居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查與分析?
——以杭州四季青街道為例

◎ 黃子芮 吳 進(jìn) 嚴(yán)夢凡 胡 芳 胡小璞

提 要：居家醫(yī)療是醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的內(nèi)容之一。居家醫(yī)療服務(wù)對居家老年人的失能看護(hù)起保障作用。本文以杭州四季青街道為實證調(diào)查點，通過分析服務(wù)申請者的健康狀況和服務(wù)需求、訪談服務(wù)提供者和管理人員，以及入戶觀察記錄服務(wù)過程，揭示居家醫(yī)療存在的主要問題，進(jìn)而提出改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的建議。

一 研究背景與調(diào)查概況

（一）研究背景

我國自20世紀(jì)80年代開始發(fā)展家庭病床服務(wù)，建床對象主要是符合住院條件、需要連續(xù)治療，但因本人生活不能自理或者行動不便，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有困難的失能、半失能老人，以及腦血管意外癱瘓康復(fù)期、腫瘤術(shù)后或放化療后需支持治療的病人。經(jīng)醫(yī)保審核通過，可為其報銷規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。然而，由于醫(yī)保評估較為嚴(yán)苛，仍有相當(dāng)一部分失能老人的建床需求得不到滿足。杭州自1987年進(jìn)入老齡化社會以來，高齡化、失能化、空巢化、少子化四化疊加愈發(fā)凸顯，現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)沒有提供長期照護(hù)服務(wù)的功能，失能老人大多完全依靠家庭，子女不堪重負(fù)，對其進(jìn)行長期照護(hù)已成為亟待解決的現(xiàn)實問題。

2014年起，杭州創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)模式，為失能家庭、慢性病后遺癥及有出診需求者提供包括居家護(hù)理、居家藥事、居家營養(yǎng)和居家康復(fù)4項在內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)。除一般照護(hù)（如換藥、更換尿袋、會陰沖洗等日常護(hù)理）和常規(guī)檢驗外，還根據(jù)申請者的病情提供用藥評估與咨詢、營養(yǎng)教育及飲食指導(dǎo)、關(guān)節(jié)肌肉的功能康復(fù)等個性化健康管理服務(wù)；對病情較嚴(yán)重的，提供氣切、留置導(dǎo)尿管和留置鼻胃管護(hù)理等特殊照護(hù)（統(tǒng)稱為“三管”護(hù)理）。居民簽約后可提出申請，經(jīng)轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化評估中心評估，認(rèn)定為“一般照護(hù)”或“特殊照護(hù)”的，由有出診資質(zhì)的團(tuán)隊上門，按中級一次40元，副高及以上級別一次60元的標(biāo)準(zhǔn)由家屬將出診費(fèi)支付給醫(yī)護(hù)人員，符合醫(yī)保規(guī)定的治療、藥品或材料費(fèi)用由醫(yī)保結(jié)算。該項便民服務(wù)自開展以來，極大地方便了失能家庭對失能、半失能老人的照護(hù)，也使臨終的老人得到了比較周到的服務(wù)。2017年全市累計提供特殊照護(hù)1900人次，一般照護(hù)5955人次。

然而，由于簽約團(tuán)隊居家醫(yī)療服務(wù)能力的不足，對出診醫(yī)護(hù)人員的激勵措施不到位及存在一定的執(zhí)業(yè)風(fēng)險等多重因素，社區(qū)不敢貿(mào)然擴(kuò)大宣傳，居家醫(yī)療的受益面還有待擴(kuò)大，群眾的滿意度還有待提升。本文以杭州四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個杭州最早開展居家醫(yī)療的機(jī)構(gòu)為典型，以其自簽約以來服務(wù)過的特殊照護(hù)老人（失能較嚴(yán)重者）為調(diào)查對象，分析居家醫(yī)療服務(wù)的需求，觀察服務(wù)提供者的服務(wù)能力，供需結(jié)合探究存在的服務(wù)質(zhì)量問題，為居家醫(yī)療的深入推進(jìn)提供參考。

（二）調(diào)查概況

本文進(jìn)行社會學(xué)學(xué)科意義上的實地調(diào)研，包括問卷調(diào)查、訪談、個案研究等。四季青街道位于杭州主城區(qū)，有常住人口3.5萬人，流動人口1.5萬人，老年人口分布相對集中。該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9個簽約團(tuán)隊，共有全科醫(yī)生10人、護(hù)士32人參與居家醫(yī)療，按簽約數(shù)的2.5‰核定服務(wù)申請，每年均能超額完成申請任務(wù)，相關(guān)的老年健康管理和醫(yī)保家庭病床服務(wù)走在轄區(qū)前列。

