從按項目付費到按價值付費：美國老人醫(yī)療保險支付制度改革

顧 昕，郭 科

(1.浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310058；2.北京大學 政府管理學院，北京 100871)

美國是一個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)大國，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展成熟，醫(yī)療保險的支付體系也在不斷創(chuàng)新。美國醫(yī)療保險可分為私人醫(yī)保和公立醫(yī)保兩類。私立醫(yī)保由各種營利性保險公司和非營利性保險機構(gòu)組成[注]①Paula Stamps Duston,Analyzing Form,Function,and Financing of the U.S.Health Care System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2016,pp.219-238.；公立醫(yī)保的主要組成部分為面向老年人的Medicare和面向貧困者的Medicai[注]Alan B.Cohen,David C.Colby,Keith A.Wailoo,and Julian E.Zelizer(eds.),Medicare and Medicaid at 50:America’s Entitlement Programs in the Age of Affordable Care.New York:Oxford University Press,2015.。

作為美國社會保險體系的重要支柱之一，Medicare由聯(lián)邦政府于1965年設(shè)立，通過社會保障稅來籌資，為65歲以上的老年人提供醫(yī)療保險。在2015年，美國衛(wèi)生支出總額達到3.2萬億美元，占GDP的17.8%，其中Medicare支出為6262億美元，占GDP的3.6%，占衛(wèi)生總費用的20%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.3.。

Medicaid由聯(lián)邦政府和州政府聯(lián)合出資，為貧困人群提供醫(yī)療保險。限于篇幅，本文暫不涉及Medicaid，可是，本文論及的很多內(nèi)容也適用于Medicaid。事實上，美國聯(lián)邦政府設(shè)立的醫(yī)保中心，即Medicare和Medicaid服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，對兩大社會醫(yī)療保險項目進行共同管理，支付模式大同小異。

從支出總額和占比來看，Medicare是美國最大的單一醫(yī)保項目，也就成為最大的醫(yī)療服務(wù)購買者，因此其支付模式對醫(yī)療市場的運轉(zhuǎn)和醫(yī)療成效有著巨大的影響。作為醫(yī)保的行業(yè)標桿，Medicare的支付創(chuàng)新也對美國私人醫(yī)保有明顯的示范引導作用。與此同時，由于很多醫(yī)保支付新模式基本上在美國率先試驗，因此Medicare支付上的創(chuàng)新對全球性醫(yī)保支付制度改革也具有借鏡意義。

在中國正在進行的醫(yī)療體制改革中，醫(yī)保支付制度改革已成為重中之重。對美國Medicare支付方式的研究，能夠為中國醫(yī)保支付制度的改革提供一定的借鑒。Medicare醫(yī)保支付涵蓋初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)(即普通住院服務(wù))和三級醫(yī)療服務(wù)(即特殊醫(yī)療和康復(fù)服務(wù))等多種醫(yī)療服務(wù)，也貫穿患者病程的前中后多個階段。同時，Medicare對醫(yī)院、個體或團體執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及醫(yī)聯(lián)體的支付方式，也有一定的差異。令人遺憾的是，國內(nèi)相關(guān)文獻的討論多有語焉不詳之處。同時，對于醫(yī)保支付制度改革尤其是按價值付費背后的理論依據(jù)，即經(jīng)濟學中的標尺競爭理論，也有認知不足的問題。

當然，由于醫(yī)療服務(wù)種類繁多，其供需條件、技術(shù)因子和不確定性大為不同，因此內(nèi)含不同激勵機制的支付體系也就五花八門。要完全學會、掌握并實時跟蹤任何一種主要支付體系，有可能會耗費一個人一生的精力[注]Duane C.Abbey,Healthcare Payment Systems:An Introduction,Boca Raton,FL.:CRC Press,2009,p.14.。美國Medicare所有的支付改革，均通過單純立法過程完成，其內(nèi)容在美國國會定期發(fā)布的立法檔案《聯(lián)邦立案》(FederalRegister)中均有記載，每年都有上千頁，詳加梳理是單篇論文力所不逮的。本文僅就Medicare對醫(yī)院以及醫(yī)聯(lián)體的支付方式進行框架性的梳理，力求展示新醫(yī)保支付制度的理據(jù)。鑒于中國醫(yī)療供給側(cè)最重要的服務(wù)提供者是醫(yī)院以及目前正在興起的醫(yī)聯(lián)體，本文對論述焦點的選擇能為中國的醫(yī)保支付制度改革提供更為直接的參考。

