脾動(dòng)脈瘤個(gè)體化治療研究進(jìn)展

王 宏，楊初蔚，劉宇飛，吳雪影

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急重癥創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，遼寧 大連 116027)

隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)健康的渴求，尤其是對(duì)體檢的要求越來(lái)越高。臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診治起點(diǎn)，也逐漸從“病人”轉(zhuǎn)移到“健康人”。脾動(dòng)脈瘤是一種罕見(jiàn)且重要的疾病，臨床發(fā)病率低，但由于癥狀不典型，住院患者多是從體檢中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而來(lái)院就診的，脾動(dòng)脈瘤雖然少見(jiàn)，但實(shí)際發(fā)病率比目前所知的要高，國(guó)外學(xué)者曾收集250例60歲以上尸檢材料，脾動(dòng)脈瘤占10.4%。國(guó)內(nèi)、外系統(tǒng)研究的很少，文獻(xiàn)中多以病例報(bào)道的形式出現(xiàn)。近年來(lái)脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)，包括臨床無(wú)癥狀性和有癥狀性，其中無(wú)癥狀性多為體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者可有慢性消化不良、腹脹表現(xiàn)。有癥狀性中，多病情兇險(xiǎn)，其中脾動(dòng)脈突然破裂導(dǎo)致的失血性休克最為嚴(yán)重，也最常見(jiàn)，尤其對(duì)妊娠患者，死亡率高達(dá)70%[1]，病情兇險(xiǎn)，引起了外科醫(yī)生的高度重視。脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中排第3位，僅次于腹主動(dòng)脈瘤及髂動(dòng)脈瘤，發(fā)病率女∶男約4∶1[2]，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在2010年至2017年收治的58例脾動(dòng)脈瘤患者中，男性脾動(dòng)脈瘤多為假性動(dòng)脈瘤，既往合并有胰腺炎、肝硬化、膽囊結(jié)石等并發(fā)癥，而其中又以吸煙、飲酒者居多。而女性患者中，以真性動(dòng)脈瘤常見(jiàn)，妊娠期間好發(fā)率尤為顯著，其次為高血壓、糖尿病及絕經(jīng)期婦女。脾動(dòng)脈瘤的病因復(fù)雜，查找近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，暫無(wú)研究機(jī)構(gòu)提出明確病因，有研究表明47%的脾動(dòng)脈破裂患者體內(nèi)α-1抗胰蛋白酶缺乏[3]。臨床中，根據(jù)患者病史、既往史、個(gè)人史及相關(guān)家族史，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)患者常常具有動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化門脈高壓、胰腺炎、外傷、肌纖維發(fā)育不良、感染、高血壓、吸煙、妊娠等危險(xiǎn)因素。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院血管外科統(tǒng)計(jì)的27例脾動(dòng)脈瘤中，12例患者伴動(dòng)脈粥樣硬化, 9例伴門靜脈高壓癥, 占門靜脈高壓癥的5.6%, 2例伴胰腺炎, 1例伴肌纖維發(fā)育異常，文獻(xiàn)報(bào)道中有45%不明原因的女性脾動(dòng)脈瘤患者有6 次以上的妊娠史[4]。由此可見(jiàn)，脾動(dòng)脈瘤在血管疾病高危人群中發(fā)病率尤為顯著。近幾年由于介入微創(chuàng)治療的興起，傳統(tǒng)的手術(shù)方式受到了沖擊。本文將重點(diǎn)系統(tǒng)闡述與比較脾動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)與介入治療，為今后的手術(shù)及介入治療開展提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

