對(duì)在聯(lián)合麻醉下進(jìn)行EBUS-TBNA的患者實(shí)施護(hù)理配合的效果研究

鞠歡歡

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院西區(qū)手術(shù)室，山東 煙臺(tái) 264000）

EBUS-TBNA(在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù))是在2002年被研發(fā)出來(lái)的一種現(xiàn)代活檢技術(shù)[1]。在2007年EBUS-TBNA被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)推薦作為對(duì)肺癌患者的病情進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的重要方法。EBUS-TBNA為診斷肺癌的縱隔分期提供了新的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)從2008年開(kāi)始引入EBUS-TBNA設(shè)備，并將其逐步應(yīng)用于肺癌的臨床診斷中。EBUS-TBNA是將安裝在支氣管鏡前端的超聲探頭設(shè)備與專(zhuān)用的吸引活檢針相結(jié)合在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下對(duì)患者的肺組織進(jìn)行針吸活檢(TBNA)的一種活檢技術(shù)。但是，EBUS-TBNA屬于一種侵入性檢查，需在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對(duì)患者進(jìn)行操作。有研究表明，對(duì)在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行EBUS-TBNA的患者實(shí)施護(hù)理配合，不僅可明顯提高其穿刺的成功率和取材的有效率，還可減少其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。為了進(jìn)一步證實(shí)此研究結(jié)果的有效性，筆者對(duì)在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院進(jìn)行EBUS-TBNA的96例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2017年1月至2017年6月期間在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院通過(guò)局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行EBUS-TBNA的96例患者。這96例患者均有刺激性咳嗽的臨床表現(xiàn)，部分患者有痰中帶血、胸悶氣短等癥狀。在這96例患者中，有男性65例，女性31例；其年齡為35～78歲；其中，存在原因不明的縱膈腫物或淋巴結(jié)腫大的患者有60例，進(jìn)行高分辨率CT掃描后被懷疑患有肺癌的患者有20例，已經(jīng)被診斷患有肺癌的患者有16例。