一、Medicare的支付方式和支付創(chuàng)新：走向按績效付費

Medicare由A、B、C、D四個部分組成。A部分向醫(yī)院住院服務(wù)進行支付，這是Medicare提供的具有強制性的基本醫(yī)療保險，覆蓋所有老年人。B部分用于支付急門診服務(wù)、診斷檢查、精神疾病診療等，支付對象既包括個體或集體執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也包括醫(yī)院，老年人自愿選擇是否參加這部分醫(yī)保，參保者需要繳納額外的保費。C部分被稱為“Medicare優(yōu)選項目”，即高收入老年人可選擇退出A、B部分，通過繳納更高的保費轉(zhuǎn)入C部分，由Medicare批準的私立醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)療保險，而相當一部分這樣的機構(gòu)是健康維護組織(health maintenance organizations,HMOs)或優(yōu)選醫(yī)療組織(preferred provider organizations,PPOs)，即下文將論及的醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)一體化的組織。D部分為參保者支付處方藥費用[注]Eleanor D.Kinney,The Affordable Care Act and Medicare in Comparative Context.New York:Cambridge University Press,pp.15-19.。

Medicare通過A、B兩部分支付除處方藥之外的各項醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)提供者及其組織可分為以下9種[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy,Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.51.：

·緊急醫(yī)護醫(yī)院，提供急門診服務(wù)以及相應(yīng)的住院服務(wù)，屬于短期醫(yī)療服務(wù)。

·醫(yī)生和其他健康專業(yè)人士提供的服務(wù)，包括初級衛(wèi)生保健(含普通門診)、診斷檢驗、?？茩z查、咨詢等。

·家庭醫(yī)療服務(wù)，主要提供康復(fù)照護。

·熟練護理機構(gòu)。

·日間手術(shù)中心。

·門診透析服務(wù)。

·住院康復(fù)服務(wù)。

·長期院內(nèi)照料。

·休養(yǎng)照料，主要提供臨終關(guān)懷服務(wù)。

支付占比最大的是對醫(yī)院的支付，其次是向家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生和其他健康專業(yè)人士服務(wù)所支付的費用。盡管針對每一類服務(wù)提供者的支付體系都有所不同，但它們被籠統(tǒng)地稱為“按服務(wù)付費”(Fee-for-service,FFS)。值得注意的是，這里的所謂的“按服務(wù)付費”，與世界各國(包括中國)常見的按項目付費，英文名稱一模一樣，但內(nèi)涵差異巨大，激勵機制也不一樣。

首先，兩者的支付單位不同：按項目付費的支付單位是單個醫(yī)療服務(wù)項目(itemized services)，因此被稱為“未捆綁式收費”(unbundled charge)；而美國的按服務(wù)付費，盡管也存在一些按單個項目一一付費的情況，但更普遍的情況是為一次治療中的多個服務(wù)項目整體打包付費，被稱為“捆綁式收費”(bundled charge or fee)或“打包定價”(package pricing)[注]Leiyu Shi and Douglas A.Singh,Delivering Health Care in America:A Systems Approach.Burlington,MA.:Jones & Bartlett Learning,2012,p.227.；其次，兩者的費用確定時間節(jié)點不一樣，按項目付費屬于后付制支付，費用結(jié)算發(fā)生在服務(wù)之后，但按服務(wù)付費屬于預(yù)付制支付，費用商定發(fā)生在服務(wù)之前，并據(jù)此制定出固定收費目錄(fixed-fee schedule)[注]Duane C.Abbey,Fee Schedule Payment System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2011.。

傳統(tǒng)的按項目付費基于投入或成本，因此作為收費者的服務(wù)提供方難免有增加服務(wù)量和提高成本的激勵，而付費者總要考察收費者的成本是否合理以及是否存在過度醫(yī)療的情形[注]Alexander S.Preker,Xingzhu Liu,Edit V.Velenyi,and Enis Baris(eds.),Public Ends,Private Means:Strategic Purchasing of Health Services.Washington,DC.:The World Bank,2007,pp.260-264.；與此相對，采用了固定收費目錄和捆綁式收費的按服務(wù)付費則是基于產(chǎn)出，收費者一方面繼續(xù)保有增加服務(wù)量的激勵，但另一方面會有積極性減少投入、壓縮成本，而付費者也不必再仔細考察收費者每一項服務(wù)的成本[注]John C.Langenbrunner,Cheryl Cashin,and Sheila O’Dougherty,Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems:How-to Manuals.Washington,D.C.The World Bank,2009,p.4.。

事實上，在設(shè)立之后的最初18年間，Medicare也是采用基于成本的后付制支付，這同全世界的傳統(tǒng)按項目付費是一樣的。到1983年，美國國會通過法案引入了預(yù)付制，尤其是針對住院服務(wù)，開始實施按疾病診斷組(diagnosis-related groups,DRGs)付費的新模式[注]Jennie Jacobs Kronenfeld,Medicare.Santa Barbara,CA:Greenwood,2011,pp.39-40.。這一改革重塑了美國醫(yī)療服務(wù)業(yè)[注]Rick Mayes and Robert A.Berenson,Medicare Prospective Payment and the Shaping of U.S.Health Care,Baltimore:The Johns Hopkins University Press,2006.，在全球性醫(yī)保和醫(yī)療改革的歷史上，是一件具有里程碑意義的事件。

