結(jié)直腸癌合并腸梗阻手術(shù)治療效果觀察

吳啟宏

（費縣中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東 臨沂 273400）

結(jié)直腸癌作為一種惡性腫瘤，屬于胃腸道疾病。在所有惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率約為10.0%，多發(fā)于中老年人群[1-3]。早期手術(shù)取得的術(shù)后效果更好，但因結(jié)直腸癌早期無顯著癥狀，一般是隨腫瘤惡化出現(xiàn)梗阻或便血情況后患者才就診，所以結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者一經(jīng)確診基本上已處于中晚期[4]。多種并發(fā)癥、穿孔現(xiàn)象是結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的常伴癥狀，因結(jié)腸內(nèi)殘留糞便，容易引起細(xì)菌毒素吸收和繁殖，進(jìn)而出現(xiàn)全身癥狀，對患者生命造成威脅，所以一般會選擇急診手術(shù)，但因高發(fā)人群年齡偏大，很多合并慢性疾病，對其行以急診手術(shù)極易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[5]。為對結(jié)直腸癌合并腸梗阻手術(shù)治療的效果和價值進(jìn)行研究，特選取本院收治的65例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為研究對象，對其臨床資料和術(shù)后效果進(jìn)行回顧式分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自2015年1月～2017年1月近3年來本院普外科收治的結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻65例，其中男48例，女17例；年齡74～52歲，平均年齡（60.4±5.6）歲；患者從發(fā)生腸梗阻癥狀直到來院就診時間4.8 h～7.5 d，平均時間為（3.2±1.1）d。其中體格檢查時可觸及腹部包塊者14例，指診觸及直腸硬結(jié)者12例，聽診腸鳴音增強(qiáng)者18例，聽診腸鳴音減弱或消失者61例；合并心腦血管疾病者10例，合并高血壓病者11例，合并糖尿病者4例。所有患者入院后均行輔助檢查確診，即低位完全性腸梗阻，術(shù)中取活組織進(jìn)行病理切片確診為結(jié)直腸癌；其中腫瘤位于左半結(jié)腸者27例，位于右半結(jié)腸者29例，位于直腸者9例。所選患者及其家屬均同意參加本次研究，并簽署同意書。

1.2 治療方法 入院之后，對所選患者行以常規(guī)治療，主要包括胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液等，并對水電解質(zhì)紊亂患者進(jìn)行糾正。按照患者的生命體征等情況對手術(shù)時機(jī)進(jìn)行確定，手術(shù)方式分為Ⅰ期和Ⅱ期，分別為腫瘤切除腸吻合術(shù)、造瘺術(shù)及吻合術(shù)。①Ⅰ期手術(shù)治療：對患者行以開腹并對腫瘤的具體情況進(jìn)行探明，對Ⅰ期手術(shù)的可行性進(jìn)行確定，在距離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5 cm左右的位置進(jìn)行切斷，并在腫瘤近側(cè)切斷端部將引流管置于其中，在腸梗阻部位下端用絲線結(jié)扎兩次，從游離腸斷位置直至腹腔外部給予患者腸外減壓[6]。②闌尾切除，把氣囊尿管從闌尾殘端腔內(nèi)直插至盲腸并結(jié)扎，完成結(jié)扎之后，將30.0 ml清水灌入氣囊尿管中，利用腸鉗將氣囊尿管用鉗夾的方式夾至腸末端，在氣囊尿管中灌入生理鹽水，留置慶大霉素16萬U+甲硝唑1 g在結(jié)腸中，將氣囊尿管拔除，對闌尾殘端進(jìn)行處理[7]。③乙狀結(jié)腸部位及直腸癌上端腫瘤切除后對患者行以端端吻合，其他部位行側(cè)側(cè)吻合。對所有接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后對其行以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者的臨床癥狀可劃分為顯效、有效、無效3個階段。經(jīng)過治療，顯效：瘤體切除，無明顯并發(fā)癥；有效：瘤體切除，并發(fā)癥較少或Ⅱ期手術(shù)；無效：瘤體無法切除，并發(fā)癥較多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選65例患者中，臨床治療總有效63例，總有效率為96.9%，有10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率15.4%。有25例患者行以急診手術(shù)治療，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有8例（32.0%），其中，18例患者為左半結(jié)腸癌，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有8例，吻合口瘺有3例，切口感染4例，其他并發(fā)癥1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為44.4%；10例患者為右半結(jié)腸癌，切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%。有40例患者行以擇期手術(shù)治療，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有2例（5.0%），其中，24例患者為左半結(jié)腸癌，切口感染1例，其他并發(fā)癥1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.3%；13例患者為右半結(jié)腸癌，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。由此可見，手術(shù)時機(jī)不同出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也存在差異，擇期手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況明顯少于急診手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.615，P=0.003）。

