輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)和腹腔鏡下去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的Meta分析

張國(guó)彬，劉 川，胡自力，梁培禾，高 亮，朱達(dá)偉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

單純性腎囊腫是一種常見于成人的后天性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)生率也相應(yīng)增加[1]。最初腎囊腫的處理方式主要為開放性手術(shù)，其手術(shù)效果好，但手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡因微創(chuàng)性、安全性、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間少、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低被大多數(shù)臨床醫(yī)生采用[3]。近年來，通過輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療單純性腎囊腫也越來越多的應(yīng)用于臨床。輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)的適應(yīng)證主要為存在明顯臨床癥狀或并發(fā)癥及同集合系統(tǒng)鄰近的腎囊性疾病，如多囊腎、腎盂旁囊腫、單純性腎囊腫、腎盞憩室等。很多臨床醫(yī)生對(duì)輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)與腹腔鏡下去頂減壓術(shù)2種術(shù)式進(jìn)行了獨(dú)立的研究，但目前鮮有對(duì)相對(duì)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。為進(jìn)一步明確輸尿管軟鏡和后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的安全性及有效性，本研究通過Meta分析方法對(duì)2種手術(shù)方式進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 設(shè)定檢索時(shí)間為建庫至2017年5月31日，系統(tǒng)檢索PubMed、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。以“輸尿管鏡”“后腹腔鏡”“腎囊腫”作為中文檢索詞，以“Ureteroscopy”“Laparoscopy”“Renal cyst”作為英文檢索詞。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為單純性腎囊腫；（2）納入文獻(xiàn)為腹腔鏡去頂減壓術(shù)及輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)2種手術(shù)方法的隨機(jī)對(duì)照研究；（3）納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)詳細(xì)，能夠提取出進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）只有摘要沒有全文的文獻(xiàn)；（2）組間基線均衡性差，無可比性的文獻(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過對(duì)輸尿管鏡組不同的手術(shù)方式（軟鏡、硬鏡、軟鏡+硬鏡）與腹腔鏡組進(jìn)行亞組分析。對(duì)所有納入文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Rev Man 5.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及95%CI表示。若無異質(zhì)性（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型合并計(jì)算效應(yīng)尺度；若無法消除異質(zhì)性（P＜0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果采用森林圖表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)430篇，經(jīng)剔除重復(fù)、閱讀文題和摘要后剔出明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的406篇文獻(xiàn)。查找全文閱讀后，進(jìn)一步排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)[4-12]。納入文獻(xiàn)中共509例患者，其中采用輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)（輸尿管鏡組）253例，采用腹腔鏡下去頂減壓術(shù)（腹腔鏡組）256例。見表1。

表1 納入研究的9篇文獻(xiàn)的基本信息

2.2 檢索文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法處理，且均無一例失訪。所有文獻(xiàn)均未采用意向治療分析。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 共納入研究9篇，其中輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結(jié)果有異質(zhì)性差異（P＜0.05，I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示，輸尿管鏡組手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-25.63，95%CI-35.80～-15.45，P＜0.05）。見圖 1。

2.3.2 術(shù)中出血量 共納入研究9篇，輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結(jié)果有異質(zhì)性差異（P＜0.05），I2=99%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示，輸尿管鏡組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-31.93，95%CI-51.69～-12.16，P=0.002）。見圖 2。

圖1 手術(shù)時(shí)間的Meta分析森林圖

圖2 術(shù)中出血量的Meta分析森林圖

2.3.3 術(shù)后住院時(shí)間 共納入研究9篇，輸尿管鏡組253例，腹腔鏡組256例。各研究合并結(jié)果有異質(zhì)性差異（P＜0.05），I2=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果提示，輸尿管鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.87，95%CI-2.61～-1.13，P＜0.05）。見圖 3。

圖3 術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.4 術(shù)后發(fā)熱 共納入研究5篇，輸尿管鏡組147例，腹腔鏡組150例，通過對(duì)輸尿管鏡組不同手術(shù)方式（軟鏡、硬鏡、軟鏡+硬鏡）與腹腔鏡組進(jìn)行亞組分析，各研究合并結(jié)果無異質(zhì)性差異（P=0.36，I2=8%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示，輸尿管鏡組術(shù)后發(fā)熱率比腹腔鏡組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.56，95%CI0.24～1.29，P=0.17）。見圖 4。