筆者調(diào)取該機(jī)構(gòu)自2015年1月至2017年12月獲批的45名需要特殊照護(hù)的失能老人的需求評估調(diào)查表，包含對個案基本資料、健康狀況、日常生活與照顧能力、認(rèn)知功能與情緒、家庭支持狀況、社會資源使用以及照護(hù)計劃七個方面的評估。因問卷填寫不完整、檔案交接遺失等原因，回收有效問卷42份，有效回收率為93.3%。調(diào)查樣本的基本情況見表1。

二 居家醫(yī)療工作開展情況

（一）特殊案例的健康狀況調(diào)查

1.健康狀況

申請居家醫(yī)療的老人主要患有高血壓（27人次，平均患病12.4年）、中風(fēng)（16人次，平均患病5.1年）、糖尿?。?人次，平均患病11.3年）、心臟?。?人次，平均患病13.8年）。另有少部分老年人因骨折、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)炎、失智癥等原因行動不便一并申請服務(wù)。調(diào)查樣本的健康狀況見表2。

表2 調(diào)查樣本的健康狀況

2.生活自理、家庭功能及服務(wù)需求

在日常生活與照顧能力評估中，上街購物、交通方式、做飯、做家事、洗衣等五項中有三項以上需要協(xié)助者即為輕度失能，輕度失能及以上者有37人（88.1%）。有2人（4.8%）存在輕度認(rèn)知缺損。

主要照顧人為配偶的有22人（52.4%）、為子女的有14人（33.3%）、為保姆或護(hù)工的有5人（11.9%），還有1人（2.4%）是自行去社區(qū)康復(fù)。有12人（28.8%）被照顧超過4年以上，其中有2人被照顧長達(dá)20年。照顧者最需要協(xié)助的地方包括上門更換導(dǎo)尿管/鼻胃管/造瘺管等、指導(dǎo)床上康復(fù)訓(xùn)練、上門換藥及臨終關(guān)懷。

有11人申請了夕陽紅家政服務(wù)，每月平均居家服務(wù)6.7次，每次2小時。4項服務(wù)的核定結(jié)果是居家護(hù)理33人次（月均服務(wù)4.7次）、居家藥事12人次（月均服務(wù)4.0次）、居家營養(yǎng)2人次（月均服務(wù)30次）和居家康復(fù)1人次（月均服務(wù)4次）。

（二）居家醫(yī)療管理和服務(wù)的訪談

1.管理現(xiàn)狀

與家庭病床智能審核不同，居家醫(yī)療由轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化評估中心人工審核，相對比較寬松，如該街道醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺自簽約以來累計收到申請182人，其中“符合，評估”（特殊案例）的有48人，“符合，不評估”（一般案例）的有118人，“不符合”（不予出診）的有16人。申請“三管”護(hù)理（特殊案例）不通過的通常被轉(zhuǎn)為一般案例，如在“符合，不評估”的118人中，2016年是46人，2017年增加到70人，可見隨著簽約工作的深入推進(jìn)，有出診需求者越來越多，社區(qū)盡可能地控制申請?zhí)厥獍咐娜藬?shù)，怕服務(wù)跟不上。

《2016年轄區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)工作考核細(xì)則（醫(yī)療、護(hù)理）》（以下簡稱 《考核細(xì)則》）規(guī)定，從內(nèi)部管理（含居家護(hù)理師配備、執(zhí)行核定的照護(hù)計劃、積極處理居民投訴3項，共20分）、表單管理（含規(guī)范評估記錄和服務(wù)合約書、專人管理表單記錄2項，共20分）以及質(zhì)量管理（共8項60分，其中“現(xiàn)場考核”占30分）三方面進(jìn)行評分。特別在質(zhì)量管理方面，對從“壓瘡發(fā)生率”“管路重復(fù)置放發(fā)生率/意外脫管的發(fā)生率”“健康宣教”等指標(biāo)中自選2項作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目、建立居家醫(yī)療服務(wù)包、制定包括管路（氣切、尿管、鼻胃管等）滑脫或生命征象惡化的內(nèi)部緊急事件處理程序、做好上門服務(wù)備案、控制感染、居家服務(wù)人員參加案例討論會和相關(guān)教育訓(xùn)練等內(nèi)容進(jìn)行了明確的規(guī)定。

