老年肱骨近端骨折的治療研究進(jìn)展

吳 浩，季明亮綜述，陸 軍審校

0 引 言

肱骨近端骨折是指累及肱骨外科頸及其以上部位的肱骨骨折，其發(fā)病率位于髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折之后,是第3常見的四肢骨折，約占所有骨折類型的5%[1]。隨著社會老齡化的到來,老年肱骨近端骨折的發(fā)病率逐年升高，而老年人骨折類型又較為復(fù)雜，治療上更有挑戰(zhàn)[2-3]。肱骨近端骨折主要臨床表現(xiàn)為局部的腫脹疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動受限，骨折移位的形態(tài)取決于受傷機制、作用于骨折塊上的軟組織拉力等因素。肩部CT掃描和三維重建可清楚了解骨折移位情況。而MRI更有利于對軟組織損傷的判讀，可了解肩袖、肱二頭肌腱、盂緣的損傷情況，幫組了解骨折與肩關(guān)節(jié)軟組織的關(guān)系。

1 治療方案選擇的影響因素

肱骨近端骨折的治療原則是在理想復(fù)位的基礎(chǔ)上，保證骨折端穩(wěn)定的前提下盡早進(jìn)行功能鍛煉。老年患者一般身體情況較差，作為主診醫(yī)師應(yīng)在整體觀指導(dǎo)下，選擇治療方案時需要重視患者全身情況和骨折局部情況的關(guān)系，對患者全身情況、骨折情況及軟組織進(jìn)行整體評估，采取個體化的綜合治療。

1.1骨折局部情況對骨折進(jìn)行分型能有效指導(dǎo)骨折的治療。Neer[4]將肱骨近端主要骨折塊分為4個部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干，只有移位>1 cm和或成角移位>45°的骨折塊才能夠判定為移位骨折，再根據(jù)骨折塊的數(shù)量和移位程度來進(jìn)行分型，此為目前臨床上最常用的Neer分型。肱骨近端骨折中約80%屬于無移位或微小移位型，這部分骨折采用保守治療可取得滿意的療效。目前對于骨折分型方法較多，但均有局限性，越來越多的學(xué)者建議對于肱骨近端骨折可使用3D打印技術(shù)來更加形象具體的了解骨折的情況。在肩關(guān)節(jié)CT檢查的基礎(chǔ)上采用計算機輔助技術(shù)行肱骨近端三維重建，并利用3D打印技術(shù)制作出1∶1肱骨近端模型，其具有清晰顯示骨折的能力，有助于確定骨折分類和骨折損傷的嚴(yán)重程度，有助于外科醫(yī)師更好地了解復(fù)雜的肱骨近端骨折，在手術(shù)前設(shè)計出最合適的手術(shù)方案，可減少術(shù)中損傷并優(yōu)化手術(shù)結(jié)果[5]。也可使患者清晰直觀的了解自己的病情，促進(jìn)醫(yī)患溝通，配合治療。

骨質(zhì)疏松的存在及其嚴(yán)重程度，也直接影響肱骨近端骨折的治療效果，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松降低了內(nèi)固定的把持力且患者骨形成與骨痂成熟遲緩，易并發(fā)骨折延遲愈合及不愈合[6]。同時重視合并傷的同等重要性。肩袖損傷：肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是引起肱骨近端骨折骨折塊移位的主要因素，肩袖崗上肌撕裂和失用與大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合、不愈合的結(jié)果其實類似[7]。對于老年患者如果選擇保守治療，建議行肩關(guān)節(jié)磁共振檢查評估肩袖損傷情況，選擇手術(shù)治療的患者術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查肩袖情況，必要時鉚釘修補；肩盂骨折：肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位時常發(fā)生肩盂骨折，對于復(fù)位后伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的肩盂骨折應(yīng)采用手術(shù)修復(fù)，如在肩關(guān)節(jié)鏡下采用錨釘或螺釘修復(fù)[8]。

