腰椎間盤突出癥非手術(shù)療法綜述

趙一宇，辛振剛，周元成，莫凌麗

（欽州第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上常以腰腿疼痛作為主要癥狀的多發(fā)病、常見病。該病發(fā)病年齡特征以青壯年為主，性別特征男性較女性多，重體力勞動者較輕體力勞動者多，久坐久立姿勢工作的勞動者，純腦力勞動較腦力、體力勞動混合的勞動者多[1]。隨著社會的發(fā)展，工作節(jié)奏的加快，生活壓力的逐漸增加，以及人們無論工作中還是生活中使用電腦、平板、手機(jī)等電子科技工具越來越頻繁，促使了以“久視傷血”“久臥傷氣”“久坐傷肉”“久立傷骨”“久行傷筋”等“五勞”[2]損傷為主的腰椎疾病的發(fā)病率的逐年增加。腰椎間盤突出癥往往導(dǎo)致患者腰部疼痛及下肢的麻痛以至于很難長時間坐位工作和站立或行走，根據(jù)神經(jīng)壓迫節(jié)段、程度、病程等不同情況會引起間歇性跛行、下肢肌肉萎縮、會陰部麻木、刺痛、排便、排尿無力、性功能障礙、嚴(yán)重者還會出現(xiàn)下肢癱瘓等。因為該病對工作生活質(zhì)量的影響較多，所以醫(yī)學(xué)界骨科及疼痛科醫(yī)師對其較為重視。根據(jù)患者不同的病情，可以采用手術(shù)療法和非手術(shù)療法的治療方法，雖然80%～90%患者的腰椎間盤突出癥可通過非手術(shù)療法得到緩解甚至痊愈，但當(dāng)患者在非手術(shù)療法無效、根性疼痛難以忍受和不能緩解、顯著神經(jīng)功能損害、漸進(jìn)的神經(jīng)功能損害（絕對指征）、馬尾綜合征（絕對指征）的情況下仍需要手術(shù)解決[3]。由于，非手術(shù)療法的簡單、安全、方便、療效可靠同時患者相對依從性較高，易于被大多數(shù)患者所接受，因此也普遍為臨床醫(yī)師所重視，由于醫(yī)師專業(yè)差異，不同專業(yè)醫(yī)師所采用的非手術(shù)治療措施也存在各自特點，現(xiàn)就臨床上常用非手術(shù)療法綜述如下[4]。

1 臥床休息

腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤退變。腰椎椎間盤纖維環(huán)膠原成分以及髓核蛋白多糖的生化改變而導(dǎo)致的抵抗壓力與張力的機(jī)能水平降低，使其吸收和分散應(yīng)力的生物力學(xué)功能下降或喪失，導(dǎo)致纖維環(huán)的裂隙、斷裂、破裂等引起髓核突出壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根所產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征[5]。由此可見，椎間盤髓載荷以及椎間盤內(nèi)壓在椎間盤突出癥的發(fā)病以及病后康復(fù)中都扮演著重要角色，起到了不可忽視的作用。相關(guān)實驗提示：椎間盤內(nèi)壓在與體位改變時發(fā)生變化。其中直坐位時人的間盤內(nèi)壓力增加為體質(zhì)量的2倍，坐位并向前傾20°時間盤壓力增加至為體質(zhì)量的2.7倍；直立位時間盤壓力為體質(zhì)量的1.4倍；側(cè)臥位時間盤壓力為與體質(zhì)量數(shù)值一樣，最低間盤壓力是采取仰臥位時其數(shù)值僅為0.28倍的體質(zhì)量[6]。由此可見，相對于直立位與坐位，處于臥床休息的患者椎間盤髓核載荷以及椎間盤內(nèi)壓的下降消除了疾病的發(fā)展因素使突出的椎間盤不至于持續(xù)高壓壓迫神經(jīng)根及周圍炎癥水腫的組織，形成了有利于病變椎間盤纖維環(huán)撕裂部位康復(fù)的低壓的壓力環(huán)境。所以臥床休息可以認(rèn)為是針對腰椎間盤突出癥發(fā)病環(huán)節(jié)的一項的治療措施[7]。翟浩瀚等[8]將53例該院腰椎間盤突出癥住院患者進(jìn)行隨機(jī)分組后對照研究，其中試驗組作絕對臥床休息要求和對照組無臥床休息要求，兩組同時均采用綜合治療，3周治療時間，試驗組治療后評分為（82.50±7.70），對照組治療后療效評分為（66.32±11.57），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并得出試驗組的療效優(yōu)于對照組的結(jié)論。認(rèn)為臥床休息能提高腰椎間盤突出癥患者療效。潘小華等[9]通過針灸、推拿、牽引、理療等綜合治療后強(qiáng)制臥床1 h的方法在與對照組的比較中發(fā)現(xiàn)治療后強(qiáng)制臥床1 h不僅可以避免長期臥床引起的肌肉肌力下降、骨質(zhì)疏松、心肺等功能下降問題，還可提高臥床的實際可控性與患者依從性。范俊杰[10]認(rèn)為臥床休息雖然是治療腰椎間盤突出癥的重要措施，但單獨使用本法治療效果不令人滿意，往往是在與其他療法治療本病時擔(dān)任重要的輔助治療角色。

