產(chǎn)后大出血1例搶救成功體會(huì)

楊正貴，何照慶，楊燕芬，李學(xué)斌（盤江總醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.婦產(chǎn)科；.ICU，貴州六盤水5556）

隨著國(guó)家“二胎”政策放開(kāi)，高齡二胎產(chǎn)婦將隨之增多，其發(fā)生羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也將增高[1]。羊水栓塞也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一，病死率大于60%[2]。羊水栓塞是指孕婦在分娩過(guò)程中，羊水突然進(jìn)入到母體的血液循環(huán)中所引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥[3]?；颊呤欠裼醒蛩ㄈL(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生必須立即給予正確的判斷，以便對(duì)風(fēng)險(xiǎn)者采取緊急搶救措施。羊水含有大量胎兒的毳毛、角化上皮、胎糞和胎脂等，這些物質(zhì)隨羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，與母體的凝血系統(tǒng)接觸，可啟動(dòng)凝血功能，使母體的凝血平衡系統(tǒng)被破壞，引起產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血，甚至引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。檢驗(yàn)人員采用光學(xué)顯微鏡可快速查找來(lái)自患者靜脈血中是否有羊水物質(zhì)，為產(chǎn)科醫(yī)生快速診斷是否有羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)提供參考，從而為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間。現(xiàn)將本院收治的1例正常分娩產(chǎn)婦的診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，于2017年8月11日9：13分因“停經(jīng)40周，要求終止妊娠”入院。病例情況：（1）婚育的育齡期婦女，有停經(jīng)史，推算預(yù)產(chǎn)期為2017年8月11 日。（2）停經(jīng) 40 周，要求終止妊娠。（3）末次月經(jīng)時(shí)間2016年11月4日，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40+d時(shí)自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽(yáng)性，并經(jīng)B超確認(rèn)早孕，同時(shí)自覺(jué)惡心、嘔吐、厭油及反酸等不適癥狀，程度輕，于孕4+個(gè)月自行消失。孕早期無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適，無(wú)毒物及放射線接觸史，腹部逐漸膨隆，孕4+個(gè)月自感胎動(dòng)并活躍至今。孕期未定期產(chǎn)檢，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭昏眼花及心悸胸悶，無(wú)皮膚瘙癢，也無(wú)明顯雙下肢消腫及抽搐史。1+h前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流液，無(wú)明顯陰道流血及腹痛，為明確診治遂就診于本院，門診以“足月妊娠”收入院。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史及輸血史，24歲結(jié)婚，自然分娩1女，11歲，無(wú)痛經(jīng)史，孕1次、生產(chǎn)1次（G1P1），無(wú)人流及引產(chǎn)史。（4）查體：體溫36.8℃，心率84次/分，血壓 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般情況可，神清合作，步入病房，心肺無(wú)異常，腹部膨隆，宮底劍下三橫指。產(chǎn)科檢查：宮高33 cm，腹圍104 cm，估計(jì)胎兒體重3 400 g，胎心音140次/分，律齊，無(wú)明顯宮縮，胎位左枕前位（LOA），骨盆外測(cè)量24 cm×26 cm×18 cm×8 cm。肛查：頭先露，S-3，宮頸管未消，宮口未開(kāi)，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨翹。（5）輔查：B超示孕周37周，單活胎，頭位，臍帶繞頸1周；實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶類正常、血糖、尿常規(guī)正常，甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體均為陰性，ABO血型為B型，Rh陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7.03×109L-1、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.7×1012L-1、血紅蛋白（Hb）106.4 g/L、紅細(xì)胞比容（HCT）33.6%、血小板計(jì)數(shù)（Plt）220.4×109L-1，凝血酶原時(shí)間（PT）10.9 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）28.3 s、纖維蛋白原（Fbg）3.96 g/L、凝血酶時(shí)間（TT）19.0 s、D-二聚體（DD）1.09 mg/L、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）86.7%。初步診斷：孕2次、生產(chǎn)1次（G2P1），孕周40周，胎位LOA。診療計(jì)劃：患者入院后經(jīng)病史、查體及輔查初步診斷，現(xiàn)積極完善各項(xiàng)檢查，胎兒已足月，系40周，經(jīng)產(chǎn)婦，足月妊娠，胎膜未破，無(wú)明顯宮縮，宮口未開(kāi)，胎心、胎動(dòng)可，骨盆條件可，向患者及家屬交代病情，患者及家屬要求經(jīng)陰道試產(chǎn)，故暫予待產(chǎn)觀察，經(jīng)陰道試產(chǎn)，現(xiàn)密切觀察胎兒胎心、胎動(dòng)及孕婦陰道流液情況。10：30予縮宮素2.5 U靜脈滴注引產(chǎn)，14：00患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，宮縮時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度減弱，宮口開(kāi)約2 cm，胎心139次/分，胎頭未下降，考慮宮縮乏力，14：30予加縮宮素2.5 U靜脈滴注引產(chǎn)，15：30 破水，羊水清，胎心 143 次/分，16：00 開(kāi)始規(guī)律宮縮，宮口開(kāi)約4 cm，胎心140次/分，16：45宮口開(kāi)全，胎心可，16：50在會(huì)陰保護(hù)下自然分娩一活女嬰，清理呼吸道后哭聲暢，肌張力差，斷臍交臺(tái)下處理，Apgar評(píng)分8～10分/1～5分（兒科會(huì)診轉(zhuǎn)兒科），5 min后胎盤胎、膜娩出完整，子宮收縮好，會(huì)陰Ⅰ度裂傷，產(chǎn)婦懼怕疼痛，給予神經(jīng)阻滯麻醉后，傷口逐層縫合，皮膚內(nèi)縫，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血約200 mL，陰道局部黏膜滲血，予術(shù)瑞吉灌洗傷口，產(chǎn)后安返病房，予抗生素防感染、促宮縮等對(duì)癥治療，密切觀察子宮收縮、陰道惡露及會(huì)陰傷口愈合情況。18：10護(hù)士查房按壓產(chǎn)婦宮底，見(jiàn)大量暗紅血液流出，約600 mL，考慮產(chǎn)后出血，子宮收縮欠佳，按摩子宮并肌內(nèi)注射麥角新堿0.2 mg后，子宮收縮稍好轉(zhuǎn)，但持續(xù)陰道流血，宮腔檢查無(wú)血凝塊，會(huì)陰縫合處無(wú)明顯滲血，心率106次/分，血壓70/40 mmHg，血氧飽和度95%。實(shí)驗(yàn)室檢查：PT 16.0 s、APTT 59.4 s、Fbg 1.23 g/L、TT 35.9 s、DD 2.07 mg/L、ATⅢ 70.0%。產(chǎn)科主任考慮可能有羊水進(jìn)入母親血液循環(huán)引起產(chǎn)后大出血，下病危通知，通知ICU醫(yī)生、輸血科配合搶救，告知患者及家屬，若子宮收縮仍差，陰道持續(xù)出血，為挽救產(chǎn)婦生命，必要時(shí)需切除子宮。ICU醫(yī)生經(jīng)左鎖骨中點(diǎn)下途徑穿鎖骨下靜脈，置入單腕深靜脈管，并盡量至右心房?jī)?nèi)，退出導(dǎo)絲，回抽證實(shí)后，連接三通輸液前，回抽靜脈血10 mL，分別裝入5支血常規(guī)管中，立即送檢驗(yàn)科。19：00患者子宮收縮欠佳，陰道持續(xù)出血，心率 122次/分，呼吸 26次/分，血壓 70/40 mmHg，血氧飽和度95%（持續(xù)吸氧），立即給予地塞米松20 mg緩慢推注抗過(guò)敏，10%250 mL+氨茶堿250 mg靜脈滴注，NS 250 mL+多巴胺60 mg靜脈滴注升壓，輸紅細(xì)胞懸液14 U，血漿1 400 mL，冷沉淀10 U，目前持續(xù)陰道出血，球囊宮腔壓迫止血效果差，告訴家屬需急診切除子宮挽救產(chǎn)婦生命。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.35×1012L-1、Hb 60 g/L、HCT 19.2%、Plt 30×109L-1，PT 17.3 s、APTT 147.3 s、Fbg 0.78 g/L、TT 31.8 s、DD 6.35 mg/L、ATⅢ46.7%。經(jīng)家屬同意后，子宮全切除，手術(shù)順利，術(shù)后觀察待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)ICU，術(shù)前、術(shù)中大量輸血搶救治療，紅細(xì)胞懸液用32 U、新鮮冰凍血漿用24 U、冷沉淀用29 U。子宮全切除后，凝血、血常規(guī)結(jié)果逐漸趨向正常，2017年8月16日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科治療，腹部傷口愈合可，陰道惡心露不多，無(wú)異味，8月23日，病情治愈予出院。