1.2患者情況肱骨近端骨折患者的年齡、身體狀況、受傷前的運動水平以及對治療的期望，均會對治療方法的選擇產(chǎn)生影響。如高齡患者受傷前生活就需要他人照顧，對功能要求不高，治療的重點可能只是需要幫助患者控制疼痛；而對于那些生活能夠自理的老年患者，治療的目的是盡快幫助他們恢復(fù)獨立生活能力，提高生活質(zhì)量；對于那些運動愛好者，應(yīng)盡可能完全恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者年齡越大、全身狀況越差、合并癥越多，骨折愈合情況越差[9]。主診醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)每個患者的特點，充分權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險，為患者提供最合理的治療方案。

2 保守治療與手術(shù)治療的選擇

肱骨近端骨折究竟采用保守治療還是手術(shù)治療仍然存在爭議，僅有一部分骨折手術(shù)治療是必須的，如開放性骨折，肱骨頭劈裂型骨折，病理性骨折。還有一大部分患者，手術(shù)治療可取得更好的功能恢復(fù)結(jié)果，且手術(shù)治療也可降低非手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，包括骨不連或骨折畸形愈合等。手術(shù)是為患者提供一個改善非手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)功能的機會。以往對于老年肱骨近端骨折患者由于考慮到手術(shù)對患者本身的打擊以及局部手術(shù)創(chuàng)傷的存在多建議非手術(shù)治療，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)、鎖定技術(shù)的出現(xiàn)，手術(shù)的負(fù)面因素被越來越多的跨越克服，故對于老年肱骨近端骨折的手術(shù)治療率越來越高。

2.1保守治療對于無移位和微小移位的老年患者，采用保守治療可取得滿意的療效。保守治療具有對骨折塊和肱骨頭血運及其周圍軟組織破壞小、無傷口感染風(fēng)險等優(yōu)點，但保守治療過程相對與手術(shù)治療并不簡單，其具體實施需要有專業(yè)的理論、設(shè)備以及骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師與患者之間的良好配合。肱骨近端骨折保守治療目前缺乏共識，其主要爭議在于：保守治療過程中延長制動并不能改善預(yù)后，那么固定的時間、是否接受康復(fù)治療及何時開始康復(fù)治療仍存在爭議[10]。早期的疼痛控制是關(guān)鍵，特別是在傷后的第1周，應(yīng)使用口服止痛藥物以及熱敷、冷敷等物理治療，部分患者需住院觀察。Ge等[11]的一項瞻性研究結(jié)果表明，在二部分骨折患者中保守治療、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板治療取得了相似的功能恢復(fù)滿意度，而在三部分骨折患者中鎖定鋼板組、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組功能恢復(fù)情況優(yōu)于保守治療組。對于二部分、三部分骨折保守治療可獲得較好的功能恢復(fù)，但是同手術(shù)治療相比，其功能恢復(fù)情況是有差異的，目前這種差異雖未達(dá)到必須要選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，但在患者的治療選擇上這部分骨折的手術(shù)治療更具優(yōu)勢。

2.2手術(shù)治療目前肱骨近端骨折的手術(shù)治療主要包括保頭手術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)2大類，保頭手術(shù)又分為髓內(nèi)和髓外固定2大類。

2.2.1閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)肱骨近端骨折的閉合復(fù)位經(jīng)皮固定(closed reduction and percutaneous pinning，CRPP)技術(shù)，由于其具有微創(chuàng)、手術(shù)出血少、感染風(fēng)險低等優(yōu)點而被認(rèn)為優(yōu)于開放性手術(shù)[12]。CRPP技術(shù)要求較高并需要把握好手術(shù)指征，一般認(rèn)為外科頸骨折、大小結(jié)節(jié)骨折及肱骨壓縮性外翻型骨折最為適合這種手術(shù)方式。另外，CRPP對骨質(zhì)量要求較高，通常適合年輕患者[13]，對于老年肱骨近端骨折患者并不推薦。最近，Gupta等[14]研究發(fā)現(xiàn)在治療三部分及四部分肱骨近端骨折時CRPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)、半肩置換(hemiarthroplasty，HA)和反肩置換(reverse shoulder arthroplasty，RSA)，與CRPP相關(guān)的并發(fā)癥主要有畸形愈合或不愈合，固定針移位或松動，針道感染、皮膚刺激等。CRPP雖然有微創(chuàng)等優(yōu)點，但其技術(shù)要求高，骨折復(fù)位困難，并發(fā)癥多等缺點，目前在老年性肱骨近端骨折的應(yīng)用已較少。