3 討論

外科手術(shù)切除仍然是結(jié)直腸癌的主要治療方法，臨床療效顯著。急性腸梗阻是結(jié)直腸癌常見并發(fā)癥，以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、不能排氣等臨床表現(xiàn)多見，多數(shù)患者以此就診，醫(yī)生若不能詳細(xì)詢問病史及給予相關(guān)檢查常則可能導(dǎo)致漏診、誤診。結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻多見于老年人。多伴有酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂及體乏無力，納差等癥狀，結(jié)直腸癌一旦合并急性腸梗阻時，不僅使術(shù)前胃腸道減壓難度加大，而且整個手術(shù)過程中的風(fēng)險系數(shù)提高，危險性加大。

3.1 右半結(jié)腸癌所致腸梗阻的處理 只要患者全身情況可、能耐受手術(shù)、腫瘤可以切除，都可行Ⅰ期切除吻合；只有腫瘤局部情況較晚，無法切除或患者不能耐受根治手術(shù)時才行近端造瘺手術(shù)或短路手術(shù)。對此，國內(nèi)外學(xué)者們已取得了共識。

3.2 左半結(jié)腸癌、直腸癌所致腸梗阻的處理 梗阻性左半結(jié)腸癌、直腸癌的治療尚有爭議，目前存在以下幾種觀點。

3.2.1 Ⅰ期吻合術(shù) 近些年，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張對左半結(jié)腸癌腸梗阻的患者亦可行Ⅰ期手術(shù)，只要適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，Ⅰ期切除和吻合術(shù)是安全可靠的。Ⅱ期手術(shù)延長住院時間，增加住院費用，腸造瘺增加了患者的痛苦，部分患者由于轉(zhuǎn)移失去了根治的機(jī)會。完善術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)真、細(xì)致操作，徹底腸腔減壓、灌洗，正確判斷腸管情況及嚴(yán)密的吻合口縫合可明顯降低病死率，延長生存率。Ⅰ期切除、吻合是安全可靠的，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率[8]。但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意以下幾點：①吻合前腸管減壓，盡可能清除腸內(nèi)容物；②腸吻合遵循“上要空，口要松，下要通”；③維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)抗生素使用；④術(shù)后經(jīng)肛門放置肛管減壓；⑤保持盆腹腔引流管通暢。

3.2.2 Ⅱ期吻合術(shù) 仍舊為左半結(jié)腸癌、直腸癌梗阻的傳統(tǒng)術(shù)式，在臨床上被廣泛采納。

3.2.3 結(jié)腸全/次全切除術(shù) 此術(shù)式優(yōu)點是避免腸造瘺，降低吻合口瘺發(fā)生率，避免或者減少結(jié)腸癌復(fù)發(fā)；缺點是術(shù)后患者大便次數(shù)增多，影響生活質(zhì)量[9]。但是經(jīng)過數(shù)月后，剩余結(jié)腸直腸功能的代償，患者大便習(xí)慣逐漸接近于正常人。研究證明：就體質(zhì)較好，無嚴(yán)重并存病的患者來說，結(jié)腸次全切除術(shù)應(yīng)用于梗阻性左半結(jié)腸癌是安全、可行的[10]。

本文通過對結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻65例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，我們得出如下體會：①術(shù)前密切觀察生命體征，對于合并有高血壓、糖尿病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，必須待患者基礎(chǔ)疾病得以控制后擇期手術(shù)，提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險。②為避免術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，左半結(jié)腸梗阻給予行順行結(jié)腸灌洗，能清理腸管中的糞便，降低吻合口污染的概率。③Ⅰ期切除吻合術(shù)治療該疾病臨床療效顯著，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行，吻合前詳細(xì)檢查腸壁血供，避免吻合處出現(xiàn)水腫或炎癥，保證腸管漿膜組織完整性，確實做到“上要空，下要通，口要松”的原則，利于術(shù)后吻合口愈合。對不符合Ⅰ期切除吻合術(shù)者，根據(jù)實際情況選擇適合手術(shù)方式，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。④保證腹腔引流管通暢，防止管腔堵塞，觀察引流液的顏色變化，給予定時檢測，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

綜上所述，結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者臨床治療首先采取Ⅰ期切除吻合術(shù)，對于不符合Ⅰ期手術(shù)者，根據(jù)自身情況選擇適合手術(shù)方式，以最大程度減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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