按病種付費在醫(yī)保費用結(jié)算中的實踐與探索

文| 吉 浩 謝穎夫 畢學(xué)霞 趙亞妮

按病種付費相關(guān)內(nèi)容

依照病種付費的的改革早在2011年就已開始了試點工作?，F(xiàn)階段，病種已經(jīng)推出多種，疾病診斷分類需要以出院第一診斷ICD-10編碼作為主要標準，疾病的治療分類需要以主要操作與手術(shù)ICD-9-CM3編碼作為主要標準。

按病種付費在醫(yī)保費用結(jié)算中的實踐

實踐要點

按病種付費在醫(yī)保費用結(jié)算中的實踐要點主要包含以下四個方面：

1.同一病種，在二級醫(yī)院、三級醫(yī)院中執(zhí)行的給付標準相同，在一級醫(yī)院中，不執(zhí)行此種病種付費結(jié)算方法。

2.依照病種付費的疾病需要在醫(yī)保部門規(guī)定范圍內(nèi)，為住院病人，依據(jù)為出院時的第一診斷，病種之間具有很大的費用差異性。

3.在病種付費范圍內(nèi)的病種需要進行給付標準支付，超支不補，結(jié)余歸院，醫(yī)保部門需要依照相關(guān)規(guī)定去定點醫(yī)院針對病種進行付費結(jié)算，依照定點醫(yī)院提供資料，需要對相關(guān)數(shù)據(jù)進行核對。

4.在出院時，同一病種依照差異化的療效需要對不同給付費用進行確認，如療效是治愈，則需要依照規(guī)定給付標準結(jié)算，如療效是未愈、死亡，那么需要依照規(guī)定給付標準80%進行結(jié)算[1]。

結(jié)果分析

1.病種付費情況。就我國某城市三家醫(yī)院情況進行分析，在該城市的三家醫(yī)院中，從2014年到2016年，依照病種付費出院病人人數(shù)為3765、5056、5259人，其中兩家三級醫(yī)院占25%以上，分別占當年出院人次的17.68%、22.88%和21.88%。這兩家三級醫(yī)院病種數(shù)占病種總數(shù)比例的70.00%以上，在2014年，其中有1039例不含精神疾病和急性肝炎的病種給付標準超過4000元，比例分別為28.64%與53.23%。讓重病到大醫(yī)院、小病到校醫(yī)院的目的得到實現(xiàn)。

2.超出費用分析。在2014年與2015年，病種付費超出費用，占實際費用的比例分別為15.64%與13.24%。和周邊城市進行對比，可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的不斷努力下，可以有效降低床日費，在此過程中，不應(yīng)該提升給付標準。對二級醫(yī)院結(jié)算費用超出原因和三級醫(yī)院結(jié)算費用超出原因進行分析，發(fā)現(xiàn)在其他病種結(jié)算中，超出比例分別為5.45%、23.24%和8.74%，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)?？漆t(yī)院和小醫(yī)院存在盈余現(xiàn)象，而綜合性二級醫(yī)院與三級醫(yī)院具有較大的超出比例。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因是因為?？漆t(yī)院、校醫(yī)院依照病種結(jié)算對管理措施進行了完善，讓費用和項目構(gòu)成的產(chǎn)生更具合理性。而綜合性二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的藥品費用較高，藥品檔次較高，手術(shù)材料與手術(shù)室的收費也相對較高，一些病種手術(shù)材料收費與手術(shù)費所占給付標準比例約為50%。

按病種付費在醫(yī)保費用結(jié)算中的探索

主要存在問題

現(xiàn)階段，按病種付費在醫(yī)保費用結(jié)算中主要存在的問題是病種付費具有較強的剛性，很多醫(yī)院的臨床醫(yī)生在藥品銷售等工作中的個人素質(zhì)要求相對較低，會刻意使用價格相對較高且在醫(yī)保藥品目錄之外的其他藥品，可能會讓病人負擔加重。而因為技術(shù)條件的限制，一些疾病診斷并沒有得到細致分類，病種成本被病種費用替代，使得測算給付標準與確定給付標準工作的科學(xué)性出現(xiàn)缺乏現(xiàn)象。因為醫(yī)院HIS標準化水平相對較低、醫(yī)療保險信息化水平相對較低的原因，很多醫(yī)療保險部門與醫(yī)院會手工操作病種付費結(jié)算等工作，而在手工操作中，會受到醫(yī)保部門、醫(yī)院的人手問題和人員素質(zhì)問題的影響[2]。

未來探索方向

1.加強地方醫(yī)保部門監(jiān)管力度。在病種醫(yī)療費用標準成本測算中，地方醫(yī)保部門應(yīng)該積極參與，需要和基本醫(yī)療范圍進行結(jié)合，讓病種給付標準得以確認，讓病種給付標準的合理性與科學(xué)性得到提升，醫(yī)保部門需要對醫(yī)院的監(jiān)管力度予以加強，對參保人員的利益進行積極維護，對于當前存在的醫(yī)院刻意使用醫(yī)保外價格高藥品的現(xiàn)象予以嚴格控制。

2.完善病種診療規(guī)范。病種診療規(guī)范的構(gòu)建工作與完善工作需要衛(wèi)生部門負責(zé)，科學(xué)且詳細的病種診療規(guī)范可能對醫(yī)院診療過程中起到指導(dǎo)作用，可以制約醫(yī)生的醫(yī)療行為，讓不必要的醫(yī)療服務(wù)得以減少，進而讓醫(yī)療費用降低。在此基礎(chǔ)上，地方衛(wèi)生部門還應(yīng)該才遇到醫(yī)療費用標準成本測算工作中。

3.加強管理考核工作。各級醫(yī)院需要對病種付費的管理工作、考核工作予以加強，讓臨床醫(yī)生得到引導(dǎo)，依照相關(guān)診療規(guī)范進行治病、檢查、治療等多種工作，讓不合理收費行為得到杜絕，同時，醫(yī)院需要對相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)，讓其更為了解病種付費管理知識。

結(jié)論

綜上所述，針對按病種收費在醫(yī)保費用結(jié)算中的實踐問題，通過加強地方醫(yī)保部門監(jiān)管力度、完善病種診療規(guī)范、加快醫(yī)保管理信息化建設(shè)和加強管理考核工作的方法可以對其問題進行解決，可以讓按病種收費工作得到進一步推進，以讓診療行為規(guī)范化程度、醫(yī)藥費合理化程度得到提升。

[1]洪銀蕊,辛一琪,葉梅.醫(yī)院實行按病種付費的利弊及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,(11):1625-1627+1630.

[2]陳曼莉,趙斌.實行按病種分值付費制度的實踐經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2017,36(06):38-41.