2.2.2切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)肱骨近端鋼板的設(shè)計種類繁多，隨著現(xiàn)代工藝的進(jìn)步，仍然在不斷的優(yōu)化。近十年來，解剖型鋼已被肱骨近端鎖定鋼板所取代，與傳統(tǒng)解剖型鋼板相比鎖定鋼板最主要的特點是螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定，同時在空間上優(yōu)化了肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)姆植?，提高了固定強度，對于伴有骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折患者尤為適用[15-18]。雖然解剖型鎖定鋼板較普通鋼板有了質(zhì)的飛躍，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍未很好的規(guī)避，包括關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿孔和內(nèi)翻畸形愈合。主要考慮與下列因素有關(guān)：首先，肱骨近端的骨質(zhì)差和皮質(zhì)薄，螺釘長度選擇較困難；縮短螺釘?shù)拈L度可降低螺釘穿孔的風(fēng)險，但這會增加植入失敗的風(fēng)險。相反增加螺釘長度又會增加螺釘穿孔的發(fā)生率。其次，內(nèi)測肱骨矩缺乏有效的支持[19]。目前常用的肱骨近端鎖定鋼板的肱骨頭固定螺釘共5枚，建議應(yīng)盡量全部打入，以增加對肱骨頭的把持力。肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)設(shè)計上增加了肱骨近端螺釘?shù)臄?shù)量，在肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量增加為9枚，雖然肱骨頭內(nèi)置入較多的螺釘能增加術(shù)后早期骨折的穩(wěn)定性，減少再移位的發(fā)生，從而減少螺釘穿出的發(fā)生，但過多的螺釘也會影響肱骨頭的血供，故有研究認(rèn)為置入5～7枚螺釘并將螺釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5～10 mm為宜[20]。

內(nèi)側(cè)肱骨矩為肱骨頭內(nèi)下方的一段骨皮質(zhì)，主要起到支撐肱骨頭防止其內(nèi)翻的作用，內(nèi)側(cè)矩的重建能夠明顯減少復(fù)位丟失等并發(fā)癥。臨床工作中，可通過以下幾種方法來重建內(nèi)側(cè)肱骨矩：①鎖定鋼板聯(lián)合肱骨矩螺釘，即肱骨頭下方平行肱骨矩置入肱骨頭內(nèi)的鎖釘螺釘，螺釘置入深度距軟骨下骨0.5 mm為宜[21]；Jung等[22]研究發(fā)現(xiàn)通過螺釘支撐實現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐組的患者并發(fā)癥發(fā)生率低于非內(nèi)側(cè)支撐組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。②對于嚴(yán)重粉碎性骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨缺損，可使用腓骨、髂骨、異體骨等植骨來重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的支撐；陳焜等[23]研究發(fā)現(xiàn)與單純的鎖定鋼板相比，鎖定鋼板結(jié)合異體骨移植治療肱骨近端粉碎性骨折的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。③對于骨質(zhì)疏松患者，骨折導(dǎo)致的松質(zhì)骨壓縮使復(fù)位后的肱骨內(nèi)出現(xiàn)空腔，此類缺損可應(yīng)用骨代替物進(jìn)行填充；④雙鋼板法，即除了外側(cè)鎖定鋼板以外在前內(nèi)或后內(nèi)再增加1枚支撐鋼板。He等[24]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單純外側(cè)鋼板，缺點是手術(shù)技術(shù)要求高、對軟組織剝離廣泛、血液供應(yīng)破壞嚴(yán)重，目前應(yīng)用較少。臨床目前以前2種方法使用較多，且不同內(nèi)側(cè)支撐方式可結(jié)合使用從而達(dá)到加強穩(wěn)定性的目的。

