經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較

李小濱 曾柯 劉躍江 劉全達(dá) 鄧克非 黃俊

【摘要】 目的：探討經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的臨床療效。方法：120例BPH患者根據(jù)治療時(shí)所用不同治療方案分成TUAEP組和TURP組，每組60例。對(duì)比兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、前列腺切除質(zhì)量、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月隨訪主要指標(biāo)（IPSS、QOL、PVR）等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TUAEP組術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯低于TURP組（P<0.05）。TUAEP組前列腺切除質(zhì)量、Qmax增加值均明顯高于TURP組（P<0.05）。TUAEP組術(shù)后二次出血率低于TURP組（P<0.05），但假性尿失禁發(fā)生率高于TURP組（P<0.05）。結(jié)論：TUAEP能夠更徹底地切除增生前列腺腺體，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，安全性高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 良性前列腺增生

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of transurethral anatomical enucleation of prostate （TUAEP）and transurethral resection of prostate（TURP） for treatment of benign prostatic hyperplasia.Method：A total of 120 patients with BPH were divided into TUAEP group and TURP group according to different operation methods，each group had 60 cases.The operation time，resected tissue weight，blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time and complications，the international prostate symptom score（IPSS），quality of life score（QOL），residual urine volume（PVR） and maximum urinary flow rate（Qmax） within 3 months after operation of two groups were compared.Result：There were no significant differences in the operation time and main indexes（IPSS，QOL，PVR） of the postoperative 3 months between two groups（P>0.05）.The blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time of TUAEP group were significant lower than those of TURP group（P<0.05）.The resected tissue weight and the increase of Qmax of TUAEP group were significantly higher than those of TURP group（P<0.05）.The rate of secondary hemorrhage of TUAEP group was lower than that of TURP group（P<0.05），but the incidence of false incontinence was higher than that of TURP group （P<0.05）.Conclusion：TUAEP can remove hyperplastic prostatic gland more thoroughly.It has less bleeding，quicker postoperative recovery，shorter hospitalization time，higher safety and less complications，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Transurethral anatomical enucleation of prostate； Transurethral resection of prostate； Benign prostatic hyperplasia

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zigong，Zigong 643000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.008

作為傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，但因存在出血多、前列腺電切綜合征等并發(fā)癥而制約了其在臨床上的進(jìn)一步發(fā)展[1]。國內(nèi)外專家一直在不斷探索新的解決方法，近年來國內(nèi)學(xué)者劉春曉創(chuàng)新性提出經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）治療良性前列腺增生，并取得較好臨床治療效果[2-3]。本文為探討TUAEP與TURP兩種手術(shù)方式在治療BPH患者的安全性和臨床療效，回顧性分析了120例分別采用TUAEP與TURP治療的BPH患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院泌尿外科2015年10月-2017年3月收治的良性前列腺增生120例患者臨床資料，根據(jù)治療時(shí)所用不同治療方案分成TUAEP組和TURP組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)直腸指檢、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、血清前列腺特異性抗原（PSA）、B超等檢查確診為良性前列腺增生癥，且符合那彥群主編2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中手術(shù)指征的患者；（2）前列腺特異抗原（PSA）≤4 μg/L，若PSA>4 μg/L，需活檢穿刺排除前列腺癌；（3）無認(rèn)知障礙；（4）由本院泌尿外科同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并不穩(wěn)定膀胱、神經(jīng)源性膀胱功能障礙者；（2）合并尿道狹窄者；（3）前列腺癌或合并高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤者；（4）合并膀胱腫瘤或結(jié)石者；（5）術(shù)后未完成隨訪者；（6）凝血功能障礙及服用抗凝藥物的患者；（7）存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，患者取膀胱截石位，兩組手術(shù)均使用愛爾博電外科工作站的等離子電切系統(tǒng)，用生理鹽水連續(xù)灌洗，術(shù)畢將沖洗出的前列腺組織塊送病檢。術(shù)后留置22F Foly三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.1 TUAEP組 經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察精阜、尿道外括約肌、輸尿管口等重要解剖標(biāo)志，于精阜上緣6點(diǎn)處用電切袢點(diǎn)切尿道黏膜，并以推切方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鞘沿外科包膜逆向鈍性剝離前列腺中葉并切除，再分別剝離左右側(cè)葉至膀胱頸，僅保留靠近膀胱頸部5點(diǎn)和7點(diǎn)處組織，離斷12點(diǎn)部連接組織，完成前列腺解剖性球面剝離，快速切除整個(gè)腺體，術(shù)中邊剝離邊止血，術(shù)畢沖洗出前列腺組織塊送病檢。

1.2.2 TURP組 經(jīng)尿道置入電切鏡，先行5～7點(diǎn)范圍的腺體切割，由膀胱頸至精阜上緣，均勻切割腺體，深度盡量達(dá)外科包膜，切出1條標(biāo)志溝，再向兩側(cè)切除左右側(cè)葉，然后切11～1點(diǎn)范圍的腺體，遠(yuǎn)近緣與前標(biāo)志溝平齊，最后切割精阜周圍腺體。術(shù)畢用沖洗器沖出切除的前列腺組織碎塊送病檢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、前列腺切除質(zhì)量、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指標(biāo)；觀察有無繼發(fā)性出血、尿失禁等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組手術(shù)均為同一組醫(yī)師，除手術(shù)方式外，其余治療措施基本一致。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比 TUAEP組術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯低于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TUAEP組前列腺切除質(zhì)量明顯大于TURP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪主要指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪IPSS、QOL、PVR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TUAEP組術(shù)后3個(gè)月隨訪Qmax增加值高于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 TUAEP組術(shù)后二次出血率低于TURP組，但假性尿失禁發(fā)生率高于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。兩組均未出現(xiàn)真性尿失禁病例。