1 臨床診斷

動(dòng)脈瘤的早期篩查多依賴于超聲，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)能無(wú)創(chuàng)地顯示動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲；(2)超聲費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好。進(jìn)一步確診，有賴于CTA和DSA。DSA是目前國(guó)際上血管疾病診斷的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，它能實(shí)時(shí)、直觀地顯示血管走形，明確腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，由于周圍組織器官無(wú)法成像，其抗干擾性是任何其他檢查方法都無(wú)法超越的。但DSA在血管疾病診斷中的缺點(diǎn)也是非常明顯的，其中造影劑過(guò)敏、外滲是最為嚴(yán)重的，尤其對(duì)于腎功能不全患者，可迅速引起急性腎衰，甚至休克；其次，隨著無(wú)創(chuàng)理念的逐步推廣，DSA檢查的有創(chuàng)、操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、射線量多無(wú)疑給患者增加了更多的心理壓力。還有，DSA僅能顯示瘤內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，無(wú)法顯示周圍組織的解剖關(guān)系，不能明確血管壁成分，對(duì)瘤壁鈣化和附壁血栓無(wú)法成像，且經(jīng)常會(huì)引起出血、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，尤其對(duì)于妊娠和體質(zhì)差的老年患者。相較于DSA，CTA無(wú)創(chuàng)的優(yōu)越性明顯更受臨床醫(yī)師及患者的青睞。MSCTA在檢查過(guò)程中，耗材少，操作時(shí)間短，對(duì)比劑使用量少，射線量少，不僅在經(jīng)濟(jì)及安全性上具有明顯優(yōu)勢(shì)，同樣也具有相當(dāng)高的診斷率。此外，DSA檢查只能獲得二維影像，而MSCTA可經(jīng)過(guò)后期處理獲得三維重建影像，在反映內(nèi)臟動(dòng)脈瘤空間三維結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系方面具有很大優(yōu)勢(shì)，它可清楚區(qū)別血管鈣化、附壁血栓，甚至能明確真假性動(dòng)脈瘤。無(wú)論是開腹手術(shù)，還是介入手術(shù)，明確脾動(dòng)脈瘤壁成分及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，均對(duì)手術(shù)操作、并發(fā)癥及預(yù)后等產(chǎn)生重要影響。但針對(duì)妊娠患者，需謹(jǐn)慎行DSA及CT檢查，由于妊娠期間，新發(fā)動(dòng)脈瘤多較大，超聲多可診斷。脾動(dòng)脈瘤的診斷方法明確，但治療方案的選擇上仍存在爭(zhēng)議。

2 外科手術(shù)

法國(guó)Beaussier醫(yī)生在1770年首次報(bào)道了脾動(dòng)脈瘤，也開展了世界上第一例脾動(dòng)脈瘤切除術(shù)[5]。隨著科技進(jìn)步，外科術(shù)式不斷改進(jìn)，目前臨床上，被主流推崇的主要有3種術(shù)式：(1)單純脾動(dòng)脈瘤切除術(shù)(瘤體周圍組織結(jié)構(gòu)清楚無(wú)粘連，瘤頸明顯，切除后血管窗橫軸直徑<0.4 cm，長(zhǎng)軸直徑<0.8 cm)；(2)脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾臟切除(瘤體距脾門近，分離困難，瘤體較大，術(shù)前脾臟血供評(píng)估提示側(cè)支血管不佳，脾功能亢進(jìn))；(3)脾動(dòng)脈瘤切除+脾動(dòng)脈斷端吻合術(shù)和脾動(dòng)脈切除+自體血管脾動(dòng)脈重建術(shù)[6-7]；(4)脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合胰體尾切除術(shù)(多針對(duì)慢性胰腺炎患者，動(dòng)脈瘤周圍組織粘連重)。由于術(shù)式多樣，在腹腔鏡手術(shù)未開展的時(shí)候，脾動(dòng)脈瘤切除術(shù)的手術(shù)切口方式選擇也不同。針對(duì)單純脾動(dòng)脈瘤切除，常規(guī)選擇上腹正中10 cm切口。針對(duì)聯(lián)合胰腺切除、脾臟切除、血管重建等患者，建議劍突下至左肋緣下“L型”切口。目前腹腔鏡在內(nèi)臟血管瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，相較于開腹手術(shù)，它能更清楚、更直觀顯示動(dòng)脈瘤周圍組織關(guān)系，在細(xì)小血管的處理中，他的精細(xì)化程度更高，明顯減少了出血，因此腹腔鏡在脾動(dòng)脈瘤的治療中是絕對(duì)適用的[8-9]。尸檢發(fā)現(xiàn): 脾動(dòng)脈的發(fā)生會(huì)出現(xiàn)變異現(xiàn)象，起自腹腔干占91%，腹主動(dòng)脈占8%，起自其他動(dòng)脈約占1%[10]，充分明確脾動(dòng)脈瘤的起源，與腹腔干動(dòng)脈、肝動(dòng)脈或脾動(dòng)脈起始部間的距離，有無(wú)迷走神經(jīng)的供應(yīng)支對(duì)手術(shù)成敗至關(guān)重要。部分胰腺炎患者，定期隨訪可見(jiàn)脾動(dòng)脈瘤發(fā)生，該類動(dòng)脈瘤好發(fā)于胰體尾部，為假性動(dòng)脈瘤，壁為少量纖維結(jié)締組織包繞，粘附于胰腺，術(shù)中難以剝離，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，該類患者需早期積極處理動(dòng)脈瘤，防止胰液和炎癥因子長(zhǎng)期刺激血管壁，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂出血。針對(duì)該類患者，脾動(dòng)脈瘤屬于胰腺炎繼發(fā)癥，瘤體多位于胰腺體尾部，結(jié)合緊密，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，常有分支血管與胰腺相交通，單純手術(shù)剝離脾動(dòng)脈出血及胰腺損傷、胰瘺風(fēng)險(xiǎn)極大，多需聯(lián)合胰體尾切除。針對(duì)該項(xiàng)術(shù)式，目前存在較大爭(zhēng)議，集中在脾臟的保留與否。我們認(rèn)為，術(shù)前脾臟功能、形態(tài)及供血?jiǎng)用}(胃短動(dòng)脈)評(píng)估是極其重要的。需明確患者術(shù)前有無(wú)門脈高壓或者區(qū)域性門脈高壓，血液系統(tǒng)是否發(fā)生改變，自身免疫系統(tǒng)疾病是否存在，評(píng)估脾臟切除術(shù)后患者耐受性及住院時(shí)間、遠(yuǎn)期生存率。