2 牽引治療

腰椎牽引治療是通過牽引器將牽引力量作用在腰椎及其周圍組織上，以在腰椎間盤突出癥的治療中起到增加椎間隙，緩解腰部肌肉痙攣，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，松解神經(jīng)與周圍組織粘連，減輕炎癥水腫，改變突出與神經(jīng)根相對位置，髓核突出部分回納的作用，在腰椎間盤突出癥的治療療效上有顯著效果,是非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的重要方法[11]。殷稚飛等[12]通過60例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分組對照實驗兩組治療后VAS、JOA下背痛評分及SLR角度間比較，發(fā)現(xiàn)治療時間為2周時，持續(xù)牽引組VAS及SLR角度與間歇牽引組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療4周時，持續(xù)牽引組VAS、JOA下背痛評分及SLR角度與間歇牽引組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為持續(xù)牽引由于力量柔和相對間歇牽引有著較小的不良反應(yīng)，尤其是急性期患者、老年患者易于接受。魯雯等[13]在對以往189例牽引患者的治療情況回顧分析認(rèn)為：將牽引過程分為初始、持續(xù)、結(jié)束3個階段?？偟臅r間宜在25～45 min，平均30 min。并主張在牽引前后均需予患者改善腰部血液循環(huán)、緩解腰部肌肉痙攣的理療從而使?fàn)恳Ч谩?/p>

3 整脊治療

整脊技術(shù)在我國有著悠久的應(yīng)用歷史、豐富的理論基礎(chǔ)與醫(yī)療實踐、良好的療效、廣泛的群眾接受度。中醫(yī)學(xué)在脊柱疾病的認(rèn)識上有著自己獨特的整體觀念和辯證論治的方法論。清《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[14]指出“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也。但傷有重輕，而手法各有所宜”。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為整脊手法是指通過手法技巧使有損傷的筋骨恢復(fù)的方法。并指出根據(jù)病痛部位、病痛性質(zhì)的不同，通過“離而復(fù)合”“就而復(fù)位”“正其斜”“完其闕（缺）”的不同手法機(jī)制使病患痊愈。并在手法上總結(jié)出了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法。認(rèn)為手法除了具有“達(dá)病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨攣折”等解除身體不適的作用，并且還有可以“與情志之苦欲”的治療心理疾患的作用?，F(xiàn)代中醫(yī)通過總結(jié)歷史經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)和生物力學(xué)的新知識，根據(jù)其作用特點將手法分為理筋手法、復(fù)位手法、復(fù)合類手法。理筋手法是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為病變部位存在經(jīng)筋的馳、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合等“筋出槽”的經(jīng)筋功能、位置、結(jié)構(gòu)變化的情況，并通過手法使之正常的方法。理筋手法主要有點按、彈撥等手法，主要起到舒筋活血止痛的作用。其手法要求[15]“持久、有力、柔和、均勻、深透”。復(fù)位手法是針對骨關(guān)節(jié)位置異常而使其恢復(fù)正?；蚪咏Ｎ恢玫氖址āＴ谥嗅t(yī)理論中復(fù)位手法主要針對“骨錯縫”，有旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、斜扳法、后伸扳法等，手法要求“體位適當(dāng)”“用力平穩(wěn)、輕巧、短促、隨發(fā)隨收”“用力方向正確”[16]。復(fù)合類手法既有理筋又有正骨的手法在內(nèi)，要求做到“筋骨失衡，以筋為先”“先治筋，后調(diào)骨”[17]。復(fù)合類手法的代表主要是脊柱微調(diào)手法。該手法要求通過最輕的力，最短的時間，調(diào)整多節(jié)段脊柱并使脊柱達(dá)到整體最優(yōu)狀態(tài)，手法操作達(dá)到整脊松解高度統(tǒng)一[18]。

