基層中醫(yī)藥服務(wù)需求影響因素研究

肖圣鵬，于慧玲劉儒.

( 1.山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東濟(jì)南250355; 2．西安交通大學(xué)馬克思主義學(xué)院，陜西西安710049)

一、引 言

提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生工作中的優(yōu)勢(shì)和作用，對(duì)于深化醫(yī)療體制改革，改善基層群眾看中醫(yī)的公平性、可及性和便利性，更好地滿足基層居民中醫(yī)藥服務(wù)需求，具有非常重要的意義。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年4月下發(fā)的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》指出充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，加快發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，是全面發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的必然要求，是促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)。文件明確指出了基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的必要性并要求在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)中醫(yī)臨床科室集中設(shè)置、多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用的中醫(yī)藥特色診療區(qū)，規(guī)范中醫(yī)診療設(shè)備配備，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非中醫(yī)類(lèi)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)。2016年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合制定了《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》，文件規(guī)定了衡量基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的具體中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目及考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。兩個(gè)文件體現(xiàn)出政府對(duì)基層中醫(yī)藥發(fā)展的重視。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的市場(chǎng)供求視角看，這是從供給方對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的政策支持。隨著人民生活水平的不斷提高，健康觀念和意識(shí)不斷增強(qiáng)，基層居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)提出了新的需求。這些需求包括更加健全的基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、有針對(duì)性的中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和特色科室的中醫(yī)藥服務(wù)等等。因此，基層中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展還需要從需求方來(lái)研究，特別是哪些因素影響了居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。弄清楚這個(gè)問(wèn)題對(duì)進(jìn)一步完善和落實(shí)政府的基層中醫(yī)藥發(fā)展支持政策具有重要意義。

本文在對(duì)消費(fèi)者衛(wèi)生服務(wù)需求和中醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)相關(guān)文獻(xiàn)述評(píng)基礎(chǔ)上，總結(jié)影響基層中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素，然后運(yùn)用Logit方法對(duì)在山東省調(diào)查問(wèn)卷得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，檢驗(yàn)影響基層中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素，從而提出完善或改進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展支持的政策建議。

二、文獻(xiàn)述評(píng)

在我國(guó)，患者的醫(yī)療服務(wù)需求包括兩個(gè)層次的選擇：一是是否就醫(yī)的選擇，二是中醫(yī)還是西醫(yī)的選擇。因而，要研究基層患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響因素，可以借鑒這兩個(gè)層次選擇的相關(guān)文獻(xiàn)。

國(guó)外學(xué)者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素研究：Steven Russell(2005)用描述的方法研究了斯里蘭卡某地的貧困城市社區(qū)，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度對(duì)衛(wèi)生保健提供選擇的影響，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患有比較嚴(yán)重的疾病時(shí)，該地區(qū)的居民會(huì)首選公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)是免費(fèi)的，患者信任其服務(wù)能力。而對(duì)中等程度的疾病，病人一般首選私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)楣?jié)省排隊(duì)時(shí)間、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度更好、患者能與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生建立更好的個(gè)人關(guān)系[注]Steven Russell.“Treatment-Seeking Behavior in Urban Sri Lanka：Trusting the State,Trusting Private Providers”，Social Science & Medicine,2005，6(7):1396-1407.。美國(guó)學(xué)者Borah(2006)用Mixed Logit模型研究了印度農(nóng)村門(mén)診患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)人員的選擇問(wèn)題。Mixed Logit模型對(duì)參數(shù)的分布沒(méi)有限制設(shè)定，這是在衛(wèi)生服務(wù)供給者的選擇方面首次使用Mixed Logit模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格和到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離在對(duì)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策上起著很突出的作用，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域首次研究了患者對(duì)待距離問(wèn)題的偏好假定，定量描述了患者對(duì)距離重要性認(rèn)識(shí)上的隨機(jī)偏好。同時(shí)，還分別計(jì)算了兒童和成年人醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性，發(fā)現(xiàn)低收入患者比高收入患者的醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性更高[注]Borah B.，“A Mixed Logit Model of Health Care Provider Choice：Analysis of NSS Data for Rural India”，Health Economics,2006，15(9).。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素研究：韋統(tǒng)平(2003)通過(guò)對(duì)門(mén)診患者的就醫(yī)行為和住院患者擇醫(yī)行為的調(diào)查，研究了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方式[注]韋統(tǒng)平，唐愛(ài)忠：《關(guān)于貧困地區(qū)群眾就醫(yī)行為的調(diào)查與思考》，《數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志》，2013年第16期。。陸云霞(2003)采用隨機(jī)抽樣方法選擇不同層次的多家醫(yī)院，對(duì)各科門(mén)診患者進(jìn)行抽樣問(wèn)卷調(diào)查，用單因素分析的方法研究了影響武漢市門(mén)診患者選擇就診醫(yī)院的因素[注]陸云霞：《武漢市門(mén)診病人選擇就診醫(yī)院的影響因素分析》，《中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)》，2003年第10期。。劉偉(2005)采用描述性方法，對(duì)江蘇省城鄉(xiāng)居民患有感冒等小病、常見(jiàn)病采取的措施，患小病不去醫(yī)院就診的原因，患者就診時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇等相關(guān)就醫(yī)行為進(jìn)行了研究，但沒(méi)有深入研究其具體的影響因素和影響程度[注]劉偉，王翠平，李薇，侍崇妮：《江蘇省城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為演變趨勢(shì)調(diào)查研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第10期。。楊學(xué)來(lái)等(2005)采用多項(xiàng)式logit回歸分析，對(duì)東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民選擇就診機(jī)構(gòu)的影響因素進(jìn)行了詳細(xì)研究，認(rèn)為影響城市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的主要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)制度、居民疾病種類(lèi)和個(gè)人收入，而影響農(nóng)村居民選擇就診機(jī)構(gòu)的主要因素則只有疾病種類(lèi)[注]楊學(xué)來(lái)，徐凌忠：《東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民選擇就診單位的影響因素研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第24期。。馬志德(2007)對(duì)中醫(yī)藥消費(fèi)做了相關(guān)研究，認(rèn)為中醫(yī)藥的零售市場(chǎng)潛力很大，市場(chǎng)將長(zhǎng)期以經(jīng)典中藥品與新飲片、新中藥并重，以補(bǔ)益藥及常見(jiàn)藥為主要市場(chǎng)[注]馬志德：《天津市中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究》，碩士學(xué)位論文，天津大學(xué)，2006年。。

