新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

李淑娟，劉麗麗，趙俊榮，李俊麗，劉樹(shù)艷

(河北省唐山市婦幼保健院感染管理科　063000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣患兒較多見(jiàn)的并發(fā)癥類型，是誘發(fā)機(jī)械通氣治療失敗、住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率升高的重要因素，嚴(yán)重威脅患兒的生命，影響其生活質(zhì)量[1]。目前，臨床上抗菌藥物應(yīng)用廣泛，耐藥菌數(shù)量持續(xù)增加，多重耐藥菌數(shù)目增多，對(duì)疾病的治療影響惡劣，并且對(duì)患兒的健康造成嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)浪費(fèi)衛(wèi)生資源[2]。因此，預(yù)防耐藥菌感染，降低VAP的發(fā)生率，是臨床重點(diǎn)內(nèi)容之一。為進(jìn)一步研究新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)VAP病原菌分布及耐藥性情況，特選取本院100例患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015-2016年本院NICU收治的100例VAP患兒，女54例，男48例；胎齡30～40周，平均(33.53±1.84)周；出生體質(zhì)量1 500～3 500 g，平均(2 086.43±321.38)g。本次研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患兒家屬均對(duì)本次研究目的和方法有所了解并簽署知情同意書，自愿參與本次研究。所有患兒性別比、年齡、出生體質(zhì)量等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合美國(guó)疾病控制及預(yù)防中心制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患兒；(2)經(jīng)胸片等影像學(xué)檢查存在肺部實(shí)質(zhì)情病變、肺大泡及持續(xù)性、逐漸增多的滲出性變化的患兒；(3)分鐘通氣量(MV)時(shí)間在48 h以上的患兒；(4)咳嗽、呼吸急促、體溫異?；蚝粑鼤和５劝Y狀明顯的患兒。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患有其他肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；(2)家長(zhǎng)拒絕參與本研究的患兒；(3)其他原因?qū)е麦w溫異常的患兒。

1.4方法吸痰管經(jīng)氣管插管來(lái)收取下呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采集標(biāo)本后立即送檢，痰液在血平皿或巧克力平皿(濟(jì)南百博科技有限公司)進(jìn)行菌種培養(yǎng)，在顯微鏡視野下進(jìn)行檢查，挑取可疑菌落，若為合格的痰液標(biāo)本，即可以行細(xì)菌定量培養(yǎng)，應(yīng)用美國(guó)BDPheonix全自動(dòng)鑒定儀、藥敏分析儀鑒定菌種及藥物敏感情況。共取100例患兒樣本，培養(yǎng)100例菌株，有效培養(yǎng)率為100%。

1.5觀察指標(biāo)(1)觀察并統(tǒng)計(jì)患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，其中革蘭陰性桿菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、異變形桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。(2)觀察并統(tǒng)計(jì)主要致病菌耐藥性情況，主要有環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南、頭孢類(頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松等)。

2　結(jié)　　果

2.1所有患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較革蘭陰性桿菌檢出的比例(86.00%)明顯高于革蘭陽(yáng)性球菌的比例(14.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.680 0，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　所有患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較(n=100)

續(xù)表1　　患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較(n=100)

2.2主要致病菌耐藥情況比較大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率明顯高于環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.000 0、8.571 4、30.952 4，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　　主要致病菌耐藥情況比較[n(%)]

3　討　　論

VAP是常見(jiàn)的機(jī)械通氣治療后并發(fā)癥，是NICU較多見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，特別是早產(chǎn)兒、出生時(shí)體質(zhì)量較低的新生兒等，受機(jī)體發(fā)育的影響，導(dǎo)致免疫能力較差，醫(yī)院感染發(fā)生率高。體質(zhì)量越輕、胎齡越小的新生患兒，機(jī)體各個(gè)器官或系統(tǒng)發(fā)育均不成熟，給予腸外營(yíng)養(yǎng)、使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療及應(yīng)用廣譜抗菌藥物的概率大，使VAP的發(fā)病率明顯增加[4-5]。同時(shí)，經(jīng)氣管插管行呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸是侵入性操作方式，破壞患兒呼吸道的正常屏障，使纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損，對(duì)呼吸道內(nèi)異物的清除能力降低，從而增加了細(xì)菌進(jìn)入患兒呼吸道的概率，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的身體健康[6]。

本研究顯示，所有患兒體內(nèi)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯高于革蘭陽(yáng)性球菌，且主要致病菌對(duì)頭孢類藥物耐藥率明顯高于環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌可以產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶，對(duì)頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢曲松等頭孢類藥物有水解效果，使藥物失去活性導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。臨床資料表明，頭孢類藥物為廣譜抗菌藥物之一，在臨床上使用量大，藥物療程長(zhǎng)，耐藥率逐漸增加[7]，而亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星等藥物臨床使用量相對(duì)較小，所以耐藥率小[8]。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院獲得性感染中相對(duì)多見(jiàn)的病原菌，是好發(fā)多重耐藥的菌群之一，在抗菌藥物濫用現(xiàn)象中逐漸頻繁出現(xiàn)，該致病菌的耐藥性也隨之不斷改變，多重耐藥菌檢出也越來(lái)越多見(jiàn)[9]。大腸埃希菌是革蘭陰性桿菌感染常見(jiàn)致病菌，目前臨床上每年因大腸埃希菌感染而致病的患者有6億左右，部分患兒還可因感染大腸埃希菌而死亡[10]。近年來(lái)，大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率不斷增加，需注意臨床藥物使用劑量，避免出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象發(fā)生[11]。目前，VAP仍是影響NICU患兒生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素，各個(gè)地區(qū)患兒對(duì)VAP致病菌的耐藥性不同，選擇療效較好的抗菌藥物治療后，預(yù)后及治療效果明顯提高[12]。但頭孢類等經(jīng)驗(yàn)性藥物的耐藥率明顯較高，臨床上需避免抗菌藥物濫用等現(xiàn)象，治療過(guò)程中可根據(jù)患兒的藥敏試驗(yàn)檢查結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，酌情選擇針對(duì)性較強(qiáng)、相對(duì)窄譜、靈敏度較高的抗菌藥物治療，保護(hù)靈敏度相對(duì)較高的廣譜抗菌藥物[13-14]。同時(shí)，避免長(zhǎng)期濫用廣譜類抗菌藥物，特別是3代頭孢類抗菌藥物等，選擇序貫給藥、降階梯治療方式及輪換給藥等手段，預(yù)防多重耐藥現(xiàn)象產(chǎn)生[15]。本研究中不足之處在于樣本選擇量小，分離出致病菌種類較局限，且研究藥物種類較少，無(wú)法囊括全部治療藥物，使細(xì)菌對(duì)臨床上一部分治療藥物的耐藥性研究欠缺，日后臨床工作中應(yīng)增加不同致病菌耐藥性的研究，增加參與研究的樣本數(shù)量，選擇合理的治療藥物，以便改善治療效果，預(yù)防或避免VAP等疾病對(duì)患兒機(jī)體的影響，使患兒家長(zhǎng)對(duì)治療療效更滿意，提高依從性，改善醫(yī)療質(zhì)量，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高患兒治療后的生活質(zhì)量。

綜上所述，VAP病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌為主，頭孢類藥物為首選經(jīng)驗(yàn)性用藥，但具有較高的耐藥率，而環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南類藥物耐藥性差，臨床上需定期對(duì)NICU患兒致病菌分布及耐藥性情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有十分重要的作用。

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