盡管與舊的后付制按項目付費有所不同，但預(yù)付制的按服務(wù)付費依然沿襲了舊模式的一個傳統(tǒng)，即根據(jù)服務(wù)量進行付費，因此不可避免地還存在著激勵過度醫(yī)療的問題，導致醫(yī)療服務(wù)效率不彰。為解決這一問題，Medicare也在不斷進行支付模式創(chuàng)新，嘗試從按服務(wù)付費向按價值付費(pay for value,P4V)轉(zhuǎn)型，其中最為突出的嘗試為按績效付費(pay for performance,P4P)以及向可問責醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations,ACOs)打包付費。

按績效付費不是一個獨立的支付系統(tǒng)，只是在現(xiàn)行按服務(wù)付費體系中增加了獎勵和懲罰機制，其操作既針對醫(yī)院也針對醫(yī)生。向可問責醫(yī)療組織付費則部分打破了現(xiàn)行付費模式，有可能轉(zhuǎn)型為對一個大人群的一攬子醫(yī)療服務(wù)實施捆綁式付費?？蓡栘熱t(yī)療組織是一種醫(yī)聯(lián)體的實踐模式，由多個不同類型的服務(wù)提供者形成聯(lián)盟甚至一體化開展整合醫(yī)療，并在醫(yī)保支付方捆綁式付費模式下共享成本節(jié)約帶來的收益。按績效付費和向ACO打包付費是美國醫(yī)保支付制度改革的兩大利器。在2015年，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部制定了相關(guān)目標：到2018年，要將Medicare中包括按績效付費和向整合醫(yī)療打包付費的占比提高到50%[注]David Blumenthal,Melinda K.Abrams,and Rachel Nuzum,“The Affordable Care Act at Five Years”.New England Journal of Medicine.Vol.372,Issue 25(2015),pp.2451-2458.。

二、Medicare如何向醫(yī)院支付費用？標尺競爭與預(yù)付制的興起

Medicare向簽約醫(yī)院(即中文語境下的定點醫(yī)院)支付住院和門診服務(wù)時，采用的兩個獨立的支付系統(tǒng)。不過兩個支付系統(tǒng)均采用預(yù)付制，其運行邏輯和基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)也是相似的。本節(jié)將先考察住院服務(wù)費用的支付，再考察門診服務(wù)費用的支付。

(一)住院服務(wù)費用的支付

Medicare采用住院預(yù)付系統(tǒng)向醫(yī)院支付急性住院服務(wù)所產(chǎn)生的費用。該系統(tǒng)首先依據(jù)疾病嚴重程度診斷組(Medicare severity-diagnosis related groups,MS-DRGs)對住院病人進行分類，確定每組病人的基本支付標準，然后再根據(jù)醫(yī)院所在地要素價格、醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)院特點等進行費用水平調(diào)整。費用水平一旦確定后，無論醫(yī)院在病例的實際治療中究竟付出了多少成本，Medicare都會按照預(yù)付費率進行支付[注]Paula Stamps Duston,Analyzing Form,Function,and Financing of the U.S.Health Care System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2016,p.257.。很顯然，這種支付制度為醫(yī)院設(shè)立成本控制的激勵機制，唯有在成本控制上下足功夫，醫(yī)院才能實現(xiàn)凈收益的最大化。

具體而言，Medicare住院費用預(yù)付系統(tǒng)的支付程序及其背后的邏輯如下：

第一步，設(shè)定疾病診斷組。根據(jù)疾病類型、個體特征、是否有并發(fā)癥或其他伴隨疾病等因素，MS-DRGs將所有住院病例分組。2008年，Medicare和Medicaid服務(wù)中心(CMS)引入了新的分組體系，共有744組，取代了以前只有538組的舊體系[注]Henry J.Aaron and Jeanne M.Lambrew,Reforming Medicare:Options,Tradeoffs,Opportunities.Washington,D.C.:The The Brookings Institution Press,2008,p.145.。同一診斷組內(nèi)的病例，有近似的臨床疾病類型，醫(yī)治過程需要大致相同的資源和成本。每一個疾病診斷組都有相應(yīng)的相對權(quán)重，權(quán)重值反映了該組病人醫(yī)療服務(wù)相對成本的高低。CMS每年都會對MS-DRGs的分組進行復(fù)檢和調(diào)整，以確保每個組內(nèi)的住院病例所需的醫(yī)療費用近似。如果發(fā)現(xiàn)某一組內(nèi)有多個病例所耗成本和組內(nèi)其他病例差異較大，那么CMS就會將這些病例移到其他合適的組別，或是為他們再造一個新的組別。到2016年，MS-DRGs共有756個組別。

第二步，確定當年基本費率。每年CMS首先會根據(jù)勞動力市場和其他投入要素市場的情況確定一個操作性基本費率。操作性基本費率乘上疾病診斷組的相對權(quán)重值，就得到當年某一組別的基礎(chǔ)支付費率。其中，勞動費份額的確定是操作性基本費率制定的核心環(huán)節(jié)，需要根據(jù)醫(yī)院所在地的勞動力市場情況進行調(diào)整。