4 藥物治療

腰椎間盤突出癥的藥物治療主要是針對疼痛癥狀的對癥治療和針對神經(jīng)損害的支持治療。常用的口服藥物主要為非甾體類消炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺，在急性疼痛劇烈伴有肌肉痙攣時會聯(lián)合使用肌松藥鹽酸乙哌立松片。疼痛緩解不佳者可用鎮(zhèn)痛藥氨酚羥考酮片或氨酚曲馬多片鎮(zhèn)痛。神經(jīng)根癥狀嚴(yán)重者可予七葉皂苷鈉或甘露醇靜脈滴注[3]。由于全身用藥存在用藥量大副反應(yīng)多的情況，目前常用硬膜外腔后間隙注射、硬膜外腔側(cè)隱窩注射與腰椎旁經(jīng)椎間孔硬膜外腔注射局部用藥以起到局部阻斷炎癥反應(yīng)，抑制免疫反應(yīng)，松解粘連，抑制神經(jīng)對“H”物質(zhì)反應(yīng)的作用[19-20]。硬膜外腔注射常用藥物為局麻藥如2%利多卡因，糖皮質(zhì)激素如地塞米松，維生素B1、B12等[20]。中藥治療也是臨床常用的治療手段之一，中藥治療主要分為內(nèi)服與外用兩種。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥可以歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇。主要辯證為寒濕型、濕熱型、腎虛型、血淤型。林雪娟等[21]在對10年文獻(xiàn)30位醫(yī)家常用內(nèi)服方劑統(tǒng)計后總結(jié)出該病常用內(nèi)服方劑為獨活寄生湯、補(bǔ)陽還五湯、身痛逐瘀湯、桃紅四物湯、陽和湯、通督活血湯等。中藥外用主要為中藥貼敷、中藥煨蒸、中藥導(dǎo)入等，主要起到局部活血祛瘀，通經(jīng)止痛的作用。張在田等[22]應(yīng)用舒經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛等相關(guān)中藥定向藥透對腰骶部及下肢重點穴位治療聯(lián)合腰椎牽引對照單純腰椎牽引治療認(rèn)為聯(lián)合中藥藥透治療組在有效率、治療時間以及后期腰椎功能恢復(fù)上都顯著優(yōu)于單純牽引組。楊佳裕等[23]對79個外用方劑含有93味中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計，根據(jù)中藥藥物用法分類其中祛風(fēng)濕通絡(luò)藥和活血化瘀藥使用頻率最高，而使用頻率最高前10味中藥中，祛風(fēng)濕藥為川烏、地龍、草烏、伸筋草、威靈仙，活血化瘀藥為紅花、當(dāng)歸、川芎、乳香，解表發(fā)散風(fēng)寒藥為防風(fēng)。由此可見，中藥治療本病主要起到祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的作用，基本上與常用辯證證型寒濕、濕熱、血淤是一致的。

5 針灸治療

針灸治療腰椎間盤突出癥是基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論的，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥是風(fēng)、寒、濕、淤合而為病，以致腰腿部經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，不通作痛。而針灸就是通過刺激腧穴以調(diào)節(jié)臟腑，溝通內(nèi)外，疏通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，散邪止痛的。針灸療法包括：單純毫針刺法、電針、溫針、灸法、刺絡(luò)拔罐、火針、針刀、銀質(zhì)針、浮針、腹針、埋線、穴位注射等。王玖忠[24]研究認(rèn)為針灸具有降低局部神經(jīng)末梢興奮性，改善神經(jīng)根局部微循環(huán)，改善肌肉痙攣，消除炎癥水腫等作用。王升旭等[25]認(rèn)為針灸能促使外周炎癥組織釋放阿片肽等物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。瞿群威等[26]研究針刀治療腰椎間盤突出癥作用機(jī)理時提出針刀是針與刀的結(jié)合，既有傳統(tǒng)針灸針刺的通經(jīng)脈的作用，又有消除關(guān)節(jié)囊異常高壓、改善粘連、缺血缺氧、改善肌肉攣縮、解除神經(jīng)卡壓、擴(kuò)大神經(jīng)根位移范圍、引流減壓緩解神經(jīng)壓迫癥狀、調(diào)整脊柱力學(xué)平衡等作用。

6 物理因子治療

廣義的物理治療其實是包括手法治療、運(yùn)動療法和物理因子治療的。狹義的物理治療是指應(yīng)用各類物理因子作用于人體，通過人體自身的神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能來起到治療保健預(yù)防作用的方法[27]。常應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的物理因子治療主要有直流離子導(dǎo)入電療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻電療、干擾電療法、短波療法、超短波療法、微波療法、紅外線療法、激光療法、石蠟療法、熱包療法、蒸汽熏蒸療法等。物理因子基本的治療作用主要是消炎鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、改善循環(huán)等。劉穎等[28]對18例青年腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行為期4周的2種或2種以上的理療治療后JOA評分前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并認(rèn)為綜合兩種以上物理因子治療應(yīng)用可以較快的緩解炎癥、疼痛、神經(jīng)和運(yùn)動功能障礙。孫良杏等[29]對關(guān)節(jié)松動聯(lián)合物理治療與聯(lián)合牽引治療兩組患者前后疼痛（VAS）對比，結(jié)果顯示統(tǒng)計學(xué)有顯著差異，得出多種理療聯(lián)合相互協(xié)同療效優(yōu)于單一聯(lián)合使用牽引的治療的結(jié)論。