3 介入治療

介入技術(shù)具有科技依賴性，其操作不僅僅與術(shù)者熟練程度相關(guān)，更依賴于器械的精細(xì)化。在介入技術(shù)未普及的年代，脾動(dòng)脈瘤的治療均需通過(guò)開放手術(shù)來(lái)完成，由于其位置的特殊性，切口較長(zhǎng)，周圍組織損傷重，尤其對(duì)于好發(fā)的妊娠婦女、老年患者，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。隨著介入技術(shù)的逐漸興起，其微創(chuàng)性和安全性為脾動(dòng)脈瘤的治療開拓了一種新的途徑。目前被國(guó)際上公認(rèn)的主要有3種術(shù)式：(1)瘤腔、載瘤動(dòng)脈栓塞方式；(2)覆膜支架植入、腔內(nèi)隔絕方式；(3)二者聯(lián)合。瘤腔栓塞，是指在DSA實(shí)時(shí)成像的情況下，將導(dǎo)管通過(guò)瘤頸進(jìn)入瘤腔內(nèi)，單純進(jìn)行彈簧圈栓塞。由于動(dòng)脈瘤的形成原因多樣，在處理真性動(dòng)脈瘤和假性的時(shí)候，需格外注意栓塞過(guò)程。針對(duì)真性動(dòng)脈瘤，其瘤壁組織結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，因此在盡量將瘤腔全部填滿的同時(shí)，對(duì)施加瘤腔壓力的掌握相較于假性動(dòng)脈瘤明顯降低。載瘤動(dòng)脈栓塞，是指對(duì)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端動(dòng)脈主干和近端動(dòng)脈主干進(jìn)行彈簧圈栓塞，將動(dòng)脈瘤曠置，該種術(shù)式操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，很好地避免了因瘤體破裂導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也預(yù)防了脾動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，但術(shù)前需明確完善MSCTA檢查，明確脾臟側(cè)支循環(huán)是否充足，防止術(shù)后發(fā)生脾梗死。相較于上述兩種介入方式，覆膜支架植入、腔內(nèi)隔絕方式對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)要求高，只能用于脾動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈中段，且動(dòng)脈走形無(wú)明顯成角，部分胰背動(dòng)脈從脾動(dòng)脈中段發(fā)出，如盲目支架植入，將導(dǎo)致胰腺體尾部缺血壞死，因此充分評(píng)估脾動(dòng)脈走形至關(guān)重要。支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞法是針對(duì)位于脾動(dòng)脈近端，且瘤頸寬大的特殊動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈植入瘤腔內(nèi)，部分彈簧圈會(huì)從寬大的瘤頸脫出，導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，造成脾梗死甚至側(cè)支循環(huán)堵塞。先植入裸支架還是先栓塞的爭(zhēng)論，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議首先支架植入，覆蓋動(dòng)脈瘤開口，再通過(guò)裸支架網(wǎng)孔對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行彈簧圈栓塞。對(duì)于支架植入患者，術(shù)后需規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，針對(duì)合并心律失常、凝血功能障礙患者，需聯(lián)合多學(xué)科，制定個(gè)體化抗凝方案，切不可閉門造車，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗凝藥。目前，行脾動(dòng)脈瘤介入治療中，彈簧圈栓塞法最常用，覆膜支架植入盡管可以保證脾動(dòng)脈血供，但解剖結(jié)構(gòu)要求高。由于脾動(dòng)脈瘤中，假性動(dòng)脈瘤居多，彈簧圈栓塞不僅要將彈簧圈填滿瘤腔，還要避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致的瘤腔破裂。而根據(jù)遼寧省人民醫(yī)院血管外科最新研究表明，Interlock可解脫彈簧圈可有效解決上述問(wèn)題[11]。目前多層密網(wǎng)支架已經(jīng)問(wèn)世，它可在不栓塞瘤體的同時(shí)，減少動(dòng)脈瘤體內(nèi)的血液湍流，降低血流速度和血管壁剪切力，加強(qiáng)動(dòng)脈主干及分支動(dòng)脈內(nèi)的血液層流，并且可以促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成。

