乳腺癌前哨淋巴結(jié)的示蹤與定位臨床研究

呂忠元，魏玉峰，吳紅艷，石磊，劉君蘭，劉建元，王鋒

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院普外科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

乳腺癌是一種最為常見的女性惡性腫瘤。腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)是現(xiàn)階段指導(dǎo)輔助治療以及判斷預(yù)后的一項最重要的指標(biāo)[1]。在目前臨床中ALND（腋窩淋巴結(jié)掃清術(shù)）是對腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)進(jìn)行評價的準(zhǔn)確方法，但也是引起上肢疼痛、水腫、感知功能障礙等并發(fā)癥的因素。而SLNB（前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)）所提供的腋窩淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性較高，對于SLN呈陰性患者，SLNB能夠取代早期乳腺癌ALND，在當(dāng)前階段，已成為歐美國家乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[2]?；诖耍诒狙芯恐?，觀察與分析乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN）的示蹤與定位，觀察SLN病理狀態(tài)是否能夠代表腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)?，F(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)篩選2015年4月～2017年11月本院收治愿意接受乳腺癌SLN活檢驗證性實驗的37例患者，所有患者均為臨床Ⅰ～Ⅱ期。年齡32～75歲，平均年齡（48.12±0.53）歲。原發(fā)腫瘤位于外上象限19例，外下象限4例，乳暈及乳頭后7例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限2例。右側(cè)17例，左側(cè)20例。使用亞甲藍(lán)29例，使用納米碳8例。所有患者及其家屬均已知情同意，并在細(xì)談SLNB方法、意義、結(jié)果以及可能會出現(xiàn)的損害之后自愿納入本次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均未進(jìn)行腫瘤治療，且均為臨床Ⅰ～Ⅱ期；②單側(cè)單發(fā)原發(fā)性乳腺癌；③無腋窩以及患側(cè)乳腺手術(shù)史；④患者及其家屬均已知情同意了。

1.2 方法

1.2.1 試劑選取 試劑1名稱：亞甲藍(lán)注射液（生產(chǎn)企業(yè)：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：H32024827，批號：20151121）。試劑2名稱：納米談混懸注射液（生產(chǎn)企業(yè)：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20073246，批號：20160716）。

1.2.2 方法 所有患者均接受乳腺癌SLN活檢驗證性實驗，即幫助患者取仰臥體位，在全麻作用下，選取患側(cè)上肢外展90°，在手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾，切除原發(fā)性腫瘤，使用亞甲藍(lán)2 ml/納米碳1 ml示蹤劑在殘腔周圍乳腺組織內(nèi)、患側(cè)乳暈下組織、乳腺腫瘤實質(zhì)內(nèi)進(jìn)行注射。待14 min左右，于患側(cè)腋窩下的第1個皮膚褶皺前端處行切口約3～4 cm，將近腋處切開，對皮瓣行銳性游離，選胸大肌外緣、胸壁的交界部位，對腋深部軟組織行鈍性分離，以便于發(fā)現(xiàn)與尋找出藍(lán)染淋巴管，從而對藍(lán)染淋巴結(jié)進(jìn)行追尋。根據(jù)已被染色的淋巴管走向，將已被染色的SLN找到并切除，送術(shù)中冰凍病理檢查，隨即行乳腺癌改良根治術(shù)。分析與比較術(shù)中的冰凍病理結(jié)果、術(shù)后免疫組化染色病理結(jié)果、術(shù)后病理標(biāo)本的病理結(jié)果；并判斷出SLN準(zhǔn)確性，將前哨淋巴結(jié)病理狀態(tài)同術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)進(jìn)行對比分析，并觀察前哨淋巴結(jié)病理狀態(tài)是否能夠代表腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 同步記錄并統(tǒng)計所有患者前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率、成功率以及假陰性率。SLNB準(zhǔn)確性的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中的冰凍病理結(jié)果同術(shù)后免疫組化染色病理結(jié)果、術(shù)后腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果相同（術(shù)中的冰凍病理結(jié)果同術(shù)后免疫組化染色病理結(jié)果均呈陽性，其術(shù)后腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果呈陰性）。SLNB成功性的判定標(biāo)準(zhǔn)：在注射示蹤劑（亞甲藍(lán)、納米碳）之后，能夠準(zhǔn)確找到并切除前哨淋巴結(jié)。假陰性的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中的冰凍病理結(jié)果呈陰性，而術(shù)后免疫組化染色病理結(jié)果與術(shù)后腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果均（皆）呈陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者SLNB的檢驗結(jié)果 在本次研究中，前哨淋巴結(jié)活檢成功率89.19%（33/37）；前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率93.94%（31/33）；假陰性率6.06%（2/33）。

