淺析早期功能鍛煉對(duì)脊髓損傷患者傷后異位骨化的影響

董利薇，董國(guó)棟，曹建業(yè)，張 峰，吳衛(wèi)衛(wèi)

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050000；2.中國(guó)人民解放軍93523部隊(duì)場(chǎng)站醫(yī)院?。?/p>

異位骨化是指在原來(lái)沒(méi)有骨骼的關(guān)節(jié)周圍形成的新骨骼[1]，是脊髓損傷后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。脊髓損傷患者在發(fā)生異位骨化后，可出現(xiàn)低熱、皮溫升高、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，會(huì)給其帶來(lái)極大的痛苦。因此，找到導(dǎo)致脊髓損傷患者發(fā)生異位骨化的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防其發(fā)生異位骨化具有重要的意義。在本次研究中，筆者以2014年5月至 2016年5月期間某院收治的100例脊髓損傷患者為研究對(duì)象，分析進(jìn)行早期功能鍛煉對(duì)脊髓損傷患者發(fā)生異位骨化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至 2016年5月期間某院收治的100例脊髓損傷患者為研究對(duì)象。這100例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）存在由外傷所致的脊髓損傷。1）年齡＞18歲。3）簽署了自愿參與本次研究的知情同意書(shū)。這100例患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。2）合并有骨關(guān)節(jié)感染及骨腫瘤。3）存在髖部外傷史。4）合并有骨盆骨折及股骨骨折。5）不能堅(jiān)持進(jìn)行早期功能鍛煉、中途退出本次研究。這100例患者的年齡在20～69歲之間。將這100例患者分為觀察組和對(duì)照組（50例/組）。兩組患者的一般資料詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料的對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在兩組患者入院后，根據(jù)其脊髓損傷的情況及損傷的部位對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)使用激素、多種維生素、三磷酸胞苷二鈉及輔酶Q等藥物對(duì)其進(jìn)行促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療。在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)觀察組患者進(jìn)行早期功能鍛煉。具體的方法為：1）進(jìn)行床上被動(dòng)鍛煉。從患者入院后的第1 d開(kāi)始，每隔2 h為其更換1次體位。每天為患者進(jìn)行2次床上的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即適度活動(dòng)其全身每個(gè)關(guān)節(jié)的每個(gè)軸位，每個(gè)軸位運(yùn)動(dòng)5次。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要輕、慢、穩(wěn)。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，可指導(dǎo)其充分利用健側(cè)的肢體來(lái)活動(dòng)患側(cè)的肢體。2）進(jìn)行坐位鍛煉。在患者的病情穩(wěn)定后，讓其使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）裝置進(jìn)行坐位鍛煉。根據(jù)其耐受的情況調(diào)節(jié)CPM的角度，協(xié)助其逐漸由平臥位過(guò)渡為在床上坐起，并可完成洗臉、刷牙、梳頭及自主進(jìn)食等基本的生活活動(dòng)。每天鍛煉4次，每次鍛煉30 min。3）進(jìn)行輪椅鍛煉。在患者恢復(fù)基本的生活活動(dòng)能力后，協(xié)助其從床上移坐到輪椅上，然后帶其到戶外呼吸新鮮的空氣，適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)四肢。每天進(jìn)行2次鍛煉。

1.2.2 分析方法 在這100例患者治療結(jié)束后，對(duì)其進(jìn)行為期8個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)其異位骨化的發(fā)生情況。根據(jù)這100例患者是否發(fā)生異位骨化將其分為異位骨化組（86例）和非異位骨化組（14例），對(duì)這兩組患者的相關(guān)資料及指標(biāo)進(jìn)行單因素分析和Logistic 回歸分析，找到導(dǎo)致其發(fā)生異位骨化的危險(xiǎn)因素。具體的分析內(nèi)容包括：患者的性別、年齡、是否發(fā)生痙攣及壓瘡、是否接受過(guò)早期功能鍛煉、血清鈣離子（Ca2+）、血清α2巨球蛋白（α2-HSG）、血清D-二聚體（DD）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平及血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的濃度。