在服務(wù)收入上，除出診費(fèi)是明確分配給醫(yī)護(hù)人員外，醫(yī)生第一次上門評估時，中心支付其200元的評估費(fèi)；在團(tuán)隊獲得的簽約服務(wù)績效獎勵里，對提供居家醫(yī)療的人員沒有單獨的補(bǔ)貼。在病案管理上，有需求評估表作為申請時的評估工具，但后續(xù)服務(wù)時沒有被利用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有對醫(yī)護(hù)人員和失能家庭的滿意度進(jìn)行評價。

2.服務(wù)現(xiàn)狀

由于做居家醫(yī)療耗時耗力，一般巡診一次花費(fèi)半小時到1小時，來回路程占用了大部分的服務(wù)時間，再加上出診時間不定，需根據(jù)老年人的要求，不得不占用非工作時間，所得報酬與勞動時間不相符，提供服務(wù)的全科醫(yī)生的滿意度并不是很高。

《考核細(xì)則》對病史書寫要求嚴(yán)格，如“每個案例均按照居家護(hù)理系列表單填寫（共25頁）”“規(guī)范的評估記錄至少應(yīng)包括個案身、心、社會及居住環(huán)境評估、照護(hù)計劃及醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)記錄等，并有定期評估記錄”“合約書包含雙方用印或簽名、服務(wù)項目、收費(fèi)、雙方權(quán)利義務(wù)等項目，缺失一項扣2分”等內(nèi)容，可見僅病歷書寫就要牽扯醫(yī)生很大一部分精力，服務(wù)的老年人越多，需要維護(hù)的資料就越多，因此醫(yī)護(hù)人員不希望申請數(shù)增多。

由于人手不足，存在醫(yī)生或護(hù)士獨自入戶，可能會出現(xiàn)醫(yī)患糾紛；加上服務(wù)地點在患者家中，缺乏正規(guī)的檢查儀器和治療環(huán)境，在診療結(jié)果上會有一定差異，也存在醫(yī)療風(fēng)險。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有為醫(yī)護(hù)人員獨自入戶設(shè)立安全保障措施，很大程度上影響了他們的工作熱情。

（三）特殊案例個案研究

1.個案的狀況及服務(wù)

（1）照護(hù)計劃單核定的個案狀況

個案1——邵逸夫醫(yī)院出院4天，現(xiàn)一般狀況差，面色蒼白，不進(jìn)飲食，兒子訴昨日一天未解小便，腹脹，請社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員上門留置導(dǎo)尿以及靜脈營養(yǎng)支持治療?，F(xiàn)小便量少，顏色偏醬油色。問題分析是臨終關(guān)懷；家人期望上門為其導(dǎo)尿及靜脈營養(yǎng)支持治療。

個案2——10月突發(fā)腹痛在邵逸夫擬幽門梗阻手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)較好，12月初食欲減退，月末突發(fā)上腹部疼痛再次來到邵逸夫診斷為胃穿孔，建議手術(shù)治療，家屬拒絕，予以出院保守治療；個案現(xiàn)體弱，禁食禁飲，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)治療，需予以指導(dǎo)。問題分析是體弱臥床，行動不便，營養(yǎng)狀況差；家人期望請專業(yè)人士指導(dǎo)胃腸減壓護(hù)理及藥事指導(dǎo)。

個案3——高血壓、中風(fēng)史，2016年10月因膽囊結(jié)石住院，出院后一直臥床?，F(xiàn)個案神志清，精神軟，胃口無變化，尾骶部有一15×18厘米的Ⅲ度壓瘡，社區(qū)每天上門清創(chuàng)換藥指導(dǎo)，已有好轉(zhuǎn)，兩側(cè)髂前上棘、背部及腳踝部已愈合。問題分析是較大面積的壓瘡存在；家人期望請專業(yè)醫(yī)務(wù)人士上門給予換藥。