第三步，確定醫(yī)院特點加權(quán)。教學醫(yī)院、承擔較多弱勢病患的醫(yī)院、部分符合標準的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院能夠獲得額外的支付加權(quán)。

此外，較多采用新技術(shù)的醫(yī)院也能獲得新技術(shù)追加付費，以彌補其成本上升造成的損失。若是因為病人自身的特殊病情發(fā)展而導致治療費用大大超標，Medicare也會根據(jù)另一套公式計算出額外的超支費用對醫(yī)院進行部分補償[注]Medicare Payment Advisory Commission,Hospital Acute Impatient Services Payment System.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,pp.1-3.。

按疾病診斷組付費的理據(jù)源于經(jīng)濟學中的標尺競爭(yardstick competition)理論。1985年，著名經(jīng)濟學家、哈佛大學經(jīng)濟學系教授安德列·施萊弗(Andrei Shleifer)將企業(yè)理論中相對績效考評的思想應(yīng)用于政府管制和購買的研究領(lǐng)域，提出了標尺競爭理論，即政府基于被管制者或購買對象同行的平均績效設(shè)定標尺，決定管制指標或購買定價[注]Andrei Shleifer,“A Theory of Yardstick Competition.”RAND Journal of Economics,Vol.16,No.3(1985),pp.319-327.。標尺競爭理論的應(yīng)用面非常廣泛，其中，正如2014年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者讓·梯若爾(Jean Tirole)在其1988年出版的名著《產(chǎn)業(yè)組織理論》中所說，“美國Medicare對同一個疾病診斷組中的所有病人向醫(yī)院支付固定的費用，這筆費用的大小基于可比較醫(yī)院同組病人治療的平均費用”[注]④Jean Tirole,The Theory of Industrial Organization.Cambridge,MA.:The MIT Press,1988,p.42,p.42.。

然而，僅僅在支付費用的設(shè)定上引入標尺競爭還是不夠的，關(guān)鍵在于服務(wù)提供方是否在支付費用業(yè)已固定的情況不降低服務(wù)品質(zhì)，甚至還能在競爭的壓力下改善服務(wù)品質(zhì)。為了激勵醫(yī)院關(guān)注住院服務(wù)的質(zhì)量，Medicare在MS-DRGs的基礎(chǔ)上又實施了三個補充支付制度：(1)以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)院服務(wù)購買政策(Hospital value-based purchasing program)；(2)醫(yī)院獲得性癥狀扣費政策(Hospital-acquired Condition Reduction Program)；(3)再入院扣費政策(Hospital Readmission Reduction Program)。這三個政策在醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)效果等不同方面設(shè)定更為具體的標尺，對醫(yī)院予以獎金獎勵或扣費懲罰，從而建立了按績效付費的強激勵機制。

以價值為基礎(chǔ)的購買項目于2013財政年開始實施。依照該項目的安排，Medicare會預(yù)先將醫(yī)院住院費用的支付金額預(yù)留2%形成獎金池，根據(jù)醫(yī)院住院服務(wù)的評分進行再分配。該政策主要從以下四個方面對醫(yī)院進行評分：

1. 25%的分數(shù)由患者體驗來決定；

2. 20%的分數(shù)由患者安全度量指標決定，指標由Medicare設(shè)定，其中包括1個復(fù)合安全指標和6種醫(yī)源性感染指標；

3. 25%的分數(shù)由治療有效性決定，其指標為患者30天的醫(yī)保費用支出水平；

4. 30%的分數(shù)由臨床服務(wù)指標度量，包括：三種治療過程評價指標(占5%)以及三種常見易致命疾病的30天存活率(占25%)[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.75.。

需要注意的是，該政策中的評分并不對所有簽約醫(yī)院一刀切，而是將醫(yī)院分組后再進行評比。在每一個評分組中得分高的醫(yī)院將獲得超額獎勵，得分低的醫(yī)院獎勵較少或無獎勵。

醫(yī)院獲得性癥狀扣費政策于2015財政年開始實施。該政策對醫(yī)院從以下兩方面進行評價：

1.患者安全度(權(quán)重15%)：主要通過褥瘡、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)源性感染等8項患者安全指標來衡量。

2.患者感染率(權(quán)重85%)：主要包括六種常見的醫(yī)院內(nèi)感染癥狀的發(fā)生率。

在該政策下，若某醫(yī)院的表現(xiàn)落入全美范圍內(nèi)最差的四分之一范圍，Medicare將削減該醫(yī)院所有住院費用的1%④。

再入院扣費政策于2013財政年開始實施。該政策選擇五種疾病的再入院率為衡量指標。如果超過Medicare規(guī)定的標準，該醫(yī)院則會被扣費。在2016年，超標醫(yī)院當年的DRGs支付會降低最多3%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Hospital Acute Inpatient Services Payment System,Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,p.5.。