圖4 術(shù)后發(fā)熱的Meta分析森林圖

2.3.5 術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率 共納入研究8篇，輸尿管鏡組205例，腹腔鏡組208例。各研究合并結(jié)果無異質(zhì)性差異（P=0.90），I2=0%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示，輸尿管鏡組術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率比腹腔鏡組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.41，95%CI0.15～1.10，P=0.86）。見圖 5。

圖5 術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率的Meta分析森林圖

3 討 論

單純性腎囊腫是腎臟常見的良性病變，隨著年齡的增加其發(fā)病率相應(yīng)增加[13-14]，如囊腫直徑小于5 cm和（或）囊腫沒有引起明顯的臨床癥狀，如腰部疼痛、血尿、囊腫感染、壓迫腎臟周圍臟器時(shí)，一般建議隨訪觀察[15-16]。目前，針對(duì)腎囊腫手術(shù)治療的主要方式為腹腔鏡下去頂減壓術(shù)、開放手術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，而腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)較其他2種治療方式具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受[17]。但患者術(shù)前如有患側(cè)腎臟或腎周手術(shù)史，術(shù)中因腎臟及腎周組織粘連嚴(yán)重而使手術(shù)難度大大增加，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)可能性極大[11，18-19]，而對(duì)于腎囊腫復(fù)發(fā)的患者也存在同樣的情況[20]。另外，因腎臟解剖位置及腹腔鏡手術(shù)路徑因素，腹腔鏡手術(shù)易導(dǎo)致胸膜損傷、腸道損傷、尿漏、感染等并發(fā)癥[21]。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下內(nèi)切開引流術(shù)逐漸在臨床應(yīng)用。

本研究共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，患者腎囊腫均滿足輸尿管鏡內(nèi)切開手術(shù)指針。通過各研究中可提取數(shù)據(jù)，就手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率等相關(guān)指標(biāo)，系統(tǒng)分析腹腔鏡下去頂減壓術(shù)及輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)處理腎囊腫的臨床效果。

腎囊腫手術(shù)治療效果主要通過術(shù)后復(fù)發(fā)情況評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率方面，雖然輸尿管鏡內(nèi)切開組優(yōu)于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)安全性是通過手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥來評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)熱兩組無顯著差異，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有顯著差異，即輸尿管鏡組優(yōu)于腹腔鏡組。平均住院時(shí)間主要通過術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果顯示術(shù)后住院時(shí)間有顯著差異，即輸尿管內(nèi)切開組優(yōu)于腹腔鏡組。

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間等方面，上述結(jié)果可能由以下原因引起：（1）手術(shù)過程的熟悉程度不同；輸尿管鏡組系直接通過泌尿系統(tǒng)到達(dá)囊腫處，減少了腹腔鏡組建立通道及分離腎臟的時(shí)間。腹腔鏡組在分離腎臟過程中不可避免損傷造成血管破裂，止血需要消耗時(shí)間；取出標(biāo)本、放置引流管、縫合切口均需要消耗時(shí)間。（2）腹腔鏡組在建立通道、分離腎臟時(shí)損傷血管，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血。（3）輸尿管鏡組通過泌尿系統(tǒng)自然腔道處理腎囊腫，對(duì)身體其他器官影響較小，而腹腔鏡組手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大，術(shù)后創(chuàng)面滲血等因素延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[22-23]。因此，輸尿管鏡組在手術(shù)安全性、術(shù)后效果及術(shù)后平均住院時(shí)間方面優(yōu)于腹腔鏡組。

本研究納入的9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，雖然經(jīng)過嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，但在術(shù)后發(fā)熱率及術(shù)后隨訪1年囊腫復(fù)發(fā)率存在異質(zhì)性，分析導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)者操作熟練度不一樣。（2）各參考文獻(xiàn)篩選的患者標(biāo)準(zhǔn)不同，基礎(chǔ)情況不同（如術(shù)前并發(fā)癥等）。（3）術(shù)后治療方案不同，腹腔鏡下去頂減壓術(shù)屬于清潔手術(shù)，術(shù)后一般不使用抗生素，而輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，術(shù)后可能使用了抗生素。（4）術(shù)中處理囊腫時(shí)開口位置、大小對(duì)囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)影響顯著[24]。

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有的Meta分析結(jié)果表明，相較于腹腔鏡下去頂減壓術(shù)，輸尿管鏡內(nèi)切開引流術(shù)是一種安全、有效的治療單純性腎囊腫的方法。鑒于本研究納入的9項(xiàng)研究樣本量小，且納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，有待進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

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