檢驗(yàn)科收到5支經(jīng)ICU深靜取血液標(biāo)本，混勻，立即每支取血少許全血涂抹于干凈載玻片上，每管血涂抹3張片子，共15張，不染色立即在40倍顯微鏡下進(jìn)行全片尋找毳毛、胎糞等羊水物質(zhì)，本例患者從15張片子上發(fā)現(xiàn)2張有毳毛，染色情況見(jiàn)圖1～3，檢驗(yàn)結(jié)果立即報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)生。

圖1 瑞氏-吉姆薩染色（40×）

圖2 瑞氏-吉姆薩染色（40×）

圖3 瑞氏-吉姆薩染色（100×）

2 討 論

羊水栓塞是由羊水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而導(dǎo)致的一種病死率極高的產(chǎn)科并發(fā)癥，是產(chǎn)科極力避免的一種急危癥。有研究表明，羊水栓塞對(duì)產(chǎn)婦的凝血系統(tǒng)影響較大，可以促進(jìn)產(chǎn)婦發(fā)生DIC，是產(chǎn)婦病死率高的一個(gè)原因，關(guān)于羊水栓塞與DIC之間的關(guān)系是產(chǎn)科近年來(lái)研究熱點(diǎn)[4]。DIC具有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)性，如果不及時(shí)的診斷和治療，會(huì)造成患者出現(xiàn)休克、呼吸困難、心臟衰竭等問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅患者生命安全，造成患者死亡[5]。羊水栓塞主要是產(chǎn)婦在分娩中或分娩后羊水中含有大量胎兒的毳毛、角化上皮、胎糞和胎脂，與母體的凝血系統(tǒng)接觸，可破壞母體的凝血平衡系統(tǒng)，使產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血。

通常情況下，發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦會(huì)伴隨異常前驅(qū)癥狀、子宮收縮癥狀，但是以上癥狀并不十分明顯，很難發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)羊水栓塞問(wèn)題，通過(guò)對(duì)患者血液中羊水成分的分析，有利于及時(shí)明確診斷，給予患者有針對(duì)性的治療[6]。本例患者特點(diǎn)，一是產(chǎn)程基本順利，胎盤胎膜娩出完整，診斷羊水栓塞的概率未知；二是產(chǎn)后子宮收縮差，產(chǎn)前胎膜較早破，可能有羊水經(jīng)子宮內(nèi)壁傷口進(jìn)入母體血循環(huán)，引起產(chǎn)后陰道持續(xù)出血；三是患者血壓持續(xù)下降，血凝結(jié)果異常，有DIC趨向；四是經(jīng)鎖骨下深靜脈取血檢驗(yàn)。其中，檢驗(yàn)人員用光學(xué)顯微鏡快速查找患者靜脈血中是否有羊水物質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)了毳毛，因毳毛較其他物質(zhì)容易找到，為產(chǎn)科醫(yī)生快速診斷、及時(shí)搶救提供了寶貴的時(shí)間。雖然臨床癥狀診斷羊水栓塞非常重要，但是，如果患者血液中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)，將是診斷羊水栓塞的直接證據(jù)。

隨著各大醫(yī)院產(chǎn)科高齡經(jīng)產(chǎn)婦迅速增多，發(fā)生羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，據(jù)研究表明約有12%的羊水栓塞患者以異常出血為首發(fā)癥狀，83%合并凝血功能障礙，造成產(chǎn)后出血，甚至出現(xiàn)DIC[7]。本例患者因陰道持續(xù)性出血，血壓下降明顯，凝血功能異常明顯，及時(shí)輸血是必要的搶救手段，但充分預(yù)見(jiàn)到心血管系統(tǒng)異常后隨即或者延后發(fā)生的凝血功能異常，及時(shí)糾正凝血功能障礙是改善預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]?；颊咔谐訉m后，及時(shí)輸注冷沉淀糾正凝血障礙，防止了DIC的發(fā)生，預(yù)后良好。

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