同期雙側(cè)輸尿管軟鏡治療雙腎結(jié)石的療效分析

曾　進(jìn)，劉　濤，李　杰，李秋伯，陳　瑤，姜　慶

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科　400010)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，且發(fā)病率有增加趨勢(shì),雙腎結(jié)石發(fā)病者亦不少見(jiàn)。近年來(lái)，由于腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)在雙上尿路結(jié)石的治療中運(yùn)用也越來(lái)越廣泛，早在1994年CAMILLERI等[1]報(bào)道1例馬蹄腎患者因腎結(jié)石行同期雙側(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)(SB-FURL)治療，至今各指南均未明確SB-FURL的安全性及有效性，臨床上也常采用分期雙側(cè)FURL治療，但目前仍存在較大爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析來(lái)探討SB-FURL與分期雙側(cè)FURL的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2015年4月至2017年5月101例接受雙側(cè)FURL治療的患者，選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的76例患者作為研究對(duì)象，39例患者行SB-FURL治療作為同期組，37例患者行分期雙側(cè)FURL治療作為分期組。同期組中男31例，女8例；平均年齡(49±13)歲，平均結(jié)石總負(fù)荷(26.5±7.3)mm;分期組中男26例，女11例，平均年齡(52±12)歲，平均結(jié)石總負(fù)荷(25.8±6.9)mm。兩組患者的性別、年齡及結(jié)石總負(fù)荷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前CT診斷為雙腎結(jié)石，且單側(cè)結(jié)石負(fù)荷小于20.0 mm；(2)手術(shù)方式為SB-FURL或兩側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔為1～2周的分期FURL。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、慢性腎病史、結(jié)石手術(shù)史；(2)FURL術(shù)前已置入D-J管、術(shù)中改變術(shù)式；(3)泌尿系解剖異常；(4)資料不全、術(shù)后失訪。

1.3方法兩組患者術(shù)前均行靜脈腎盂造影、血常規(guī)、血生化、尿液常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性者每組各3例，使用敏感抗菌藥物后尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性，所有患者均在無(wú)感染或感染已控制后行手術(shù)治療。兩組患者均采用全身麻醉，首先使用9.5F STORZ輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入14F輸尿管軟鏡鞘，鞘內(nèi)置入7.5F STORZ 纖維輸尿管軟鏡，200 μm鈥激光光纖以功率20 W直視下碎石，較大結(jié)石碎片使用取石網(wǎng)籃取出，并留置5F D-J管。術(shù)后第1天復(fù)查了解碎石情況及D-J管位置；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石無(wú)殘留或殘留結(jié)石≤4 mm視為結(jié)石清除干凈，并視情況取出D-J管；同期組采用相同方法行第2側(cè)手術(shù)，分期組第1側(cè)術(shù)后1～2周采用相同方法行第2側(cè)手術(shù)，結(jié)石梗阻明顯或有癥狀側(cè)為第1側(cè)。

1.4觀察指標(biāo)通過(guò)比較兩組患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、血尿等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 結(jié)石清除率(SFR)，手術(shù)及住院總時(shí)間(分期手術(shù)為2次手術(shù)時(shí)間之和)等指標(biāo)，論證SB-FURL的安全性及有效性。

2　結(jié)　　果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前腎功能均正常，術(shù)后也均無(wú)出現(xiàn)腎功能異常。兩組患者術(shù)后Clavien分級(jí)：Ⅰ級(jí)并發(fā)癥共15例，同期組7例，分期組8例；兩組患者術(shù)后均無(wú)Clavien分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生。其中兩組患者術(shù)后發(fā)熱共7例，體溫均低于38.5 ℃，無(wú)需使用抗菌藥物抑制體溫；術(shù)后疼痛共3例，均無(wú)需使用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后血尿共5例，均無(wú)需輸血治療，經(jīng)常規(guī)止血治療后好轉(zhuǎn)。同期組及分期組術(shù)后1個(gè)月復(fù)查分別有8例及6例結(jié)石殘留，輔以體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、藥物及體位排石后結(jié)石清除干凈并順利拔出D-J管。兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、SFR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期組平均住院時(shí)間短于分期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