4 討論和展望

盡管脾動(dòng)脈瘤發(fā)病隱匿，且患者多無(wú)臨床癥狀，但在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中，其發(fā)生率排第三。在有癥狀的脾動(dòng)脈瘤患者中，20%的描述為上腹及左上腹隱痛，有的表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，部分患者自覺(jué)反酸噯氣、燒心等消化不良表現(xiàn)[2]。脾動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其好發(fā)于正值妊娠期間的女性患者，其突發(fā)破裂，常常被誤診為異位妊娠破裂、子宮破裂或胎盤早剝[12]。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、、懷孕、肝硬化門脈高壓和肝移植是脾動(dòng)脈瘤形成的重要風(fēng)險(xiǎn)，其中懷孕是最常見(jiàn)的，也是造成破裂的主要原因。妊娠患者中，心輸出量增加導(dǎo)致脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力增高，及妊娠期間體內(nèi)性激素的成分紊亂增加脾動(dòng)脈瘤壁脆性，對(duì)脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展具有推動(dòng)作用[13]。脾動(dòng)脈瘤多破入腹腔，但也有國(guó)外報(bào)道破入胃腔內(nèi)，且假性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，引起劇烈嘔血，與上消化道出血癥狀相似[14-16]。

絕大部分脾動(dòng)脈瘤可通過(guò)介入的方式獲得治療，但傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是治療脾動(dòng)脈瘤的可靠方法，尤其對(duì)于那些無(wú)法行介入治療的復(fù)雜脾動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤破裂和難以承受抗凝治療的患者。我們綜合中外文獻(xiàn)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)脾動(dòng)脈瘤治療適應(yīng)證包括：(1)急性破裂或疑有破裂先兆；(2)瘤體直徑>2 cm，或瘤體進(jìn)行性增大(每2個(gè)月復(fù)查)；(3)欲妊娠或已妊娠；(4)直徑<2 cm，全身狀況佳，患者要求治療；(5)瘤體壓迫鄰近解剖結(jié)構(gòu)，造成局部組織生理病理改變，引起癥狀；(6)門脈高壓和區(qū)域性門脈高壓。術(shù)前準(zhǔn)備中，如可疑為假性動(dòng)脈瘤，過(guò)敏體質(zhì)或既往有嚴(yán)重造影劑過(guò)敏，和局部結(jié)構(gòu)重建提示瘤體位于重要?jiǎng)用}分支處，建議行外科手術(shù)治療。脾動(dòng)脈瘤手術(shù)切除的治療原則是消除動(dòng)脈瘤體，以往的脾臟外科手術(shù)中，多傾向于脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾臟切除。總結(jié)其原因，首先，脾動(dòng)脈瘤好發(fā)于門脈高壓患者，預(yù)防性聯(lián)合脾臟切除有利于緩解造血系統(tǒng)和門脈壓力；其次，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，單純脾動(dòng)脈瘤切除將明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥率，譬如術(shù)后脾梗塞，脾膿腫的發(fā)生。還有，過(guò)分強(qiáng)調(diào)切除瘤體或重建脾動(dòng)脈的連續(xù)性，將使術(shù)式復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，不利于搶救，而應(yīng)充分利用和發(fā)揮機(jī)體側(cè)支循環(huán)的潛能?？傊?dòng)脈瘤的外科治療，不要拘泥于單純切除瘤體或保證脾動(dòng)脈的連續(xù)性，應(yīng)盡量選擇簡(jiǎn)捷，安全，防止復(fù)發(fā)，減少出血，提高預(yù)后及生存質(zhì)量的原則，但是脾臟作為人體重要免疫器官，需引起外科醫(yī)生重視，不能單純?yōu)榱丝焖?