1.2 研究方法

對(duì)這96例患者均通過(guò)局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行EBUS-TBNA，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理配合。進(jìn)行護(hù)理配合的具體方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行麻醉護(hù)理配合。⑴為患者建立靜脈通道后連接三通。⑵在喉鏡的引導(dǎo)下，在患者的聲門(mén)處噴灑3 ml的利多卡因（用注射器抽取利多卡因后，在注射器的前端連接10 cm長(zhǎng)的7＃穿刺針，再將穿刺針前端的1/3處彎曲至40°角，最后將穿刺針的前端與22 G安全留置針的外軟管相連接），每5 min為其噴灑1次利多卡因，連續(xù)噴灑3次。⑶遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行靜脈用藥[2]。2）進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。⑴準(zhǔn)備連接設(shè)備和器材。①本次研究使用的設(shè)備和器材有奧林巴斯290主機(jī)1臺(tái)、超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置1套、專(zhuān)用活檢針1個(gè)、咬口1個(gè)、濾紙1個(gè)、酒精紗布2塊、20 ml注射器1個(gè)。②將水囊按在超聲探頭上進(jìn)行排氣后備用。③檢查活檢針的包裝是否發(fā)生破損，并在確認(rèn)活檢針的有效期后，將一次性接頭活檢閥安裝在活檢針上。④打開(kāi)奧林巴斯290主機(jī)和超聲主機(jī)的電源，并連接負(fù)壓吸引裝置備用。⑵對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。①對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理。積極與患者進(jìn)行溝通，耐心地解答其提出的問(wèn)題。為患者詳細(xì)講解進(jìn)行檢查操作的過(guò)程、麻醉起效的時(shí)間、蘇醒的時(shí)間等，重點(diǎn)向其介紹無(wú)痛診療術(shù)的安全性，以緩解其恐懼、緊張等不良情緒。②告知患者，在術(shù)前需禁食6 h、禁水4 h。③協(xié)助患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血四項(xiàng)檢查、內(nèi)鏡四項(xiàng)檢查、心電圖檢查、肺功能檢查和心臟彩超檢查等術(shù)前檢查。3）進(jìn)行術(shù)中護(hù)理配合。⑴輕輕抬起患者的下頜充分暴露其氣道，以便于手術(shù)操作者插入內(nèi)鏡。⑵由于超聲內(nèi)鏡的吸引力較差易被痰栓或血塊堵塞，故在為患者插入超聲內(nèi)鏡前，應(yīng)先用普通的支氣管鏡對(duì)其氣管管腔內(nèi)的情況進(jìn)行檢查，并徹底清理其呼吸道內(nèi)的分泌物。⑶經(jīng)口為患者插入超聲支氣管鏡，在尋找到進(jìn)行穿刺的目標(biāo)后適度膨脹水囊，在手術(shù)操作者明確對(duì)患者進(jìn)行穿刺的部位后，護(hù)理人員應(yīng)先凍結(jié)圖像再測(cè)量患者淋巴結(jié)的大小（先測(cè)量其淋巴結(jié)的最長(zhǎng)徑，再垂直等分測(cè)量其淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑和短徑）。在測(cè)量完患者淋巴結(jié)的大小后，護(hù)理人員啟動(dòng)彩色多普勒模式觀察穿刺目標(biāo)血流的情況，以便在進(jìn)行穿刺時(shí)避開(kāi)其淋巴結(jié)周?chē)难?。⑷在確定穿刺目標(biāo)后，手術(shù)操作者將內(nèi)鏡擺放在自然位后，護(hù)理人員先檢查內(nèi)鏡的穿刺深度鎖及外鞘調(diào)節(jié)旋鈕是否推至最高位置并鎖住，以防止損傷內(nèi)鏡。護(hù)理人員將穿刺針的內(nèi)芯稍微往外拔出0.5 cm后高舉遞送給手術(shù)操作者，由手術(shù)操作者將穿刺針插入到內(nèi)鏡的工作通道中，在插入穿刺針的過(guò)程中應(yīng)避免用力不當(dāng)而導(dǎo)致穿刺針針身發(fā)生彎曲。⑸在插入穿刺針后，手術(shù)操作者推緊內(nèi)鏡連接部的鎖扣后將穿刺針固定在內(nèi)鏡中，然后松開(kāi)穿刺針的外鞘，并調(diào)節(jié)外鞘的位置，外鞘不可過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)提醒手術(shù)操作者拔出外鞘，以免損傷內(nèi)鏡。⑹在進(jìn)行穿刺的過(guò)程中，手術(shù)操作者應(yīng)根據(jù)患者淋巴結(jié)的大小調(diào)節(jié)穿刺的深度。在找準(zhǔn)穿刺目標(biāo)后手術(shù)操作者使用突刺法對(duì)患者進(jìn)行穿刺，同時(shí)護(hù)理人員將內(nèi)鏡固定在患者的口邊后稍微向其口內(nèi)推送內(nèi)鏡。在確定穿刺針到達(dá)患者的取材處后，手術(shù)操作者將穿刺針的內(nèi)芯向下推送2～4次，以使穿刺針的內(nèi)腔完全通開(kāi)，確保獲取更多的標(biāo)本。⑺護(hù)理人員在拔出穿刺針的針芯后連接負(fù)壓，由手術(shù)操作者反復(fù)抽吸、移動(dòng)穿刺針。在手術(shù)操作者進(jìn)行穿刺的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助固定好內(nèi)鏡，同時(shí)觀察負(fù)壓針管內(nèi)有無(wú)出血的情況，并通過(guò)超聲圖像確定穿刺針是否處于患者的病灶內(nèi)，如有異常應(yīng)及時(shí)提示手術(shù)操作者進(jìn)行處理。⑻在穿刺結(jié)束后，手術(shù)操作者關(guān)閉負(fù)壓注射器，然后將穿刺針從患者的穿刺部位拔出，并將穿刺針歸位至發(fā)出咔嗒聲后解開(kāi)深度調(diào)節(jié)鎖并將其推至最高位置后鎖住。護(hù)理人員全程監(jiān)督手術(shù)操作者對(duì)這一環(huán)節(jié)的操作。⑼在對(duì)患者進(jìn)行穿刺操作的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。在進(jìn)行反復(fù)穿刺時(shí)，應(yīng)及時(shí)沖洗穿刺針，以免穿刺針發(fā)生堵塞。4）進(jìn)行標(biāo)本處理。⑴用穿刺針的內(nèi)芯將穿刺針內(nèi)的抽吸物推送至玻片上，如發(fā)現(xiàn)有在病灶處取得的組織條則將其放在濾紙上。⑵拔出穿刺針的針芯，將穿刺針的末端與空注射器連接，將穿刺針內(nèi)殘留的抽吸物推出至載玻片上進(jìn)行涂片檢查，將有組織條的濾紙片放入到濃度為10%的甲醛固定液中。5）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。⑴告知患者在術(shù)后需臥床休息。⑵密切觀察并記錄患者的生命體征及是否出現(xiàn)咯血的情況。⑶告知患者在術(shù)后2 h飲水時(shí)未發(fā)生嗆咳后才能進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的護(hù)理效果。

