàn)研究地區(qū)研究類(lèi)型總病例數(shù)男性/女性(例)年齡(x±s)疾病類(lèi)型測(cè)量指標(biāo)指標(biāo)范圍/(ng/ml)達(dá)標(biāo)率/%Ferraresso等(2005年)[5]意大利前瞻性研究6444/20<21歲(132±5)腎移植C2—72Hmiel等(2007年)[6]美國(guó)隊(duì)列研究125/7<14歲(48±52)心臟移植C2—58David?Neto等(2002年)[7]巴西回顧性研究3418/16<14歲(10±2)腎移植C0100～30076Flippin等(2000年)[8]美國(guó)回顧性研究49—<18歲心臟移植C0101～44988李文靜等(2014年)[9]中國(guó)回顧性研究325201/1241～20歲未說(shuō)明C050～45071倪韶青等(2008年)[10]中國(guó)回顧性研究7435/392個(gè)月～158歲再生障礙性貧血、嗜血細(xì)胞細(xì)綜合征C2200～40052卓?jī)x等(2010年)[11]中國(guó)回顧性研究13497/378個(gè)月～13歲再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜、腎病綜合征等C075～20076Ishikura等(2008年)[12]日本RCT44Sep?350～11+歲復(fù)發(fā)性腎病綜合征C0，C2——

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” represents unrelated data

2.3　CsA血藥濃度單組率的Meta分析結(jié)果

各結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各納入研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2均>50%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兒童患者進(jìn)行CsA的TDM后，其C0達(dá)標(biāo)率為0.77(95%CI=0.70～0.83)，C2達(dá)標(biāo)率為0.61(95%CI=0.45～0.76)。

2.3.1C0單組率的Meta分析結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，Q統(tǒng)計(jì)量χ2=7.26，相應(yīng)P=0.06，I2統(tǒng)計(jì)量=58.66%，提示研究間存在中度異質(zhì)性；取隨機(jī)效應(yīng)模型，合并CsAC0達(dá)標(biāo)率的點(diǎn)估計(jì)(95%CI)為0.77(0.70～0.83)，見(jiàn)圖2。

圖2　C0單組率的Meta分析森林圖Fig 2　Forest plot of Meta-analysis on single set rate of C0

2.3.2C2單組率的Meta分析結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，Q統(tǒng)計(jì)量χ2=7.51，相應(yīng)P=0.02，I2統(tǒng)計(jì)量=73.35%，提示研究間存在異質(zhì)性；取隨機(jī)效應(yīng)模型，合并CsAC2達(dá)標(biāo)率的點(diǎn)估計(jì)(95%CI)為0.61(0.45～0.76)，見(jiàn)圖3。

圖3　C2單組率的Meta分析森林圖Fig 3　Forest plot of Meta-analysis on single set rate of C2

2.4　RCT

Ishikura等[12]的CsA治療頻繁復(fù)發(fā)性腎病綜合征的前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)結(jié)果顯示，根據(jù)CsA血濃度調(diào)整給藥劑量患兒腎病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)比為固定劑量給藥患兒的0.37倍，即HR=0.37(95%CI=0.18～0.79，P=0.01)；其無(wú)進(jìn)展生存率為固定劑量給藥患兒的1.34倍(75% vs.56%)，即其腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)比是固定劑量給藥的0.48倍(HR=0.48，95%CI=0.16～1.38，P=0.17)。

3　討論

3.1　兒童患者使用CsA的現(xiàn)狀

自20世紀(jì)70年代首次用于人體移植以來(lái)，CsA已成為常用的免疫抑制，主要用于減少實(shí)體器官移植受者的免疫反應(yīng)，以防止受體對(duì)供體移植物產(chǎn)生排斥反應(yīng)。CsA還被用于治療復(fù)發(fā)性腎病綜合征[13-16]，但臨床需嚴(yán)格掌握CsA 的適應(yīng)證、用藥劑量和療程，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CsA的血濃度及肝腎功能、血壓等指標(biāo)，則可能減少CsA的不良反應(yīng)，最大程度發(fā)揮其治療效果。CsA還可作為激素依賴(lài)型或激素耐藥型腎病綜合征的選擇性治療藥物之一，特別是在細(xì)胞毒性藥物不耐受或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒，長(zhǎng)期應(yīng)用CsA的安全性和耐受性均較好。但潛在的腎毒性是臨床上制約CsA長(zhǎng)期使用的重要因素。CsA在常規(guī)劑量下，治療窗窄，生物利用度和藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多，如腎損害、高血鉀、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、胃腸系統(tǒng)毒性、多毛癥和牙齦增生等[17-18]，其中腎毒性是CsA最重要的副作用[19-20]。Fujinaga等[21]的研究結(jié)果提示，用藥36個(gè)月及用藥時(shí)年齡<5歲是發(fā)生CsA相關(guān)腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故宋紅梅[22]認(rèn)為，在用藥期間必須監(jiān)測(cè)CsA的血藥濃度和腎功能，如果血肌酐較基礎(chǔ)值增高30%(即使這種增加在正常范圍內(nèi))即應(yīng)減少CsA的用量；對(duì)接受長(zhǎng)期(>2年)持續(xù)CsA治療的兒童，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。也有報(bào)道提出，可使用小劑量CsA以減少其腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.2　開(kāi)展CsA藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)于制訂個(gè)體化給藥方案具有重要意義