個案4——高血壓史7年，5年前出現(xiàn)全身不適以肩關(guān)節(jié)痛明顯，周轉(zhuǎn)各大醫(yī)院未見好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行性加重，2014年1月2日浙二醫(yī)院確診為漸凍癥?，F(xiàn)個案已全身水腫，電解質(zhì)紊亂，不能講話，不能自主進(jìn)食，ADL評分為0分，營養(yǎng)狀況評分6分，留有鼻胃管一根，鼻胃管通暢，需予以指導(dǎo)。問題分析是全身肌萎縮，臥床不能自理；家人期望請專業(yè)的醫(yī)務(wù)人士上門更換鼻胃管。

個案5——高血壓、糖尿病史，2013年做過聲帶手術(shù)，2015年1月第一次中風(fēng)，右側(cè)肢體功能障礙，針灸康復(fù)治療8個月后恢復(fù)較好，可行走，生活也可自理，2016年2月再次中風(fēng)，現(xiàn)生活不能自理，左側(cè)偏癱，右側(cè)稍好，扶著可行走，松開后可自行直立但不能行走。語言表達(dá)不清楚，可用小勺子吃飯，家屬康復(fù)意識較強(qiáng)，需上門指導(dǎo)康復(fù)。問題分析是中風(fēng)后遺癥；家人期望請專業(yè)的康復(fù)人士上門指導(dǎo)。

個案6——10年前摔傷致腰椎及左小腿骨折，雙下肢不能行走，大小便偶有失禁，帕金森病史5年。個案現(xiàn)雙下肢水腫，左足發(fā)黑伴疼痛，囑其上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，腹部有一膀胱造瘺口，需指導(dǎo)。問題分析是高位截癱，行動困難；家人期望請專業(yè)的人士上門為其更換膀胱造瘺管。

個案7——既往體健，1月18日室外摔倒左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折，邵逸夫醫(yī)院保守治療，1月25日出院時留置導(dǎo)尿管。現(xiàn)個案臥床，一般狀況差，2月10日上門評估時老伴訴不肯吃東西，不喝水；尾骶部有5×6厘米的壓瘡，創(chuàng)面破潰發(fā)紅；導(dǎo)尿管通暢，小便量少，尿液渾濁。問題分析是骨折后臥床，一般狀況差；家人期望請專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員上門更換導(dǎo)尿管。

（2）入戶服務(wù)過程

臨床路徑是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員針對特定的一組病人使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的出診治療、康復(fù)依據(jù)事先制定的基于時間的流程完成特定的任務(wù)，以在一定的時限內(nèi)實現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果[1]，一般包括臨床評估、評定患者個人、一般情況檢查、處置、會診、治療、轉(zhuǎn)診、護(hù)理、健康教育、預(yù)約下次出診、醫(yī)生護(hù)士簽名11項任務(wù)。對個案的服務(wù)過程基本符合臨床路徑要求（見圖1）。

圖1 居家醫(yī)療的服務(wù)路徑

（3）服務(wù)內(nèi)容和時間

居家醫(yī)療服務(wù)涵蓋一般護(hù)理、預(yù)防、保健、健康教育及特殊服務(wù)（營養(yǎng)、康復(fù)、藥事）。根據(jù)對個案的入戶服務(wù)記錄，雖然醫(yī)護(hù)人員總的平均服務(wù)時間近1.5小時，但與病人及其家庭面對面服務(wù)的“有效工時”只有半小時左右，主要為一般護(hù)理，其次是健康教育和少量的特殊服務(wù)（營養(yǎng)、康復(fù)、藥事），預(yù)防、保健均未開展。

2.個案服務(wù)質(zhì)量分析

依據(jù)全面質(zhì)量管理的三層次理論，即結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)質(zhì)量）、過程（環(huán)節(jié)質(zhì)量）、結(jié)果（終末質(zhì)量），分析對個案的服務(wù)質(zhì)量。

（1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量

在人員分工上，醫(yī)護(hù)人員只針對自己的任務(wù)提供服務(wù)，團(tuán)隊成員間及機(jī)構(gòu)內(nèi)部對其協(xié)助不夠。上門前的準(zhǔn)備，包括患者家庭住址確認(rèn)、家屬時間確認(rèn)、出診包物品準(zhǔn)備等基礎(chǔ)工作都必須由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士親自完成，一定程度上增加了他們的工作量，繼而可能影響后續(xù)的服務(wù)環(huán)節(jié)。