2.2 患者SLN位置 前哨淋巴結(jié)位于腋窩淋巴結(jié)前群的占比 87.88%（29/33），位于腋窩淋巴結(jié)的占比9.10%（3/33），位于腋窩淋巴結(jié)后群的占比3.03%（1/33）。于SLNB中，納米碳與亞甲藍(lán)的淋巴結(jié)、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐不斷加快，全球每年乳腺癌的發(fā)病幾率呈逐年升高趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年，全球新發(fā)乳腺癌約有179萬人次[3]。盡管我國乳腺癌的發(fā)病率相對較低，但近年來乳腺癌的發(fā)病率也在快速增長。因此，加大對乳腺癌的研究力度就顯得頗為重要。乳腺癌是一種最為常見的女性惡性腫瘤。腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)是指導(dǎo)乳腺癌輔助治療以及判斷預(yù)后情況的一項重要指標(biāo)[4]。在目前臨床中ALND（腋窩淋巴結(jié)掃清術(shù)）是對腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)進(jìn)行評價的準(zhǔn)確方法，但可能會引發(fā)上肢疼痛、水腫、感知功能障礙等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療科技水平不斷提升，人們的健康意識也在不斷提高，早期乳腺癌的檢出率也隨之增加。在所有新發(fā)病例中，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陰性患者約占＞50%[5]。若將腋窩淋巴結(jié)掃清術(shù)應(yīng)用于所有患者，大部分接受了不必要的過度治療，受益率較低，并且腋窩淋巴結(jié)陰性患者實施ALND不能提高生存率[6]。近年來，臨床治療技術(shù)得到很大地提升，經(jīng)國外多項前瞻性臨床實驗證實，SLNB作為一種微創(chuàng)手術(shù)，是目前臨床檢測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的有效手段。在本次研究中，選取37例乳腺癌患者進(jìn)行驗證性前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，準(zhǔn)確找到SLN位置并成功切除，累積了豐富臨床經(jīng)驗，使手術(shù)技巧得以明顯提升，有效縮短了“學(xué)習(xí)曲線”，以最低假陰性率獲得最佳前哨淋巴結(jié)成功率與準(zhǔn)確率。在對乳腺癌腫瘤的臨床分析、指導(dǎo)與輔助治療、預(yù)后情況的判斷采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，最終實現(xiàn)SLNB代替ALND[7]。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全性較高，能夠取代早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)掃清術(shù)，在一定程度上可有效避免因腋窩淋巴結(jié)掃清術(shù)以及輔助化療所帶給乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥，有效減輕了患者治療痛楚，使乳腺癌患者能早日融入到社會中去，重建或增強(qiáng)了對生活的自信心。在目前階段仍然困擾著廣大醫(yī)務(wù)工作者的問題在于乳腺癌SLNB病理結(jié)果假陰性的問題[8]。假陰性指的是癌細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)未能被檢出，并且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為很有可能殘留在乳腺癌患者體內(nèi)，對必要的輔助治療過程中產(chǎn)生了一定影響[9]，客觀上造成了治療不足。所以，如何在最大程度上降低SLNB假陰性率以及提升檢出成功率與準(zhǔn)確率成為當(dāng)前階段臨床研究的重要目標(biāo)。根據(jù)有關(guān)資料表明，在正常情況下，乳腺癌SLN常位于腋窩，在少數(shù)情況下也可能位于腋窩外[10]。在行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后，腋窩局部的復(fù)發(fā)率＜1%，前哨淋巴結(jié)陰性患者在未進(jìn)行ALNB，腋窩的復(fù)發(fā)率顯著低于預(yù)期的13%[11]。有研究表明前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）術(shù)后，相關(guān)并發(fā)癥和腋窩復(fù)發(fā)率仍在腋窩清掃術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)率的范圍之內(nèi)（0.25%～3%）。由此可得，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床治療乳腺癌中是安全的，是乳腺外科的最高發(fā)展水平，而且其放射安全性已獲得廣大醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可與肯定，且手術(shù)操作也逐漸規(guī)范化與成熟化，確保了SLNB有效性以及重要性。目前我國常用亞甲藍(lán)示蹤劑，王硯東[12]等在研究中單獨(dú)采用亞甲藍(lán)示蹤劑對乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移方法進(jìn)行判定。在手術(shù)后并腋窩淋巴結(jié)與前哨淋巴結(jié)均分別送至病理科檢驗，病理結(jié)果準(zhǔn)確率高達(dá)96.60%，靈敏度92.90%，假陰性率7.14%，提示單獨(dú)采用亞甲藍(lán)示蹤劑對判斷乳腺癌SLN準(zhǔn)確率高，SLNB能將乳腺癌術(shù)式簡化，進(jìn)而最大程度上改善患者生活質(zhì)量。在本次研究中有29例乳腺癌患者選取注射亞甲藍(lán)示蹤劑，其余8例乳腺癌患者選取注射納米碳示蹤劑進(jìn)行顯影，所有患者均顯影成功。于SLNB中，納米碳與亞甲藍(lán)對淋巴結(jié)、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學(xué)意義；再加上國內(nèi)顯影劑納米碳的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞甲藍(lán)數(shù)百倍。因此，注射亞甲藍(lán)顯影示蹤SLN完全能夠符合達(dá)到臨床研究與應(yīng)用需求。IMLN（內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)）是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要途徑[13-15]。IMLN轉(zhuǎn)移信息來源為擴(kuò)大根治術(shù)，其總體轉(zhuǎn)移率8%～11%，并且大部分伴隨著腋窩淋巴結(jié)（ALN）轉(zhuǎn)移[16-17]。多項臨床實驗表明，乳腺癌患者只有IMLN轉(zhuǎn)移，而ALN未轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象發(fā)生率較小。

本研究表明，在本次研究中，前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率93.94%（31/33）；前哨淋巴結(jié)活檢成功率89.19%（33/37）；假陰性率6.06%（2/33）。此外，還發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)位于腋窩淋巴結(jié)前群的占比87.88%（29/33），前哨淋巴結(jié)位于腋窩淋巴結(jié)中央群的占比9.09%（3/33），前哨淋巴結(jié)位于腋窩淋巴結(jié)后群的占比3.03%（1/33）。

綜上所述，SLNB所提供的腋窩淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性較高，對于SLN呈陰性患者，SLNB能夠取代早期乳腺癌ALND。絕大部分前哨淋巴結(jié)位于腋窩淋巴結(jié)的前群和中央群。于SLNB中，納米碳與亞甲藍(lán)對淋巴結(jié)、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但亞甲藍(lán)更具有一定的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。