3　討　　論

雙側(cè)上尿路結(jié)石的主要治療方法包括雙側(cè)分期及同期ESWL、雙側(cè)分期及同期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、SB-FURL及雙側(cè)分期FURL[2]。FURL不但具有較低的侵入性及并發(fā)癥發(fā)生率，而且能獲得較高的SFR。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)URL在上尿路結(jié)石的治療中運(yùn)用越來(lái)越廣泛，F(xiàn)URL甚至用于出血傾向及獨(dú)腎患者[3-4]，但SB-FURL仍有較大爭(zhēng)議。

盡管SB-FURL的安全性及有效性還未得到充分證明，但SB-FURL較分期FURL的優(yōu)勢(shì)明顯，有文獻(xiàn)報(bào)道SB-FURL較分期FURL能明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少住院時(shí)間及麻醉次數(shù)[1]。本研究?jī)山M患者手術(shù)總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SB-FURL能明顯縮短患者住院時(shí)間，并能取得較滿(mǎn)意的SFR。SB-FURL的爭(zhēng)議主要集中于其安全性方面，一部分學(xué)者認(rèn)為，SB-FURL與分期雙側(cè)FURL或單側(cè)FURL安全性相當(dāng),但也有學(xué)者認(rèn)為SB-FURL會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[2，5]。術(shù)后發(fā)熱是FURL常見(jiàn)并發(fā)癥，并可進(jìn)一步發(fā)展為尿源性膿毒血癥甚至感染性休克，F(xiàn)URL術(shù)后感染與術(shù)中腎盂內(nèi)高壓的相關(guān)性已得到充分證實(shí)。因此，SB-FURL中保持低壓灌注、嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間并配合使用敏感抗菌藥物是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。本研究所有患者術(shù)前均常規(guī)行中段尿培養(yǎng)，在無(wú)感染或感染已控制后行手術(shù)治療，同期組術(shù)后發(fā)熱3例，分期組術(shù)后發(fā)熱4例，體溫均低于38.5 ℃，經(jīng)積極抗感染及對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常。另有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，SB-FURL后血肌酐值與紅細(xì)胞比容無(wú)明顯變化[6-8]。本研究?jī)山M患者術(shù)后均未出現(xiàn)腎功能異常、術(shù)后并發(fā)癥均為Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相同[2，5]。WATSON等[9]報(bào)道，SB-FURL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于分期雙側(cè)FURL及單側(cè)FURL，但多屬輕微并發(fā)癥，且同期手術(shù)與分期手術(shù)SFR相當(dāng)。所以WATSON等[9]認(rèn)為，SB-FURL治療雙上尿路結(jié)石是安全有效的。

近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的積累，F(xiàn)URL聯(lián)合鈥激光直視下“粉末化”碎石再配合取石網(wǎng)的使用能夠取得較高的SFR。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，SB-FURL能取得較高的SFR或與分期手術(shù)的SFR相仿[2,5,7]，本研究?jī)山M患者術(shù)后1個(gè)月SFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALKAN 等[5]報(bào)道44例接受SB-FURL治療的患者，結(jié)石負(fù)荷 <25.0 mm組SFR更是達(dá)100.0%，且與結(jié)石負(fù)荷≥25.0 mm組SFR(80.0%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為了控制手術(shù)時(shí)間及減小腎盂內(nèi)壓力以增加手術(shù)安全性，術(shù)中不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)取凈結(jié)石碎片，且SFR無(wú)明顯下降[10]。盡管結(jié)石負(fù)荷較大的患者FURL術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率有所增加，但通過(guò)腔內(nèi)手術(shù)能擊碎結(jié)石核心、解除梗阻，術(shù)后再輔以ESWL能達(dá)到較高的SFR。本研究同期組及分期組術(shù)后1個(gè)月復(fù)查分別有8例及6例結(jié)石殘留，輔以ESWL、藥物及體位排石后結(jié)石均清除干凈并順利拔出D-J管。另外雙側(cè)上尿路結(jié)石患者結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，筆者建議術(shù)后行常規(guī)結(jié)石成分分析，密切隨訪并加強(qiáng)健康宣教，以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

綜上所述，SB-FURL治療雙腎結(jié)石是安全有效的，其優(yōu)勢(shì)在于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少住院時(shí)間及麻醉次數(shù)，但仍需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

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