影響農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求的因素。劉志揚(yáng)(2006)從文化觀念角度分析了西藏農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求行為，發(fā)現(xiàn)西藏農(nóng)民面對(duì)一些疑難雜癥或久治不愈的病種時(shí)，會(huì)求助于宗教[注]劉志揚(yáng)：《西藏農(nóng)民在就醫(yī)行為選擇上的文化觀念》，《開(kāi)放時(shí)代》，2006年第3期。?？滦?2007)認(rèn)識(shí)到農(nóng)民患小病后的就醫(yī)態(tài)度主要為“拖延就醫(yī)，自己硬抗”，其次為“主動(dòng)就醫(yī)”，再次為“自己買(mǎi)藥”。選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，往往選擇“個(gè)體診所”[注]柯雄，李平：《農(nóng)業(yè)村村民就醫(yī)行為調(diào)查及對(duì)策分析》，《醫(yī)院院長(zhǎng)論壇》，2007年第3期。。張娜(2007)認(rèn)為農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求是基于尋找一種價(jià)格低、方便快捷、質(zhì)量好的衛(wèi)生服務(wù)[注]張娜：《農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素的分析——基于蘇北地區(qū)X鎮(zhèn)的調(diào)查》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)，2007年第7期。。同時(shí)，李海濤等(2009)則從信任的角度研究農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于缺乏個(gè)人信任和組織信任而處于尷尬的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)境地[注]李海濤：《江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)及其影響因素研究》，《現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)》，2014年第16期。。任秀杰、武亞男(2009)也研究得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中“兩頭大中間小”的啞鈴狀特點(diǎn)，并認(rèn)為農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求重治療輕預(yù)防[注]任秀杰，武亞男：《江蘇農(nóng)民就醫(yī)現(xiàn)狀研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技》，2009年第7期。。