值得提及的是，與上述相類似的按績效付費已經(jīng)在發(fā)達國家(尤其是經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國)普遍實施[注]Cheryl Cashin,Y-Ling Chi,Peter C.Smith,Michael Borowitz and Sarah Thomson(eds.),Paying for Performance in Health Care:Implications for Health System Performance and Accountability.Maidenhead,UK.:Open University Press,2014.。至于這些帶有強激勵因素的付費機制是否有助于提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及對此如何加以評估，一方面取決于激勵機制設(shè)計的細節(jié)，另一方面也有賴于評估方法的科學化，而初步的評估常常由于方法論上的不當而有一定的夸大其詞之嫌[注]Yewande K.Ogundeji,John M.Bland,and Trevor A.Sheldon,“The Effectiveness of Payment for Performance in Health Care:A Meta-Analysis and Exploration of Variation in Outcomes”,Health Policy,Vol.120,No.10(2016),pp.1141-1150.。

(二)門診服務(wù)費用的支付

在2000年以前，Medicare采用按成本付費的方式支付醫(yī)院門診費用，這也是一般理解下的按項目付費，學術(shù)術(shù)語稱之為“回溯性成本基準型支付”(retrospective cost-based payment)，即付費者根據(jù)每一項醫(yī)療服務(wù)的成本稽核來進行支付[注]John C.Langenbrunner,Cheryl Cashin,and Sheila O’Dougherty,Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems:How-to Manuals.Washington,D.C.The World Bank,p.6.。2000年，Medicare和Medicaid服務(wù)中心(CMS)開始在醫(yī)院門診服務(wù)中推行門診預(yù)付制(hospital outpatient prospective payment system,HOPPS)，以事先確定的價格向醫(yī)院支付門診服務(wù)費用[注]Duane C.Abbey,Prospective Payment Systems.Boca Raton,FL.:CRC Press,2012,pp.83-84.。門診預(yù)付制與住院預(yù)付制的邏輯是一樣的。其費用計算依然是通過服務(wù)分組、各組分配權(quán)重、根據(jù)所在地和醫(yī)院資質(zhì)調(diào)整的方式，確定最終支付費率。

具體而言，門診預(yù)付制分如下幾步來實施：

第一步，設(shè)定門診付費分類組，共有700個組別，同組內(nèi)的服務(wù)成本近似。使用新技術(shù)的服務(wù)則被籠統(tǒng)地歸到“新技術(shù)付費分類組”中。

第二步，每一組設(shè)有相應(yīng)的相對價值點數(shù)，其多寡反映了該組服務(wù)所耗費的資源和成本。

第三步，設(shè)定轉(zhuǎn)換因子(conversion factor)，這是所有相對價值點的平均值，乘以各服務(wù)組別的相對價值點數(shù)，就轉(zhuǎn)換成該組別付費標準的基礎(chǔ)費率。轉(zhuǎn)換因子的計算方法頗為復(fù)雜，但基本上是基于每一個組別門診服務(wù)的平均費用，再根據(jù)定點醫(yī)院所報告的相對價值點數(shù)進行年度費用的加總，然后除以總點數(shù)，從而得出每一點的價值，這就是轉(zhuǎn)換因子金額的基礎(chǔ)值。在此基礎(chǔ)上，CMS還會基于經(jīng)濟狀況等多因素考量，對轉(zhuǎn)換因子進行調(diào)整更新，其高低是Medicare對醫(yī)院門診服務(wù)進行財務(wù)管理的重要工具。

第三步，根據(jù)醫(yī)院所在地的要素價格進行費率調(diào)整。為了體現(xiàn)投入要素價格的地區(qū)差異，CMS會用醫(yī)院工資指數(shù)對總支付費用中的勞務(wù)費部分進行校正，勞務(wù)費占總費用的60%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Outpatient Hospital Services Payment System.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,p.3.。此外，Medicare會根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)資質(zhì)對費用進行進一步調(diào)整，例如部分符合要求的鄉(xiāng)村醫(yī)院能得到額外加成[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.68.。

Medicare醫(yī)院門診支付對于創(chuàng)新也十分友好。在門診預(yù)付系統(tǒng)之外，CMS還會向醫(yī)院支付所謂的“引介費”(pass-through payments)。引介費主要用來支付一些新上市特效藥、生物制劑和新儀器的使用費用，特殊的器官移植費用，以及由于創(chuàng)新而引發(fā)的一些特殊教育培訓費用[注]Duane C.Abbey,Cost-Based,Charge-Based,and Contractual Payment Systems.Boca Raton,FL.:CRC Press,2013,pp.25,27,34,36,143-144.。