由于兒童安全用藥資料匱乏，臨床上對(duì)于不同年齡段兒童的給藥劑量，多采用按體質(zhì)量或體表面積等在成人劑量基礎(chǔ)上進(jìn)行折算。但與成人相比，兒童患者由于個(gè)體本身和個(gè)體間原因，其生物利用度和藥動(dòng)學(xué)方面的差異更大，變化更明顯[24]。吳朝暉等[25]的研究結(jié)果顯示，少年組CsA劑量比成人組僅減少3.8%，但少年組CsA濃度卻比成人組減少了40.2%，CsA濃度與劑量的比值減少了39.6%，故少年患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度，適時(shí)調(diào)整給藥劑量，以預(yù)防和減少排斥反應(yīng)。兒童CsA代謝轉(zhuǎn)換被認(rèn)為比成人快[26-27]，這與體內(nèi)CsA主要代謝酶CYP3A4含量有關(guān)，兒童年齡越低，肝臟體積與體質(zhì)量之比越高[28]，表明CsA的藥動(dòng)學(xué)存在年齡差異。倪韶青等[10]在研究中對(duì)不同年齡組兒童CsA藥物濃度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，各年齡段兒童的平均給藥劑量具有顯著差異，2.1～3歲患兒平均給藥劑量最大，其次依次為3.1～6、1.1～2、6.1～8、8.1～12、12.1～16及0～1歲。在臨床上考慮不同年齡兒童的個(gè)體發(fā)育特征，對(duì)于增加首劑量給藥的有效性非常重要。卓?jī)x等[11]的研究結(jié)果提示，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)及肝腎功能等指征，制訂個(gè)體化給藥方案，不必強(qiáng)求其血藥濃度是否在參考范圍內(nèi)，應(yīng)盡量保持在相對(duì)較低水平。

3.3　CsA谷濃度和峰濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)提高患兒有效血藥濃度具有重要意義

本研究納入7篇有關(guān)兒童患者使用CsA時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的研究，其有效血藥濃度達(dá)標(biāo)率的Meta分析結(jié)果顯示，C0達(dá)標(biāo)率為0.77(95%CI=0.70～0.83)，C2達(dá)標(biāo)率為0.61(95%CI=0.45～0.76)。CsA血藥濃度在有效范圍內(nèi)的有效性高。李文靜等[9]的研究結(jié)果顯示，接受CsA治療的患者中，低濃度組有效率為38.20%，有效血藥濃度組有效率為90.09%。要使CsA血藥濃度盡可能在有效血藥濃度范圍內(nèi)，反復(fù)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)是必不可少的，檢測(cè)越連續(xù)、次數(shù)越多，據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量，其達(dá)標(biāo)率越高[29-30]。說(shuō)明進(jìn)行治療TDM有利于提高目標(biāo)藥物的有效血藥濃度達(dá)標(biāo)率，故對(duì)兒童患者進(jìn)行CsA的TDM是十分必要的。

3.4　本研究的局限性

本研究力求證明CsA血藥濃度監(jiān)測(cè)的必要性，使用的主要是血藥濃度達(dá)標(biāo)率指標(biāo)，屬于一個(gè)單臂研究，無(wú)論是C0達(dá)標(biāo)率還是C2達(dá)標(biāo)率，各研究間均顯示有異質(zhì)性(I2統(tǒng)計(jì)量分別為58.66%和73.35%)，這可能與各研究的干預(yù)措施如劑型、劑量、檢測(cè)方法、各達(dá)標(biāo)濃度、各檢測(cè)儀器及各濃度范圍標(biāo)準(zhǔn)等多因素有關(guān)。同時(shí)，由于本研究納入的文獻(xiàn)大部分為病例系列研究，僅有1篇RCT，故本研究的結(jié)論還需要更多質(zhì)量更高的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Christians U，Sewing Kf.Cyclosporin metabolism in transplant pati-ents[J].Pharmacol Ther，1993，57(2-3)：291-345.

[2]Merion RM，White DJ，Thiru S，et al.Cyclosporine：five years’ expe-rience in cadaveric renal transplantation[J].N Engl J Med，1984，310(3)：148-154.

[3]Valantine HA.Long-term management and results in heart transplant recipients[J].Cardiol Clin，1990，8(1)：141-148.

[4]Kahan BD，Kramer WG，Wideman CA，et al.Analysis of pharmaco-kinetic profiles in 232 renal and 87 cardiac allograft recipients treated with cyclosporine[J].Transplant Proc，1986，18(6 Suppl 5)：115-119.