2.2.3鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對于鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘治療有著其獨特的優(yōu)點：①髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)原理，對骨折周圍的軟組織干擾和破壞??；②中心性固定具有更好的抗折彎能力,降低了術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率[25]。早期的肱骨近端髓內(nèi)釘帶有4°～6°外翻角度，其進(jìn)針點位于岡上肌肌腱附著處，在打入髓內(nèi)釘時難免損傷肩袖引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。近年來各大生產(chǎn)商(施樂輝，史塞克，辛迪思等)對肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計進(jìn)行了改良，首先是推出了直型髓內(nèi)釘，使入釘點內(nèi)移至肱骨頭的最高點，此時肩袖只需在腱腹處切個小口，避免了對肩袖止點的干擾。另外，將鎖釘孔設(shè)計為自帶螺紋或聚乙烯內(nèi)襯，為鎖定釘提供角度穩(wěn)定，提高了螺釘對骨折塊的把持力，明顯減少螺釘松動、退出等并發(fā)癥的出現(xiàn)[26]。還有的髓內(nèi)釘(如辛迪思的Multiloc)近端鎖釘采用“釘中釘”固定模式，進(jìn)一步提高了鎖釘對骨質(zhì)疏松骨折塊的把持力,降低了術(shù)后內(nèi)翻移位的發(fā)生率[27-28]；Multiloc髓內(nèi)釘近端特別設(shè)計的斜向內(nèi)上方的骨矩螺釘，可明顯增加髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性，進(jìn)一步增強骨折穩(wěn)定性,其近端鎖釘尾部還預(yù)留有縫線孔，以便在必要時利用縫線對肩袖骨折塊進(jìn)行加強固定。隨著髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，其使用適應(yīng)癥也逐漸增大，只有骨折累及肱骨頭是髓內(nèi)釘治療的絕對禁忌證。向明等[29]研究發(fā)現(xiàn)Multiloc髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折均能取得良好的療效，而在Neer二部分骨折中Multiloc髓內(nèi)釘?shù)寞熜?yōu)于鋼板。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘這種微創(chuàng)技術(shù)將被越來越多的骨科醫(yī)師青睞。

2.2.4肩關(guān)節(jié)置換術(shù)復(fù)雜的四部分肱骨近端骨折采用保頭手術(shù)后，術(shù)后易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，目前對肱骨近端骨折采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然存在較多爭議。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工肱骨頭置換術(shù)也稱為半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA) 和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)又分為傳統(tǒng)的全肩關(guān)節(jié)置換和反肩關(guān)節(jié)置換。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇應(yīng)基于患者關(guān)節(jié)盂的形態(tài)、肩袖損傷情況、骨折病因、年齡及治療期望等因素[30]。傳統(tǒng)全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用不及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛，主要用于盂肱關(guān)節(jié)炎患者。

人工肱骨頭置換術(shù)曾是不適保頭治療的肱骨近端骨折的黃金標(biāo)準(zhǔn)治療方法，該手術(shù)方式可較好緩解患者疼痛，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的報道不一。該手術(shù)成功的關(guān)鍵是結(jié)節(jié)骨折塊的良好愈合，而術(shù)后結(jié)節(jié)位置不良或愈合不佳發(fā)生率高達(dá)12.5%～50%[31]。目前認(rèn)為半肩置換后肩關(guān)節(jié)外展時，應(yīng)力經(jīng)過肩袖傳至大結(jié)節(jié)，早期較小的外力作用也會影響結(jié)節(jié)骨折愈合[32]。所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，也正因如此，其臨床使用價值也大打折扣。

目前反向肩關(guān)節(jié)成形術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的重視。反式肩關(guān)節(jié)置換通過反轉(zhuǎn)盂肱關(guān)節(jié)使其旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，使三角肌起到替代部分肩袖(岡上肌)的功能，肩關(guān)節(jié)外展時應(yīng)力通過三角肌傳遞到近端肱骨，使大結(jié)節(jié)的愈合在反肩關(guān)節(jié)置換中并非必要條件[33]。所以反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療Neer三、四部分骨折伴有不可修復(fù)肩袖損傷或大結(jié)節(jié)粉碎骨折不能重建者，這種情況尤其多見于老年肱骨近端骨折的患者，使用反向假體，特別是在70歲以上肱骨近端骨折患者中，有顯著的益處，包括減少康復(fù)時間，保護(hù)三角肌的固定支點[34]。近期有研究表明反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床療效滿意[35、36]。最近一項薈萃分析結(jié)果顯示在治療老年肱骨近端骨折時RSA組在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、ASES評分、肩關(guān)節(jié)活動度及結(jié)節(jié)愈合率方面均優(yōu)于HA組37]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，RSA是一種更有利的治療復(fù)雜近端肱骨骨折的方法，如果臨床醫(yī)師在選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時，特別是伴有不可修復(fù)肩袖損傷或大結(jié)節(jié)粉碎骨折不能重建者老年病患，值得推薦。