對出診前的準(zhǔn)備，除去定期的照顧，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士仍需要結(jié)合患者的病情臨時增加入戶，此時，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)家屬反映的情況攜帶適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器具并掌握操作方法。如果出診前未向檢驗科醫(yī)師問清檢驗所需樣本的量及取樣要求，就需要在服務(wù)過程中進(jìn)行電話詢問，增加不必要的服務(wù)時間，進(jìn)而影響患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任。

（2）過程質(zhì)量

在服務(wù)內(nèi)容上，責(zé)任醫(yī)生主要對患者的病情進(jìn)行處理，營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)涉及不多，往往就一兩句帶過甚至沒有提及。而且，社區(qū)目前缺乏康復(fù)團(tuán)隊，部分病人核定的照護(hù)計劃書的居家康復(fù)不能順利開展。

在服務(wù)管理上，病程記錄依靠電子系統(tǒng)，開藥、結(jié)床等操作必須由患者的責(zé)任醫(yī)生完成。當(dāng)出現(xiàn)服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員臨時交由中心醫(yī)護(hù)人員入戶時，由于無法進(jìn)行面對面交接，雙方只能依靠電話來對話，加之溝通不及時，出現(xiàn)藥品費(fèi)用結(jié)算不了、結(jié)床手續(xù)操作不當(dāng)?shù)葐栴}，增加了家屬的等待時間[2]。服務(wù)結(jié)束后，有的責(zé)任醫(yī)生沒有要求家屬簽字確認(rèn)，家屬也沒有質(zhì)疑。

（3）結(jié)果質(zhì)量

病歷書寫包括紙質(zhì)病歷本和電子病歷，記錄病人患病情況、醫(yī)生基本處理和用藥。入戶時，醫(yī)護(hù)人員沒有對病人此次的癥狀、主訴、病情處理方案（含用藥）進(jìn)行記錄，只在事后憑借病人病歷本上的信息開處方，電子病歷謄寫僅憑醫(yī)生回憶完成。普通出診者（一般案例）電子病歷系統(tǒng)中沒有病程記錄。

在服務(wù)對象再評估上，盡管在服務(wù)開始前已有相關(guān)管理部門對病人進(jìn)行了健康評估（需求評估），但在服務(wù)結(jié)束后沒有進(jìn)行再評估。管理人員表示需求評估只是用來確定病人申請服務(wù)時的醫(yī)療需求，服務(wù)質(zhì)量是交由社區(qū)自行把控，進(jìn)而對康復(fù)護(hù)理的效果，如有效、好轉(zhuǎn)、治愈或無效無法判定，也沒有了解過病人及其家庭對服務(wù)的滿意程度或投訴意見。

三 居家醫(yī)療存在的主要問題

（一）居家老人病情復(fù)雜，綜合保健服務(wù)需求迫切

本文調(diào)查的老年人有多重慢性疾病及外傷史，病程長，遷延不愈，致使行動不便，需要使用輔具，其中部分老年人存在肢體、智力及精神殘疾，營養(yǎng)及肌力減弱，甚至出現(xiàn)過多器官的功能衰竭。他們在申請居家醫(yī)療前已接受過“三管”護(hù)理，88.1%的調(diào)查對象存在輕度失能，照顧者年齡偏大且照顧多為日常生活照料，缺乏相應(yīng)的護(hù)理技巧[3][4][5][6]，希望有醫(yī)護(hù)人員上門更換導(dǎo)尿管 /鼻胃管 /造瘺管、 指導(dǎo)床上康復(fù)訓(xùn)練、上門換藥及提供臨終關(guān)懷，僅有26.2%的家庭（11/42）使用過社區(qū)支持。復(fù)雜多變的病情決定了醫(yī)護(hù)人員不僅是病人的治療者，還要充當(dāng)整個家庭的教育者、管理者、支持者及朋友，但4項服務(wù)經(jīng)核定能提供的主要是居家護(hù)理，其次是居家藥事。在醫(yī)養(yǎng)護(hù)宣傳過程中，由于有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，社區(qū)不敢貿(mào)然擴(kuò)大宣傳，一些有需求的簽約居民及其家庭并不知曉此項服務(wù)。