三、向醫(yī)聯(lián)體付費：責任醫(yī)療組織的興起與醫(yī)療組織和支付模式的創(chuàng)新

在美國的醫(yī)療系統(tǒng)中，醫(yī)師、醫(yī)院、檢查機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)等不同類型的服務(wù)提供者之間原本是相互獨立的。一個患者的治療過程也多由多個服務(wù)者分擔。醫(yī)療服務(wù)體系和患者治療過程的碎片化，導致重復(fù)治療和資源浪費，帶來不必要的高成本，致使醫(yī)療效率不彰。從1970年代起，美國醫(yī)療需求側(cè)首先發(fā)生了組織變革，所謂“管理型醫(yī)療”興起，醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開始走上了一體化之路，出現(xiàn)了健康維護組織和優(yōu)選醫(yī)療組織等新的醫(yī)療服務(wù)組織模式[注]Michael A.Morrisey(ed.),Managed Care and Changing Health Care Markets.Washington,DC:The American Enterprise Institute,1998.。進入到1990年代，美國醫(yī)療供給側(cè)出現(xiàn)了新一波組織變革，“整合醫(yī)療”(integrated health care或integrated health system)的理念和實踐興起，將各類醫(yī)療服務(wù)提供者整合成一種組織網(wǎng)絡(luò)，能夠給患者提供從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的一站式全鏈條醫(yī)療服務(wù)[注]Stephen M.Shortell,Robin R.Gillies,and David A.Anderson.Remaking Healthcare in America:The Evolution of Organized Delivery Systems.2nd edition,San Francisco:Jossey-Bass，2000.。

在整合醫(yī)療興起的大背景下，奧巴馬執(zhí)政期間的美國出現(xiàn)了一種新型的醫(yī)療組織模式，即可問責醫(yī)療組織(ACOs)實踐。ACOs在結(jié)構(gòu)上比較靈活，既可以由不同專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師自愿組合成立醫(yī)療集團，或者是由醫(yī)師、醫(yī)院、康復(fù)機構(gòu)等多種醫(yī)療服務(wù)提供方組成醫(yī)聯(lián)體，為醫(yī)保機構(gòu)指定的參保者人群提供服務(wù)。同保險機構(gòu)推動的HMOs和PPOs有所不同，ACOs是以醫(yī)師為核心建立起來的組織，通過不同類型服務(wù)者之間的協(xié)調(diào)、合作、信息共享、成本共擔，以求為民眾提供更好的服務(wù)，并抑制醫(yī)療成本過快增長的趨勢[注]Susan DeVore and R.Wesley Champion,“Driving Population Health Through Accountable Care Organizations.”Health Affairs,Vol.30,No.1(2011),pp.41-50.。

作為公共醫(yī)保的簽約對象，可問責醫(yī)療組織(ACOs)與私人醫(yī)保中常見的健康維護組織(HMOs)類似，均負責為參保者提供健康服務(wù)。不過健康維護機構(gòu)設(shè)有“守門人”制度，參保者不能自由選擇?？漆t(yī)師或醫(yī)院就醫(yī)，只能通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但可問責醫(yī)療組織沒有此限制，參保者可以任意去任何一家Medicare注冊醫(yī)師診所和其他醫(yī)療機構(gòu)中就醫(yī)[注]Donald M.Berwick,“Launching Accountable Care Organizations—The Proposed Rule for the Medicare Shared Savings Program.”New England Journal of Medicine,Vol.364,Issue 16(2011),p.2.。

為了嘗試解決醫(yī)療碎片化和醫(yī)療費用增長問題，美國醫(yī)保管理機構(gòu)CMS部分改變了以往按服務(wù)付費主導的支付模式，開始在向ACOs的支付中引入了按人頭付費(capitation)的因素。向ACOs的付費依然按服務(wù)付費，但控費目標的設(shè)定引入了按人頭付費的做法。具體而言，CMS會為每一家ACO設(shè)定一個控費目標，設(shè)定方法是上一年參保者人均醫(yī)療費用乘以上漲率再乘以參保者人群的標準化風險系數(shù)。標準化風險系數(shù)反應(yīng)的是該ACO負責人群的身體狀況和患病概率，若其中有大量老弱病殘以及其他患病概率高的人，那么這家ACO就越可能消耗較多的成本，CMS為其定的費用目標也會相應(yīng)提高。設(shè)定當年控費目標后，Medicare會根據(jù)ACO當年的醫(yī)療服務(wù)量，通過FFS支付系統(tǒng)計算當年實際醫(yī)療費用。如果實際醫(yī)療費用低于設(shè)定控費目標，且節(jié)約率低于CMS的設(shè)定值，那么ACO就能獲得結(jié)余分成。

不過，ACOs是否能得到結(jié)余分成以及分成比例的高低，還取決于其質(zhì)量表現(xiàn)。ACOs需要匯報31項質(zhì)量指標，以供CMS全面考察ACO的醫(yī)療質(zhì)量及其負責人群的健康狀況。這些指標包括以下四個方面：

·服務(wù)者的經(jīng)驗(8項指標)；

·醫(yī)療合作和患者安全(10項指標)；

·高危人群的臨床服務(wù)，包括糖尿病(2項指標)、高血壓(1項指標)、缺血性血管疾病(1項指標)、抑郁癥(1項指標)；

·預(yù)防保健(8項指標)。

最終，CMS基于各單項評價分數(shù)計算出綜合質(zhì)量得分，并據(jù)此確定結(jié)余分成比例[注]RTI International,Accountable Care Organization 2017：Quality Measure Narrative Specifications.Waltham,MA:RTI International,2017,pp.1-5.。