2 結(jié)果

接受護(hù)理后，這96例患者均順利完成穿刺，其取材的有效率為92.3%。在進(jìn)行檢查的過(guò)程中，這96例患者記憶的消失率為100%，在術(shù)后其立即蘇醒。在這96例患者中，有88例患者的病理診斷結(jié)果呈陽(yáng)性。在這96例患者中，有9例患者在術(shù)中出現(xiàn)少量出血的情況，使用1：20 000的腎上腺加冰鹽水對(duì)其進(jìn)行局部噴灑后出血停止；有2例患者在術(shù)中出現(xiàn)了一過(guò)性血氧飽和度下降的情況，通過(guò)將氧流量調(diào)節(jié)至5 L/min、同時(shí)抬高其下頜后，其血氧飽和度恢復(fù)正常。這96例患者均未發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、縱膈感染等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

在局部麻醉下對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA，其意識(shí)清醒、反應(yīng)劇烈、配合的程度低，尤其是在為其插入支氣管鏡時(shí)，其呼吸道因受到機(jī)械性刺激而會(huì)發(fā)生劇烈咳嗽的癥狀，這就增加了其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在單純的靜脈復(fù)合麻醉下對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA，其肌松的效果較差，且對(duì)其進(jìn)行麻醉的深度不易掌握，在氣管鏡經(jīng)過(guò)聲門(mén)時(shí)其易發(fā)生嗆咳的癥狀，從而增加其進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在喉罩全身麻醉下對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA的效果雖然好，但醫(yī)療的費(fèi)用高，患者的麻醉用藥多，且患者在術(shù)后蘇醒的時(shí)間較長(zhǎng)。在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA具有以下優(yōu)勢(shì)：1）在進(jìn)行穿刺的過(guò)程中，可有效地抑制患者的咳嗽反射。2）可減輕手術(shù)操作者對(duì)患者進(jìn)行穿刺取材操作的難度。3）可減輕患者的痛苦。4）可提高對(duì)患者進(jìn)行穿刺取材的有效率和陽(yáng)性率。5）縮短患者術(shù)后麻醉蘇醒的時(shí)間。6）減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。由于在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下對(duì)患者進(jìn)行EBUS-TBNA操作的細(xì)節(jié)較多，故在進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中需要護(hù)理人員與手術(shù)操作者默契地配合，以保證穿刺取材的順利進(jìn)行，縮短對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，提高為患者取材的有效率和陽(yáng)性率，減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)在局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行EBUS-TBNA的患者實(shí)施護(hù)理配合，可確保其穿刺的順利進(jìn)行，提高其取材的有效率，減少其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率。

[1]韓寶惠，孫加源.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管吸活檢（EBUSTBNA)[M/CD]，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院電子出版社，2011.

[2]陳麗明，羅廣裕，梁敏.EUBS-TBNA臨床診斷中的應(yīng)用及護(hù)理配合[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（35），4315-4316