單腔鏡下荷包縫合技術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

劉雪

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變在臨床中常見，隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展及日益成熟，越來越多的早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變被更早發(fā)現(xiàn)、更早診斷，并盡早的接受治療。內(nèi)鏡黏膜下剝1離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃-癌和胃黏膜下隆起性病變治療的方法之一[1]。這一技術(shù)可以實現(xiàn)一次性地切除較大病灶，然而，對于病變較大或浸潤至黏膜下層的早期胃癌或起源于固有肌層的黏膜下隆起病變，由于浸潤的程度較深，可能使病變部位和周圍的組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致很難完全去除，由此加大了胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后穿孔情況發(fā)生的概率[2]。近年來為了對此類病變部位能夠被切除完全，臨床醫(yī)師操作時不再躲避穿孔，而是施行主動穿孔，以使病變部位切除的更為徹底，且通過胃鏡下實施荷包縫合技術(shù)縫合創(chuàng)傷面，即在創(chuàng)傷面使用尼龍繩和金屬鈦夾實行斷續(xù)的縫合，術(shù)后觀察創(chuàng)傷面愈合情況證實荷包縫合技術(shù)具有顯著的有效性和安全性，目前國內(nèi)外對內(nèi)鏡下的荷包縫合技術(shù)的研究報道多數(shù)為雙腔治療鏡下的操作，但雙腔治療鏡采購費用高，內(nèi)鏡本身重，操作者持鏡費力，單腔鏡較雙腔鏡輕便，操作簡單，傷口創(chuàng)傷小，便于臨床應(yīng)用?，F(xiàn)就研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2014年5月～2016年2月于本院接受胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的28例患者為研究對象，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)對其創(chuàng)口進行縫合。研究對象中男17例，女11例，年齡22～68歲，平均年齡（56.3±4.2）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有研究對象均在術(shù)前簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 28例患者中病變部位位于胃底的為18例，位于胃1竇的為1例，位于胃體的為9例。術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確定病變部位位于胃黏-膜下層的共14例，位于胃固有肌層的共11例，位于胃黏膜肌層的共3例。所有患者經(jīng)腹部CT檢查確定無腔外生長、轉(zhuǎn)移或腫大淋巴結(jié)，擇期行ESD術(shù)，完全剝離病變部位，對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后的創(chuàng)傷面及穿孔創(chuàng)傷面在單腔內(nèi)鏡下同時使用金屬鈦夾及尼龍繩進行荷包縫合來處理。

1.2.2 操作步驟 第一，術(shù)前檢查完成后對患者實施胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），如果病變部位不能一次性完全剝離，則對患者進行主動穿孔，對病變部位進行完全切除，局部處理創(chuàng)面并止血；第二，于推送器上裝上尼龍繩環(huán)，在維持手柄不動的前提下預(yù)先松開尼龍繩環(huán)，并使其套緊在胃鏡前端的透明帽前緣；第三，操作醫(yī)師手拿著單腔胃鏡和尼龍繩推送器緩慢入鏡，在到達病變部位后，醫(yī)師助手在維持尼龍繩手柄不動的情況下松開尼龍繩；將尼龍繩環(huán)置放于創(chuàng)面視野處，并緩慢調(diào)整至最佳位置；第四，放置金屬鈦夾，讓金屬鈦夾帶著尼龍繩環(huán)到達病變部位遠端的胃壁后進行夾閉并固定，使其最大程度夾住病變部位邊緣；第五，在其他缺損邊沿的胃壁上操作醫(yī)師利用金屬鈦夾固定尼龍繩；第六，醫(yī)師助手往回收手柄縮小尼龍繩環(huán)，閉合病變損傷面，最后收回尼龍繩推送器；第七，如有必要則增加金屬鈦夾把殘留的創(chuàng)傷面閉合。

1.2.3 術(shù)后護理 術(shù)后對患者進行胃腸減壓，氣腹明顯者抽取氣體，禁食，抑酸，抗感染，補液等治療，觀察有無發(fā)熱、腹痛和腹膜炎體征，術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面有無愈合、病變部位有無殘存或復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)均將胃黏膜下腫瘤完全取出，并在單腔胃鏡輔助下采用荷包縫合技術(shù)將病創(chuàng)面閉合完全?；颊咂骄氖中g(shù)時間（從標記出病變部位至全部切除）為（34.4±6.1）min，術(shù)后平均的縫合時間為（11.7±3.8）min，手術(shù)后住院時間為4～9 d，平均住院時間為（6.5±1.4）d。術(shù)后統(tǒng)計患者腫瘤位于胃黏膜下層的共14例，位于固有肌層的共11例，位于黏膜肌層的共3例，此結(jié)果與術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查的結(jié)果保持一致。所有患者在手術(shù)完成后創(chuàng)傷面均沒有出現(xiàn)遲發(fā)性胃出血及胃穿孔，均未出現(xiàn)吐血、黑便及腹膜炎。所有患者在手術(shù)完成后均對其進行隨訪，隨訪時間為12個月?；颊咴谛g(shù)后第3個月的內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示，所有患者的胃部均沒有發(fā)現(xiàn)殘留有尼龍繩或金屬鈦夾，創(chuàng)傷縫合面出現(xiàn)瘢痕樣狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)充血或水腫現(xiàn)象。

3 討論

最近幾年，隨著生活的提高，人們物質(zhì)生活逐漸豐富，不健康的食物種類越來越多，導(dǎo)致消化類腫瘤發(fā)病率逐年上升。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可以完整的切除患者胃部的病變部位，可以大幅度的降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和殘留率，但可能造成創(chuàng)面大及手術(shù)穿孔的概率也同步加大，胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)發(fā)生穿孔的概率大約為1.2%～4.1%[3-5]。金屬鈦夾針對胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中較小創(chuàng)傷面的干預(yù)效果較為顯著，但是對于創(chuàng)傷面較大的情況干預(yù)效果不盡如人意，而荷包縫合技術(shù)經(jīng)過臨床實踐證明可對創(chuàng)傷面的縫合起到顯著的效果[6]：荷包縫合技術(shù)相對于金屬鈦夾而言操作簡單，對較大的創(chuàng)傷面干預(yù)效果好，并且縫合后的創(chuàng)傷面較小，病灶的復(fù)發(fā)率較低[7]。而在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中行雙腔鏡下的荷包縫合技術(shù)實際操作難度較大，不便于臨床的推廣；相比之下，單腔鏡下的荷包縫合技術(shù)操作難度系數(shù)較低，臨床接受度較高[8]。本院率先開展在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中行單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，20例研究對象在ESD術(shù)后采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，傷口創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且均未出現(xiàn)便黑、吐血、腹膜炎等并發(fā)癥，患者滿意度較高。

本次研究結(jié)果表明，在上消化道病灶行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，操作簡單，患者的傷口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床中進行推廣使用。

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