目前，已有初步的研究表明，可問責醫(yī)療組織中的確出現(xiàn)了控制成本的積極性，醫(yī)療費用的上漲能得到有效控制，而患者就醫(yī)體驗與非這類組織的差距極小[注]David J.Nyweide,Woolton Lee,Timothy T.Cuerdon,Hoangmai H.Pham,Megan Cox,Rahul Rajkumar,Patrick H.Conway,“Association of Pioneer Accountable Care Organizations Vs Traditional Medicare Fee for Service with Spending,Utilization,and Patient Experience”.JAMA(Journal of the American Medical Association),Vol.313,Issue 21(2015),pp.2152-2161.。除了Medicare外，不少私人保險公司也采納ACO這種組織形式和支付方式進行費用控制和效率優(yōu)化。

四、討論和結(jié)語

美國Medicare針對醫(yī)院的既有基礎(chǔ)支付模式以及正在推進中的多種支付創(chuàng)新，都在嘗試解決兩方面的問題：一方面將醫(yī)療成本控制在一個合理范圍之內(nèi)，避免醫(yī)療費用的過度膨脹；另一方面激勵服務(wù)遞送者提供高質(zhì)、高效的服務(wù)。目前來看，控制費用的目標是通過引入預(yù)付制和可問責醫(yī)療組織中引入按人頭付費的機制來完成；質(zhì)量保證的目標，是通過采用按價值付費這一補充支付方式的實施來完成。

預(yù)付制是美國Medicare進行控費的核心工具。在預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)付費方和提供方提前確定支付標準。此后，無論病例的實際治療成本是多少，Medicare都會按照預(yù)定費率進行支付，因此服務(wù)提供者必須設(shè)法降低成本才能實現(xiàn)自身收益的最大化?，F(xiàn)在，Medicare已經(jīng)在按服務(wù)付費大框架中的各個支付子系統(tǒng)中廣泛實施了預(yù)付制。各個子系統(tǒng)的預(yù)付制在具體規(guī)則上有所差別，但基本的計算邏輯都是一致的，即：

支付價格 = 基本費率×服務(wù)權(quán)重值×勞動收入的地區(qū)性調(diào)整 +各類格外加成

這種定價方式的優(yōu)勢有兩點：(1)價格調(diào)節(jié)具有靈活性；(2)定價與區(qū)域要素相適應(yīng)。

首先看價格調(diào)整靈活性。盡管預(yù)付制意味著醫(yī)療服務(wù)提供者和付費者之間事先商定服務(wù)價格，但在儀器、耗材、人力等要素市場發(fā)生變化后，預(yù)付價格也必需進行相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)類別成千上萬，如果逐一進行價格調(diào)整，工作量自然極其浩繁。美國Medicare的定價方式，則提供了一個靈活簡便的價格調(diào)整模式。Medicare的年度價格調(diào)整一般會在宏觀和微觀兩個層面開展。

在宏觀層面，Medicare會根據(jù)當年的經(jīng)濟狀況、要素市場整體變動、當年財政計劃、保險基金預(yù)算等因素進行全面的價格調(diào)整，而這一全面的價格調(diào)整只需要通過改變基本費率值即可實現(xiàn)；在微觀層面，Medicare每年都會對不同醫(yī)療服務(wù)項目的權(quán)重值進行梳理調(diào)整，對偏離正常值的病例進行重新分組和權(quán)重分配，以保證定價的合理性。如果缺乏上述兩個層面的調(diào)整，預(yù)付制就只會是另一套換了名字的行政定價，無法反映市場的價格變動。

其次看定價與區(qū)域的適應(yīng)性。同中國一樣，美國也存在著地區(qū)差異。Medicare預(yù)付制會根據(jù)服務(wù)提供者所在的區(qū)域設(shè)定相應(yīng)的工資指數(shù)，并對服務(wù)價格中的勞動收入部分進行調(diào)整，使得勞動收入和當?shù)貏趧恿κ袌鏊较噙m應(yīng)。這種調(diào)節(jié)方式充分考慮了地區(qū)差異，避免了一刀切式的行政定價方式所造成的區(qū)域不公平。

需要注意的是，預(yù)付制發(fā)揮控費作用的關(guān)鍵，在于如何定義支付單位。若支付單位是打包服務(wù)，那么預(yù)付制能實現(xiàn)控費的目標。若支付單位僅僅是單次醫(yī)療操作，那預(yù)付制的控費效果就將大打折扣。在Medicare的各個預(yù)付制系統(tǒng)中，本文詳細考察的醫(yī)院住院服務(wù)中的DRGs付費以及本文未加論及的家庭醫(yī)療服務(wù)的按療程付費、透析服務(wù)的按次付費等，其支付單位都是一個病程或者一次治療中多項服務(wù)的整體打包。這種捆綁式預(yù)付制能激勵醫(yī)師在服務(wù)時控制成本、提高效率。實際上，以捆綁式付費代替未捆綁的按單項服務(wù)付費，往往是支付制度改革的第一步。