影響農(nóng)村居民中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素。消費(fèi)者的所有消費(fèi)行為，都是在一定經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)環(huán)境下進(jìn)行的，必然要受到諸多因素的直接或者間接影響。吳淑站(2000)認(rèn)為影響中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素主要是中藥材質(zhì)量、價(jià)格和中醫(yī)大夫的醫(yī)術(shù)水平[注]吳淑站：《中醫(yī)院開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作存在的問(wèn)題及對(duì)策》，《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志》，2008年第15期。。盧穎等(2011)則認(rèn)為影響中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素是中醫(yī)學(xué)賴以生存的文化土壤、對(duì)中醫(yī)科學(xué)與否的爭(zhēng)論、中醫(yī)藥知識(shí)的普及[注]盧穎，張媛，付愛(ài)珍：《青少年對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)知度的調(diào)查與分析》，《中醫(yī)教育》，2011年第4期。。卞鷹、宋燕(2011)研究認(rèn)為腫瘤科、康復(fù)科和感染科患者更愿意選擇完全使用中醫(yī)藥治療，性別因素對(duì)中醫(yī)藥消費(fèi)的影響不明顯，職業(yè)、年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別對(duì)中醫(yī)藥消費(fèi)的影響比較顯著[注]卞鷹，宋燕：《醫(yī)院住院病人中藥應(yīng)用分析》，《中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師》，2011年第8期。。健康狀況對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響。健康狀況是消費(fèi)者選擇中醫(yī)藥服務(wù)的依據(jù)，包括疾病種類(lèi)、疾病的嚴(yán)重程度、患者自身的健康水平、對(duì)健康的重視程度這些方面。張蔚湜(2005)發(fā)現(xiàn)疾病越嚴(yán)重，患者越傾向于選擇西醫(yī)，而不是中醫(yī)藥[注]張蔚湜：《北京某社區(qū) 35 歲以上慢性病人群就醫(yī)行為的影響因素》，《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》，2005年第4期。。柯雄(2007)認(rèn)為，患小病時(shí)人們經(jīng)?！巴峡埂被蛘咦晕抑委?，選擇中醫(yī)藥的傾向更明[注]柯雄，李平：《農(nóng)業(yè)村村民就醫(yī)行為調(diào)查及對(duì)策分析》，《醫(yī)院院長(zhǎng)論壇》，2007年第3期。。張娜(2007)認(rèn)為患者的健康水平直接決定了農(nóng)村居民的中醫(yī)藥服務(wù)需[注]張娜：《農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素的分析——基于蘇北地區(qū)X鎮(zhèn)的調(diào)查》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)，2007年第7期。。鮑勇等(2009)認(rèn)為健康水平高的患者傾向于選擇休養(yǎng)和自服藥物尤其會(huì)選擇一些傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段[注]鮑勇，彭慧珍，朱宏敏：《2004和2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)研究》，《中華全科醫(yī)學(xué)》，2009年第7期。。文化觀念對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響。影響中醫(yī)藥服務(wù)需求的因素有時(shí)產(chǎn)生于文化觀念中的某些要素，并與其傳統(tǒng)文化背景相結(jié)合。劉志揚(yáng)(2006)突出強(qiáng)調(diào)了一個(gè)地區(qū)的文化傳統(tǒng)觀念對(duì)居民中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響[注]劉志揚(yáng)：《西藏農(nóng)民在就醫(yī)行為選擇上的文化觀念》，《開(kāi)放時(shí)代》，2006年第3期。。劉茂偉(2007)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代傳播方式與性別不公平結(jié)合起來(lái)，共同影響農(nóng)村地區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)的選擇[注]劉茂偉：《貧困農(nóng)村地區(qū)社會(huì)性別與衛(wèi)生公平性研究》，博士學(xué)位論文，華中科技大學(xué)，2007年。。盛雅焜(2011)認(rèn)為思想觀念會(huì)通過(guò)群體社會(huì)心理的動(dòng)力傳導(dǎo)機(jī)制，間接影響中醫(yī)藥服務(wù)的選擇[注]盛雅焜：《農(nóng)民工就醫(yī)行為研究——以蘭州市為例》，碩士學(xué)位論文，蘭州大學(xué)，2011年。。高其法等(2007)用行為心理因素研究患者集中于大醫(yī)院的現(xiàn)象，認(rèn)為存在敏感度遞減、偏好與參照點(diǎn)的選擇逆轉(zhuǎn)、心理賬戶、啟發(fā)式偏向、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和框架效應(yīng)等機(jī)制，這些機(jī)制也影響了中醫(yī)藥服務(wù)的選擇[注]高其法：《患者就醫(yī)行為心理與就醫(yī)集中》，《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2007年第1期。。

總結(jié)以上文獻(xiàn)可以看出，中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響因素源自中醫(yī)藥服務(wù)供給者、中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者和中醫(yī)藥服務(wù)支付第三方及醫(yī)保各方的相互作用。主要包括：消費(fèi)者自身的人口、文化特征、健康狀況、所享有的醫(yī)療保障制度、收入水平、消費(fèi)偏好、時(shí)間價(jià)值、中醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格和能力、中醫(yī)藥服務(wù)的替代品和互補(bǔ)品的相關(guān)特性等。

表1 變量定義及賦值

三、實(shí)證研究

(一)樣本來(lái)源

文章研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查和訪談。本次問(wèn)卷調(diào)查和訪談，組織了山東中醫(yī)藥大學(xué)公共事業(yè)管理專業(yè)(衛(wèi)生事業(yè)管理方向)的60余名本科生到濟(jì)南、青島、泰安、臨沂、菏澤、德州6個(gè)地市的30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(每個(gè)地市選5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn))進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。調(diào)研對(duì)象包括中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者個(gè)體(每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)研10個(gè)樣本)、村衛(wèi)生室的醫(yī)生(每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)研5個(gè)樣本)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生(每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)研5個(gè)樣本)3類(lèi)。調(diào)研內(nèi)容包括研究對(duì)象即因變量及其影響因素(即9個(gè)自變量見(jiàn)表1)。本次調(diào)研共收到620份樣本，其中合格樣本587份，不合格樣本33份，樣本合格率94.7%。