、有效、安全而去選擇切脾，術(shù)前要充分考慮瘤體與脾臟距離的遠(yuǎn)近、肝硬化門脈高壓脾亢的存在、脾動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因、與胰腺相對(duì)的結(jié)構(gòu)位置。目前，越來(lái)越多的患者開始接受介入和腹腔鏡外科治療，腔內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，尤其適合于身體狀況不能耐受手術(shù)的或外科暴露困難的患者。無(wú)論是單純瘤腔彈簧圈栓塞還是覆膜支架覆蓋，都有脾臟供血不足的可能，手術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意左上腹突發(fā)性劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，同時(shí)加強(qiáng)脾臟的影像學(xué)監(jiān)測(cè)，包括多普勒超聲、CT、MRI或核素掃描檢查等，建議常規(guī)抗感染治療3 d，并行肝素抗凝治療，對(duì)大面積急性梗塞甚至廣泛液化、大出血傾向者應(yīng)及時(shí)行傳統(tǒng)手術(shù)治療。另外異位脾臟動(dòng)脈瘤的栓塞治療也一直是血管外科醫(yī)生和介入醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題，這種情況下可試用近端脾動(dòng)脈主干栓塞，效果不明顯則改為傳統(tǒng)手術(shù)治療。兩種方法治療的成功率均在85%～100%，介入治療后需要二次手術(shù)率約為4.5%，尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪報(bào)道[17]，遠(yuǎn)期介入效果暫無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)于妊娠患者，如無(wú)明顯癥狀，但位置和大小合適的情況下，主動(dòng)處理是必須的，介入栓塞或者腹腔鏡結(jié)扎是很好的選擇。但在急性破裂的情況下，出于母體安全考慮，建議直接行剖腹探查術(shù)，必要時(shí)可直接切除脾臟及載瘤動(dòng)脈，避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，介入診斷及治療水平的不斷提高，傳統(tǒng)的外科治療方式不斷被微創(chuàng)化的介入技術(shù)所替代。但是，在血管外科中，尤其是脾動(dòng)脈瘤介入治療上，對(duì)醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)師操作水平要求較高，國(guó)內(nèi)能開展類似手術(shù)的基本集中在大型三甲級(jí)醫(yī)院，外科治療仍是多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的首選治療方案，對(duì)于條件允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)體化治療方案仍是最佳選擇。目前國(guó)內(nèi)外，脾動(dòng)脈瘤的研究熱點(diǎn)集中在妊娠患者中，妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)的改變，性激素的紊亂是加快動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素。血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)谌焉锲陂g是必須的，但激素的紊亂得到糾正是可以實(shí)現(xiàn)的。如果能明確妊娠期間性激素對(duì)脾動(dòng)脈瘤的致病機(jī)制，對(duì)妊娠患者進(jìn)行早期干預(yù)，不僅能大幅降低脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生，更能減少自發(fā)破裂導(dǎo)致的高流產(chǎn)及高死亡率。

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