（二）居家醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容亟須拓展

除需要特殊服務(wù)的失能家庭外，因突發(fā)急診、病情稍輕但行動不便等需要出診的（申請一般案例的）也逐年增多，對此，醫(yī)養(yǎng)護(hù)新增了家庭營養(yǎng)、家庭藥事等服務(wù)項目，但實際并未完全開展。家庭康復(fù)缺乏康復(fù)師，目前服務(wù)還停留在治療和護(hù)理上。醫(yī)生在家庭心理護(hù)理、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、家庭語言培訓(xùn)和家庭臨終關(guān)懷指導(dǎo)等項目上的工作花費(fèi)時間幾乎為0[7]，家庭護(hù)理只是按照醫(yī)囑要求提供基礎(chǔ)的護(hù)理技術(shù)支持，某些護(hù)理項目如殘疾人護(hù)理、康復(fù)保健服務(wù)、心理護(hù)理與健康教育等綜合護(hù)理還沒有充分體現(xiàn)，服務(wù)類型的護(hù)理如鐘點護(hù)理、聊天護(hù)士、清潔消毒和環(huán)境終末消毒開展率不高。所以在入戶時與病人及其家庭面對面服務(wù)的“有效工時”只有半小時左右，服務(wù)的獲得感有待增強(qiáng)。

（三）提高居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力不足

盡管 《考核細(xì)則》對計劃表單、醫(yī)療安全、應(yīng)急處理、人員培訓(xùn)、病歷書寫環(huán)節(jié)做了相關(guān)規(guī)定，但在入戶服務(wù)行為、團(tuán)隊問責(zé)、質(zhì)量評價及康復(fù)師配備等方面未建立系統(tǒng)的管理制度。轄區(qū)衛(wèi)生行政主管部門要求社區(qū)自行建立居家醫(yī)療的質(zhì)量監(jiān)控評估機(jī)制，社區(qū)還停留在完成“申請任務(wù)”數(shù)階段，無暇顧及服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員一次出診可能要花費(fèi)大半個工作日時間，服務(wù)報酬與工作強(qiáng)度不成正相關(guān)。另外由于服務(wù)對象病情不定，會出現(xiàn)臨時求助，責(zé)任醫(yī)生必須及時出診或進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，要求他們隨時處于待命狀態(tài)，常常得占用休息時間。加之存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，訪談對象并不滿意現(xiàn)有的服務(wù)報酬，工作積極性不怎么高，居家醫(yī)療人力資源使用的有效率不高。

四 改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的建議

（一）對居家醫(yī)療給予更多的關(guān)注和合理的宣傳

長期照護(hù)一般是指為生活完全不能自理，必須依賴他人照料的失能老年人群提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交往等綜合性服務(wù)。長期照護(hù)的對象多是慢性疾病或者是自然老化導(dǎo)致的退行性疾病，病情穩(wěn)定，其服務(wù)項目往往是長時間的重復(fù)性勞動，需要提供連續(xù)性的服務(wù)。通常，服務(wù)的周期較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至幾十年，其重點在于盡最大可能長久地維持和增進(jìn)患者的身體功能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)或僅維持現(xiàn)狀。在發(fā)達(dá)國家，長期照護(hù)服務(wù)體系是其公共服務(wù)的重要制度安排。目前我們國家大力推進(jìn)的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計生服務(wù)為一體的，安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基層衛(wèi)生服務(wù)。而在長期照護(hù)中，牽涉最多的就是醫(yī)療保障、康復(fù)護(hù)理方面的內(nèi)容，也正是上述兩方面服務(wù)資源的相對匱乏，制約了長期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展。

2014年，杭州出臺了 《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實施意見》（杭政辦 〔2014〕8號），以醫(yī)療護(hù)理康復(fù)進(jìn)家庭為基礎(chǔ)，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵。2017年，《杭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)定及運(yùn)行管理辦法》提出，凡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作參照“家庭病床”的模式在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療床位的，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部在相對獨立區(qū)域設(shè)立養(yǎng)老床位并取得 《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》的，均可申請護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要收治因失能需要進(jìn)行醫(yī)療和生活護(hù)理的老年人，并將符合要求的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入杭州市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。同年，《杭州市民政局等五部門關(guān)于深化我市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的意見》進(jìn)一步明確，在定位上，公辦公營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重點解決護(hù)理難度較大老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求，并開設(shè)失智老人專區(qū)，到2020年各公辦公營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位比例應(yīng)不低于70%[8]。然而，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)側(cè)重收治失能或護(hù)理難度較大的老人，一床難求且覆蓋面有限，我國1997年民政部萬人社區(qū)問卷調(diào)查顯示，僅有12%的老年人愿意去護(hù)理院、托老所、老年公寓接受照顧，而80%的老年人對上門服務(wù)的利用需求意愿較高[9]，且失能老年人入住護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，需經(jīng)第三方評估符合條件后，方能入住[10]，居家醫(yī)療的實施在一定程度上緩解了日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)供應(yīng)的不足，提供失能看護(hù)服務(wù)。