[5]Ferraresso M，Ghio L，Zacchello G，et al.Pharmacokinetic of cyclo-sporine microemulsion in pediatric kidney recipients receiving A quadruple immunosuppressive regimen：the value of C2 blood levels[J].Transplantation，2005，79(9)：1164-1168.

[6]Hmiel SP，Canter C，Shepherd R，et al.Limitations of cyclosporine C2 monitoring in pediatric heart transplant recipients[J].Pediatr Transplant，2007，11(5)：524-529.

[7]David-Neto E，Araujo LP，F(xiàn)eres Alves C，et al.A strategy to calcu-late cyclosporin A area under the time-concentration curve in pedia-tric renal transplantation[J].Pediatr Transplant，2002，6(4)：313-318.

[8]Flippin MS，Canter CE，Balzer DT.Increased morbidity and high variability of cyclosporine levels in pediatric heart transplant reci-pients[J].J Heart Lung Transplant，2000，19(4)：343-349.

[9]李文靜，徐進(jìn)，許靜，等.兒童醫(yī)院4種治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果及分析[J].中國(guó)新藥雜志，2014，23(13)：1587-1592.

[10]倪韶青，丁光超，石淑文，等.兒童環(huán)孢素給藥劑量的年齡差異[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2008，43(15)：1194-1196.

[11]卓?jī)x，楊彤，陳怡祿.兒童全血環(huán)孢素A濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(8)：1088-1089.

[12]Ishikura K，Ikeda M，Hattori S，et al.Effective and safe treatment with cyclosporine in nephrotic children：a prospective，randomized multicenter trial[J].Kidney Int，2008，73(10)：1167-1173.

[13]Singh A，Tejani C，Tejani A.One-center experience with cyclos-porine in refractory nephrotic syndrome in children[J].Pediatr Nephrol，1999，13(1)：26-32.

[14]Ponticelli C，Passerini P.The place of cyclosporin in the manag-ement of primary nephrotic syndrome[J].BioDrugs，1999，12(5)：327-341.

[15]Mahmoud I，Basuni F，Sabry A，et al.Single-centre experience with cyclosporine in 106 children with idiopathic focal segmental glome-rulosclerosis[J].Nephrol Dial Transplant，2005，20(4)：735-742.

[16]Ehrich JH，Pape L，Schiffer M.Corticosteroid-resistant nephritic synd-rome with focal and segmental glomerulosclerosis：an update of treat-ment options for children[J].Paediatr Drugs，2008，10(1)：9-22.

[17]Hodson EM，Craig JC，Willis NS.Evidence-based management of steroid-sensitive nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2005，20(11)：1523-1530.

[18]Kemper MJ，Kuwertz-Broeking E，Bulla M，et al.Recurrence of sev-ere steroid dependency in cyclosporin A-treated childhood idiopathic nephrotic syndrome[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19(5)：1136-1141.

[19]Meyrier A.Treatment of idiopathic nephrotic syndrome with cyclo-sporine A[J].J Nephrol，1997，10(1)：14-24.

[20]Radhakrishnan J，Halevy D.Cyclosporin treatment of glomerular diseases[J].Expert Opin Investig Drugs，2000，9(5)：1053-1063.

[21]Fujinaga S，Kaneko K，Muto T.Independent risk factors for chronic cyclosporine induced nephropathy in children with nephrotic synd-rome[J].Arch Dis Child，2006，91(8)：666-670.

[22]宋紅梅.環(huán)孢素A在小兒腎病綜合征中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2010，28(4)：316-319，353.

[23]Saeed B，Ossman MI，Sheriff S.Cyclosporine utilization in idiopathic nephrotic syndrome in children[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2006，17(4)：497-502.

[24]Hoyer PF，Brodehl J，Ehrich JH，et al.Practical aspects in the use of cyclosporin in paediatric nephrology[J].Pediatr Nephrol，1991，5(5)：630-638.

[25]吳朝暉，徐峰，等.腎移植術(shù)后受者環(huán)孢素的血藥濃度監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志，1997，2(1)：45-48.

[26]Kahan BD.Cyclosporine[J].N Engl J Med，1989，321(25)：1725-1738.

[27]Mahalati K，Belitsky P，Kiberd B，et al.Absorption profiling—a nov-el method for monitoring Neoral in kidney transplantation that reduces rejection and nephrotoxicity[J].Transplantation，2000，69(8 Suppl)：S114.

[28]Noda T，Todani T，Watanabe Y，et al.Liver volume in children mea-sured by computed tomography[J].Pediatr Radiol，1997，27(3)：250-252.

[29]雷虹，朱蓓蕾，何偉珍.1168例/次環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].海峽藥學(xué)，2013，25(1)：274-275.

[30]劉石帶，羅美娟，黃靚，等.10606例次環(huán)孢素治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].海峽藥學(xué)，2014，26(4)：92-94.