2.2.5其他特殊手術(shù)方式肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：目前主要用于肩袖損傷的修補術(shù)，對于肱骨近端骨折其近年來越來越多的用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，主要優(yōu)勢在于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無需切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生少，術(shù)后康復(fù)快，且術(shù)中可徹底的探查肩關(guān)節(jié)，對合并有肩袖損傷、Bankan損傷(肩關(guān)節(jié)盂唇撕脫性損傷)、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷患者，鏡下用金屬或可吸收錨釘固定修復(fù)[38]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板：其衍生于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，其選用前外側(cè)劈開三角肌微創(chuàng)入路，具有創(chuàng)傷小，有限切開無需廣泛暴露及剝離軟組織的優(yōu)點。最近一項薈萃分析顯示經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板在治療老年肱骨近端骨折方面優(yōu)于ORIF，主要反應(yīng)在術(shù)中失血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后骨折愈合以及肌肉力量恢復(fù)快[39]。但對于復(fù)雜骨折類型不建議使用，尤其是NEER四部分骨折患者，主要原因是其近端螺釘置入數(shù)少，肱骨距螺釘?shù)闹萌胼^困難，內(nèi)固定系統(tǒng)的堅固程度較切開復(fù)位術(shù)式低。簡單微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)必定是未來骨科發(fā)展的方向，因此經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折將成為更多醫(yī)師的選擇，其不足也將不斷被改進(jìn)。

3 結(jié) 語

老年肱骨近端骨折的處理及治療方案的選擇并無固定模式，對于無移位或輕微移位的患者可選擇保守治療，部分高齡患者雖骨折移位明顯，但身體條件難以耐受麻醉和手術(shù)，也可采用保守治療，對復(fù)雜的肱骨近端骨折，特別是不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎性骨折的治療，仍未形成統(tǒng)一的治療模式，隨著鎖定鋼板及髓內(nèi)釘?shù)刃滦蛢?nèi)固定材料的發(fā)展，保頭手術(shù)成為目前主流的手術(shù)方法，對于合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，內(nèi)固定無法達(dá)到穩(wěn)定固定時，可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，大量臨床研究表明人工肱骨頭置換能夠較好的緩解疼痛，但大多患者功能恢復(fù)并不滿意，近年來逐漸興起的反肩置換技術(shù)，對于合并肩袖損傷的老年患者可獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)成形術(shù)可幫助恢復(fù)無痛的運動和肩部功能，從而允許盡快恢復(fù)工作和活動能力。對于老年肱骨近端骨折，保守治療并非放棄治療，需要骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師及患者相互積極配合，保守治療過程中何時開始活動肩關(guān)節(jié)、何時開始功能鍛煉等問題目前尚未解決，在中國許多老年患者在選擇保守治療時配合度并不高，在潛意識中老年患者常將保守治療理解為骨折不嚴(yán)重，而近年來內(nèi)固定器材不斷發(fā)展，針對老年患者骨折中骨質(zhì)疏松、肩袖損傷等問題作出了積極改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步，使手術(shù)成功率不斷提高，故對于二部分及以上肱骨近端骨折的老年患者，筆者更傾向選擇手術(shù)治療，對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折可選擇肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對于三部分及四部分骨折的老年患者建議使用3D打印技術(shù)評估評估骨折情況后選擇治療方案。而手術(shù)方式應(yīng)遵循能微創(chuàng)就微創(chuàng)，能做小不做大的原則，重視患者全身情況和骨折局部情況的關(guān)系，對患者全身情況、骨折情況及軟組織進(jìn)行整體評估，采取個體化的綜合治療。