今后，應(yīng)加強(qiáng)對居家醫(yī)療職能與優(yōu)勢的宣傳，通過新聞、報紙、廣播、網(wǎng)絡(luò)及站內(nèi)宣傳等途徑傳播居家醫(yī)療在加強(qiáng)對家庭弱勢成員的照護(hù)和提高生命質(zhì)量方面的益處，提高簽約居民的知曉率。通過推廣“1＋1＋X”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體模式 [即實行“一家市級醫(yī)院＋一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心＋X家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）級綜合性居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心”模式]，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級綜合性居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心開展適宜醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)技術(shù)服務(wù)和支撐。對于一些缺少家庭成員支持的“純老家庭”[11]，還應(yīng)聯(lián)合街道就業(yè)援助服務(wù)站、街道養(yǎng)老服務(wù)中心、街道文化志愿服務(wù)中心、計劃生育協(xié)會、街道工療站等機(jī)構(gòu)的力量，將“一鍵通”用于隨時反應(yīng)身體狀況或求助信息，幫助彌補(bǔ)家庭支持力的缺失，協(xié)同提高整體服務(wù)能力。

（二）與家庭病床錯位發(fā)展

家庭病床是長期照護(hù)失能老人醫(yī)療服務(wù)保障的主要模式，但是該模式目前沒有發(fā)揮應(yīng)有的積極作用，運(yùn)行不佳的主要原因有三點。①嚴(yán)格的建床申請條件：a.腦血管意外，肢體肌力在3級及以下者；b.骨折牽引固定需臥床治療者；c.惡性腫瘤晚期者；d.長期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。過于嚴(yán)格的建床準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致適合條件的失能老人不多。②過于復(fù)雜的日常運(yùn)行管理：《杭州市基本醫(yī)療保險家庭病床管理試行辦法》規(guī)定，醫(yī)保家庭病床每一建床周期一般不超過90天，確需繼續(xù)建床治療的，須重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計不超過180天，也就是家庭病床最多只能建半年時間，失能老人需要的長期照護(hù)治療無法滿足。③明顯偏低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)市物價部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每一建床周期的建床費(fèi)為20元，每次巡診費(fèi)為10元（每天限收1次）。在病情穩(wěn)定的情況下每周巡診一般為1～2次。在實際工作中，每次巡診一般為兩名醫(yī)務(wù)人員，按每例病人的一次巡診平均30分鐘計，人力成本都不夠，嚴(yán)重影響了建床的積極性。

居家醫(yī)療擴(kuò)大了家庭病床的服務(wù)范圍，是對家庭病床的有益補(bǔ)充。根據(jù)杭州市的簽約服務(wù)政策，2016年全面推動縣域簽約，有力地支撐了老年人居家養(yǎng)老。隨著醫(yī)患之間長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系的逐步建立，居家醫(yī)療這項固定形式的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)將向全面的家庭健康管理延伸，融入更具內(nèi)涵的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，為此應(yīng)進(jìn)一步豐富服務(wù)內(nèi)容，增強(qiáng)簽約家庭的獲得感。家庭醫(yī)生入戶時患者的參與度、信任度與滿意度相比門診環(huán)境下明顯提高，是開展健康教育和生活方式指導(dǎo)的良好時機(jī)[12]。除了常規(guī)的身體檢查之外，醫(yī)護(hù)人員可叮囑患者一些生活上的小細(xì)節(jié)、常用藥的服用方法，以及給予患者飲食習(xí)慣的建議，教導(dǎo)他們進(jìn)行身體的適當(dāng)鍛煉。這種與患者“嘮嗑”的方式，能拉近彼此情感的距離[13]。當(dāng)前服務(wù)的重點應(yīng)放在老年人最需要的健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理和預(yù)防保健上，以滿足大部分失能老年人疾病管理、生命質(zhì)量維護(hù)的基本需求。