3 討論

TURP被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在的一些問題制約了TURP的發(fā)展[4]。例如：（1）術(shù)中無鹽的灌洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面吸收入血可能導(dǎo)致電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）[5]。（2）前列腺切除不徹底，殘余腺體過多。Shimizu等[6]研究認(rèn)為，TURP術(shù)后殘留腺體量達(dá)到了54.50%。腺體殘留是導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)出血、感染、二次梗阻的主要因素[7]。（3）術(shù)中容易出血，對(duì)于前列腺體積大、手術(shù)時(shí)間長，患者行TURP的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[8-9]。（4）TURP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于腺體切除較為徹底的開放手術(shù)。TUAEP結(jié)合了傳統(tǒng)開放前列腺摘除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的優(yōu)勢，顛覆了傳統(tǒng)TURP的手術(shù)理念，是一種全新的手術(shù)方式[10]。TUAEP利用電切鏡鞘在前列腺增生腺體與外科包膜之間剝離腺體組織，模仿恥骨上前列腺摘除術(shù)時(shí)手指的作用，完整地將增生腺體剝離并切除。在技術(shù)層面上是真正意義的解剖性剜除，達(dá)到甚至超過了開放性手術(shù)的效果[11]。因?yàn)槭中g(shù)切除徹底，術(shù)中止血完善，解剖清晰，明顯降低了TURS、真性尿失禁、繼發(fā)性出血、復(fù)發(fā)再次手術(shù)的概率。

本研究發(fā)現(xiàn)，TUAEP組留置導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于TURP組（P<0.05），這可能與TUAEP組術(shù)中止血徹底、手術(shù)創(chuàng)面平整、創(chuàng)面愈合快有關(guān)。TUAEP組術(shù)中出血量低于TURP組（P<0.05），可能由于TUAEP術(shù)是在外科包膜層面止血，在前列腺增生腺體剝離同時(shí)即阻斷其血供，完成腺體剝離后再切除腺體，避免TURP切除腺體時(shí)反復(fù)切開血管出血。TUAEP組前列腺切除質(zhì)量大于TURP組（P<0.05），可能由于TUAEP術(shù)中快速確定外科包膜層面，采用“剝橘”式方式將整個(gè)腺體沿外科包膜完整的鈍性逆推式剝離，達(dá)到解剖性剜除的效果，有利于切除更多的前列腺組織[12-13]。有學(xué)者指出TUAEP和開放前列腺的摘除具有相同甚至更佳的療效[14]。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與術(shù)者初期開展TUAEP的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，待熟練掌握TUAEP的手術(shù)技巧后手術(shù)速度明顯提高，統(tǒng)計(jì)中早期病例手術(shù)時(shí)間明顯較長。TUAEP組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪Qmax增加值高于TURP組（P<0.05），可能與TUAEP組前列腺組織切除更徹底，創(chuàng)面更平整，前列腺尖部腺體的切除更精準(zhǔn)有關(guān)。手術(shù)有效性方面，兩組術(shù)后IPSS、QOL、PVR指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，但兩組癥狀改善程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明TUAEP改善患者的臨床癥狀與TURP的近期療效相當(dāng)。在手術(shù)近期并發(fā)癥方面，TUAEP組二次出血發(fā)生率低于TURP組（P<0.05），這可能與TUAEP是先將增生的前列腺組織從外科包膜上撬起，清晰顯露外科包膜上血管紋理、走行以及進(jìn)入前列腺增生組織的供應(yīng)穿支血管，血管從根部顯露，止血準(zhǔn)確而可靠有關(guān)。兩組病例中均無真性尿失禁，但TUAEP組假性尿失禁發(fā)生率略高于TURP組（P<0.05），這種術(shù)后早期并發(fā)癥可能是由于在剝離尖部腺體時(shí)鏡體擺動(dòng)幅度過大，或者高頻電流對(duì)括約肌造成輕度損傷，可誘發(fā)尿道外括約肌功能短暫性損傷，故術(shù)后短期尿失禁風(fēng)險(xiǎn)較高[15-16]。 兩組患者經(jīng)2周～3個(gè)月的觀察及隨訪均能恢復(fù)正常。TUAEP由遠(yuǎn)至近切除腺體，遠(yuǎn)端標(biāo)記清晰，前列腺尖部及括約肌關(guān)系明確，術(shù)中無須修整前列腺尖部，有效避免尿道外括約肌的損傷，術(shù)中剝離腺體時(shí)操作應(yīng)盡量輕柔，且術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行盆底肌鍛煉，術(shù)后未出現(xiàn)真性尿失禁，提高了手術(shù)安全性，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且膀胱頸部的保留，減少了逆性射精，提高術(shù)后性生活的滿意度[17-20]。TUAEP解決了尿道外括約肌誤損傷、術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并取得了不亞于TURP解除膀胱出口梗阻的效果，其遠(yuǎn)期臨床效果值得期待[21]。

總之，TUAEP是治療BPH有效而安全的方法，能夠更徹底地切除增生前列腺腺體，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，安全性高，并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

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