廣泛采用按價值付費這一補充支付方式，則為預(yù)付制提供了質(zhì)量保障的工具。具有打包付費性質(zhì)的預(yù)付制為服務(wù)提供者帶來了較強的成本控制動力，但也可能激勵其縮減必要的治療，有可能損傷患者福利。因此，在預(yù)付制下，付費方必須進行醫(yī)療質(zhì)量評價，在醫(yī)療過程、治療效果、患者安全等多個方面引入標尺競爭。在按價值付費的支付方式中，Medicare首先預(yù)留某一百分比的支付經(jīng)費形成獎金池；再在各個支付系統(tǒng)中均建立了質(zhì)量標尺競爭考評體系，對各個醫(yī)療服務(wù)提供者依據(jù)行業(yè)內(nèi)平均績效指標進行審核評分；最后根據(jù)評審結(jié)果重新分配獎金。將質(zhì)量考核指標和獎懲激勵掛鉤，就能有效激勵醫(yī)療服務(wù)提供者在控制成本的前提下保證醫(yī)療質(zhì)量，維護患者則利益。

但是，預(yù)付制在Medicare的支付體系中并沒有一統(tǒng)天下。Medicare向醫(yī)師付費的支付系統(tǒng)，不僅沒有實施諸如按人頭付費那樣的預(yù)付制，而且也沒有實施捆綁式付費。絕大部分醫(yī)師支付單位依然是零碎的單次服務(wù)，并沒有像住院支付系統(tǒng)一樣按照疾病診斷組進行捆綁式整合付費。但值得注意的是，盡管依然采用按項目付費，但Medicare醫(yī)師付費體系卻不再根據(jù)每一個醫(yī)療服務(wù)項目的直接定價向醫(yī)師付費，而是引入了相對價值法(即點數(shù)法)，這在一定程度上抑制了過度醫(yī)療的行為[注]Sherry L.Smith(ed.),2015 The Physicians’ Guide Medicare RBRVS.Chicago,IL.:American Medical Association,2015.。關(guān)于這一點，限于篇幅，本文無法詳述，將留待他文進行探討。

總體而言，美國Medicare采用預(yù)付制對醫(yī)院醫(yī)療費用的上漲進行合理約束，采用可問責醫(yī)療組織中引入按人頭付費等創(chuàng)新彌補部分預(yù)付制控費激勵不足的問題，采用基于標尺競爭理論的按價值支付模式規(guī)避預(yù)付制中服務(wù)提供者過度壓低成本、損害患者利益的缺陷。同時，預(yù)付制的計算邏輯設(shè)計，使得靈活的全面價格調(diào)整和局部微調(diào)成為可能。預(yù)付制、按價值支付、可問責醫(yī)療組織按人頭控費三種支付模式結(jié)合，形成一個激勵相容的支付系統(tǒng)，共同實現(xiàn)控費和增效兩個目的。

這種支付系統(tǒng)的形成，其根本原因還是在于美國醫(yī)療市場的背后的價格談判機制。在中國的醫(yī)療市場中，醫(yī)療服務(wù)由各省發(fā)展與改革委員會下屬的物價局進行行政定價，而大宗藥品定價則通過各省藥品集中招標采購?fù)瓿?。由于行政定價者并不直接參與市場中的經(jīng)濟行為，自然缺乏動力追蹤市場變化，行政定價嚴重偏離市場價值的情形比比皆是，迫使醫(yī)院和醫(yī)生以扭曲的方式過度醫(yī)療[注]杜創(chuàng)：《管制與過度醫(yī)療》，《世界經(jīng)濟》，2013年第1期，第116-140頁；郭科，顧昕：《過度醫(yī)療的解決之道：管制價格、強化競爭還是改革付費？》，《廣東社會科學》，2017年第5期(總第187期)，第176-185頁。。與中國醫(yī)療市場不同，美國醫(yī)療服務(wù)價格并無統(tǒng)一行政定價，價格形成有賴于醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險付費方雙方之間的市場化協(xié)商。服務(wù)方的利益訴求和付費方的控費訴求能夠在討價還價中得到表達，雙方對價格的走向均有話語權(quán)。與此同時，付費者總有動力讓付費量入為出、物有所值，而作為最大的醫(yī)療保險付費方，Medicare預(yù)付制支付方式的形成和創(chuàng)新，就是美國醫(yī)療市場價格形成機制下付費方控費和保質(zhì)目標權(quán)衡的充分表現(xiàn)。

盡管行政化的堅冰尚未打破，但中國的醫(yī)保支付制度改革早在2011年就提上了新醫(yī)改的議事日程，而且政府每年都發(fā)布相關(guān)文件，敦促各地政府推進新醫(yī)保支付模式的試點。這一方面的改革自2017年起有加速之跡象。按疾病診斷組付費、按人頭付費、點數(shù)法、向醫(yī)聯(lián)體按人頭付費等新付費模式，經(jīng)由美國發(fā)明并在全球各地實施之后，也開始在中國落地了。