（三）建立健全各項政策實施機(jī)制

用1～2年的時間，探索長期失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，盡快明確杭州市長期護(hù)理保險“引導(dǎo)保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)”的協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算辦法[14]。如研究“允許長期照護(hù)失能老人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示證明后，全年開展居家醫(yī)療服務(wù)”，“老年人（大于80周歲的）出診費(fèi)納入基本醫(yī)療保障支付范圍”以及“適當(dāng)調(diào)高巡診、出診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索按每位老人每年度居家醫(yī)療巡診費(fèi)2000元進(jìn)行預(yù)付包干”等政策手段，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)積極性。

在失能老人長期照護(hù)服務(wù)的規(guī)范和治療的監(jiān)控方面，當(dāng)務(wù)之急是建立一套包括質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)評估以及信息處理的服務(wù)質(zhì)量評估體系，進(jìn)一步建立、篩選、細(xì)化相關(guān)居家醫(yī)療服務(wù)項目，制定出一整套適應(yīng)居家病人心理、生活、康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[15]，完善分級查床、醫(yī)生護(hù)士交接班制度、病歷討論、月統(tǒng)計報表、入戶服務(wù)意外事件的處理及消毒隔離等制度[16]。

要合理配置服務(wù)人員，除積極引導(dǎo)三級醫(yī)院與社區(qū)的交流合作外，在人員配置上，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)高年資醫(yī)護(hù)人員的作用，因為他們工作經(jīng)驗豐富，在病人家中處理緊急情況的能力較強(qiáng)，且對護(hù)理管理有較好的指導(dǎo)能力。此外，可從一些相對輕松、業(yè)務(wù)量不是很大的科室中選調(diào)一些護(hù)理技能熟練且責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士，充實服務(wù)隊伍。應(yīng)給入戶的醫(yī)護(hù)人員配備便于攜帶的小型醫(yī)療器械，如手提式B超、檢眼鏡，進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，使其能熟練地使用，讓臥床不起及行動不便的老年人能得到及時的檢查和治療[17]，從而推動政府的決策、管理模式從行政命令型向服務(wù)規(guī)范型轉(zhuǎn)變，使失能家庭能切實受益。

注 釋

[1]曾金生、梁浩材：《社區(qū)家庭病床》，科學(xué)出版社，2006，第88～89頁。

[2]王依平：《城市社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢——以杭州城市社區(qū)為例》，《衛(wèi)生職業(yè)教育》2016年第13期。

[3]樸信淑、李桂子、李善子等：《156例家庭病床管理效果分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2003年第3期。

[4]王存亮、梁萬年、王亞東等：《北京市東城區(qū)家庭病床服務(wù)現(xiàn)況及建床病人滿意度的調(diào)查》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2005年第9期。

[5]黃煊、施榕：《家庭病床患者的功能狀態(tài)和心理狀態(tài)及家庭功能狀況調(diào)查》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2008年第7A期。

[6]凡蕓、馬海萍、彭幼清等：《家庭病床患者護(hù)理不良事件現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2014年第15期。

[7]龐連智、賀金仙、章亞萍：《對社區(qū)家庭病床工作有效工時的調(diào)查分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2002年第5期。

[8]杭州市民政局：《杭州市民政局等五部門關(guān)于深化我市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的意見》，http：//www.hangzhou.gov.cn。

[9]王玉環(huán)、張國琴：《基于老齡化背景下我國長期護(hù)理模式發(fā)展現(xiàn)況研究》，《農(nóng)墾醫(yī)學(xué)》2009年第3期。

[10]杭州市衛(wèi)生計生委：《杭州市衛(wèi)計委等5部門關(guān)于做好杭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及護(hù)理型養(yǎng)老體系建設(shè)的實施意見》，http：//www.hangzhou.gov.cn。

[11]金國慶：《家庭病床發(fā)展困境及其對策研究》，華東理工大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014。

[12]謝春艷、胡善聯(lián)、何江江等：《對家庭醫(yī)生工作進(jìn)行現(xiàn)場觀察后的思考與建議》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2012年第11A期。

[13]《開展“家庭病床”拼服務(wù)》，《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》2013年1月14日。

[14]中華人民共和國人力資源和社會保障部：《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，http：//www.mohrss.gov.cn。

[15]唐國寶：《家庭病床存在的問題及完善建議》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2005年第11期。

[16]孫平：《家庭病床的法律問題探討》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2007年第21期。

[17]顧和平、陳耀玉：《上海市家庭病床衛(wèi)生服務(wù)項目調(diào)查與思索》，《中國初級衛(wèi)生保健》2012年第2期。