1.3 異位骨化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)疾病診斷編碼庫(kù)ICD-10中關(guān)于異位骨化的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷這100例患者是否發(fā)生異位骨化[3]：1）臨床癥狀：在病程的早期出現(xiàn)低熱、皮溫升高及軟組織腫脹等癥狀，在病程的晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：異位骨化患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺乏特異性，結(jié)合其堿性磷酸酶（ALP）、CRP、24 h 尿前列腺素E2（PGE2）等指標(biāo)的檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行診斷。3）影像學(xué)檢查：在患者發(fā)生異位骨化 6～12 周后，可通過(guò)進(jìn)行X 線片檢查確診其病情。進(jìn)行CT檢查和MRI檢查可輔助診斷異位骨化。進(jìn)行三相核素骨掃描（RNBI）檢查診斷異位骨化的敏感度較高，且可診斷病變部位的活動(dòng)性和成熟度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者異位骨化發(fā)生情況的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者異位骨化的發(fā)生率較低，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者異位骨化發(fā)生情況的對(duì)比　[n（%）]

2.3 對(duì)異位骨化組和非異位骨化組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

與非異位骨化組患者相比，異位骨化組患者中接受過(guò)早期功能鍛煉患者所占的比例較低，其血Ca2+的水平及BMP的濃度均較低，其CRP的水平較高，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3　對(duì)異位骨化組和非異位骨化組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

2.4 對(duì)可導(dǎo)致異位骨化發(fā)生的因素進(jìn)行Logistic回歸分析的結(jié)果

對(duì)可導(dǎo)致異位骨化發(fā)生的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，患者是否接受過(guò)早期功能鍛煉是其發(fā)生異位骨化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表4。

表4　對(duì)可導(dǎo)致異位骨化發(fā)生的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析的結(jié)果

3 討論

異位骨化是脊髓損傷后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%～53%。該癥常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)，較少發(fā)生在手關(guān)節(jié)及脊柱[4]。目前，臨床上尚未明確異位骨化的發(fā)病機(jī)制。一般認(rèn)為，該癥的發(fā)生與體液、神經(jīng)免疫及感染等局部因素引起的成骨細(xì)胞活性增加、使軟組織發(fā)生骨化有關(guān)[5]。異位骨化一旦形成，除了可引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)而影響手術(shù)的效果以外，還可降低進(jìn)行基因治療及藥物治療的效果。因此，找到導(dǎo)致脊髓損傷患者發(fā)生異位骨化的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行積極有效的預(yù)防十分重要[6]。

本次研究的結(jié)果顯示，患者機(jī)體中血清Ca2+的水平及BMP的濃度降低、其CRP的水平升高、其未進(jìn)行早期功能鍛煉都是導(dǎo)致其發(fā)生異位骨化的危險(xiǎn)因素。進(jìn)行早期功能鍛煉是脊髓損傷患者傷后發(fā)生異位骨化的保護(hù)因素。這是因?yàn)椋M早對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)可保持其周圍軟組織的伸展性，防止其在后期活動(dòng)時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[9]，同時(shí)預(yù)防其發(fā)生感染及壓瘡等并發(fā)癥，從而防止其發(fā)生異位骨化。需要注意的是，有部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可導(dǎo)致其發(fā)生微損傷，從而誘發(fā)異位骨化[7]。從患者發(fā)生脊髓損傷的當(dāng)天就開(kāi)始指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，則可明顯地降低其異位骨化的發(fā)生率[8]。這一研究結(jié)果與本文的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行早期功能鍛煉可有效降低其異位骨化的發(fā)生率。

[1]林霖,于長(zhǎng)隆.異位骨化研究進(jìn)展[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(3):350-353.

[2]董利薇,張靜.脊髓損傷后神經(jīng)源性異位骨化[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(11):1025-1029.

[3]鞠金勇,喻都,王永建,等.異位骨化影像學(xué)早期診斷研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2016,37(5):282-285.

[4]唐和虎,洪毅.脊髓損傷后異位骨化[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(2):115-117.

[5]崔志剛,劉克敏,劉四海,等.創(chuàng)傷性和神經(jīng)源性肘關(guān)節(jié)異位骨化手術(shù)療效及其影響因素分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(10):865-870.

[6]Balboni T A,Gobezie R,Mamon H J.Heterotopic ossification: Path ophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy for prophylaxis.[J].International Journal of Radiation Oncolog ybiologyphysics,2006,65(5):1289-1299.

[7]李戰(zhàn)友,潘兵,盧一生,等.手術(shù)治療脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重異位骨化[J].骨科,2012, 3(4):194-195.

[8]任憲鋒,關(guān)驊,洪毅,等.脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(6):429-432.

[9]李泉,龐麗梅,冉春風(fēng).關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙[J].中國(guó)組織工程研究,2003, 7(6):962.