7 運(yùn)動療法

腰椎間盤突出癥患者脊柱結(jié)構(gòu)異常改變與腰腹背部肌肉功能紊亂常同時存在，治療在改變患者異常脊柱結(jié)構(gòu)的同時重視腰部肌肉功能鍛煉有助于患者日后康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)，亦提高患者日常生活質(zhì)量。腰部肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練是腰部運(yùn)動療法的主要內(nèi)容。腰部運(yùn)動療法具有改善機(jī)體循環(huán)、緩解肌肉痙攣、防止組織粘連、增加脊柱穩(wěn)定性、改善脊柱活動度等作用[30]。劉學(xué)靈等[31]對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理與增加運(yùn)動療法指導(dǎo)的護(hù)理兩種不同方法的患者療效、治療次數(shù)、住院天數(shù)、滿意度、復(fù)發(fā)率等方面的對比研究，研究結(jié)果顯示運(yùn)動療法組在以上方面均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。上述運(yùn)動療法護(hù)理結(jié)合了親自師范與圖文指導(dǎo)，將腹肌等長收縮、腰腹背肌訓(xùn)練等訓(xùn)練方式教授給患者，在治療中取到了滿意的效果。李志強(qiáng)等[32]在非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥后期對患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)鍛煉，經(jīng)出院后1個月和3個月的腰痛和下肢痛評分對比，得出康復(fù)鍛煉組優(yōu)于非康復(fù)鍛煉組的結(jié)論，認(rèn)為良好的康復(fù)鍛煉能在出院后進(jìn)一步改善患者疼痛癥狀，恢復(fù)腰部活動功能，提高患者生活自理能力。

8 心理治療

醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)換要求醫(yī)生不僅要治療身體的生理病理變化也要注意到疾病對患者心理以及社會生活的影響。對患者心理的治療會讓患者對疾病和治療上得到正確的認(rèn)知，產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的正確生活態(tài)度，利于醫(yī)患配合更好的完成治療。劉萍等[33]總結(jié)了腰椎間盤突出癥患者的心理特點即負(fù)性情緒反應(yīng)、依賴性增加、希望得到重視、猜疑性較大、孤獨感增加等并給予針對異常心理狀態(tài)的醫(yī)學(xué)支持和心理干預(yù)治療包括行為療法、改變認(rèn)知、調(diào)動積極性、緩解失落感等方法。通過結(jié)合心理干預(yù)的綜合治療獲得滿意的治療效果。楊輝等[34]通過對比有心理治療干預(yù)與無心理治療干預(yù)的腰椎間盤突出癥患者間腰痛癥狀積分，發(fā)現(xiàn)在治療3、7、14天治療組的評分改善較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后1、3個月的有效率結(jié)果也優(yōu)于對照組。實驗說明在心理評估后讓患者充分了解腰椎間盤突出癥的常識以及心理與疼痛的關(guān)系可以消除患者恐懼、增加治療信心，心理教育、放松訓(xùn)練、生物反饋等心理干預(yù)可以提高療效。

綜上所述，腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法多，且安全、有效、便捷、療效肯定，因此在臨床應(yīng)用上較為廣泛。單一的治療方法的使用往往沒有多種治療方法合用療效好。多數(shù)文獻(xiàn)報道也均是兩種或兩種以上療法合用的臨床研究。究其原因在于腰椎間盤突出癥疾病本身存在著疼痛、炎癥、粘連、脊柱穩(wěn)定性下降、肌肉痙攣、神經(jīng)壓迫損害等多方面病理變化。因此，針對不同的病理變化選擇不同的治療組合是必要合理的。但也應(yīng)避免盲目的治療疊加，應(yīng)認(rèn)識到?jīng)]有針對患者的病情的個性化治療方案的選擇，單純的治療堆積是無益，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還延長了治療時間，增加患者的痛苦。非手術(shù)治療有其優(yōu)點但也不能忘記在其無效或手術(shù)指征存在時的手術(shù)方案的選擇。目前仍缺乏關(guān)于非手術(shù)治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究。