(二)變量的選取及定義賦值

由于衛(wèi)生服務(wù)剛性需求的特點(diǎn)，在研究中醫(yī)藥服務(wù)需求時(shí)，將對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的研究合并到與其替代品西醫(yī)的研究中是有必要也是合理的，例如研究中醫(yī)藥的價(jià)格對(duì)其需求的影響時(shí)，必須要與其西醫(yī)治療的價(jià)格做比較才有意義。因此，將中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和替代物品的價(jià)格做了變量合并，僅用一個(gè)變量X7(見(jiàn)表1變量定義及賦值)。消費(fèi)偏好用變量X9來(lái)表達(dá)。根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)消費(fèi)者理論，影響衛(wèi)生服務(wù)需求的經(jīng)濟(jì)因素有衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、收入、相關(guān)物品價(jià)格等，X4、X6、X7三個(gè)變量分別是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者收入、中醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比，較為完整地刻畫(huà)了經(jīng)濟(jì)因素對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響。

影響衛(wèi)生服務(wù)需求的一個(gè)非常重要的因素是時(shí)間因素。消費(fèi)者付出的時(shí)間可以被認(rèn)為是獲得衛(wèi)生服務(wù)的成本之一。因?yàn)榧膊r(shí)間有機(jī)會(huì)成本，時(shí)間是有限的，應(yīng)該被認(rèn)為消費(fèi)者的有限資源之一。在衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)方面，許多時(shí)間被花費(fèi)在就診往返途中及候診室排隊(duì)等待之中。同時(shí)，消費(fèi)需求對(duì)時(shí)間的彈性也會(huì)影響到對(duì)價(jià)格的彈性。因此，有必要納入一個(gè)變量來(lái)表達(dá)時(shí)間因素對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求的影響，本研究用消費(fèi)者到中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的距離即變量X1來(lái)表達(dá)時(shí)間變量。其他常用變量的定義和賦值詳見(jiàn)表1。

(三)模型和數(shù)據(jù)選取

由于本研究的對(duì)象即因變量中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)需求是個(gè)定性的二值變量，所以可以選取二元離散選擇模型來(lái)分析影響因素。

常見(jiàn)的二元離散選擇模型包括二元Probit離散選擇模型與二元Logit離散選擇模型。其中Probit模型是將標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布作為隨機(jī)誤差項(xiàng)的概率分布推導(dǎo)得到的，Logit模型則是將邏輯分布作為隨機(jī)誤差項(xiàng)的概率分布推導(dǎo)得到，是一種廣義的線性回歸分析模型，常用于疾病自動(dòng)診斷、經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)等領(lǐng)域。例如，探討引起疾病的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)疾病發(fā)生的概率等。

據(jù)此，構(gòu)建模型如下：P(y>0)=β0+β1x1+…+β9x9+ε

其中，P(y>0)是消費(fèi)者有中醫(yī)藥服務(wù)需求的概率；定義的變量X1、X2…X9對(duì)應(yīng)模型中的解釋變量x1、x2、…x9；β0，β1，…，βk是待估計(jì)的參數(shù)，也是相應(yīng)解釋變量的系數(shù)。

表2 樣本變量的統(tǒng)計(jì)性描述

表3 各因素對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)選擇的影響

注：***、**、*分別表示p<0.01、0.05

對(duì)587個(gè)合格樣本除去杠桿、強(qiáng)影像點(diǎn)和異常值后，選取150例Y=1的樣本，選取150例Y=0的樣本，賦值后納入模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。自變量個(gè)數(shù)為9，模型中的樣本數(shù)量為300，符合樣本數(shù)量大于等于20倍自變量個(gè)數(shù)的要求。樣本變量的統(tǒng)計(jì)性描述見(jiàn)表2。

(四)實(shí)證研究結(jié)果及分析

運(yùn)用spss統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)300個(gè)樣本進(jìn)行回歸分析，得到Probit離散選擇模型與二元Logit離散選擇模型的回歸分析結(jié)果，詳見(jiàn)表3。

表3顯示了經(jīng)過(guò)兩個(gè)不同模型兩次回歸分析后的結(jié)果。所有的模型都通過(guò)了總體顯著性檢驗(yàn)，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的McFadden R-squared值均在0.59以上，因此可以判斷模型的擬合效果較好。兩類(lèi)離散選擇模型第一次回歸分析引入9個(gè)變量；第二次回歸分析剔除掉了第一次回歸分析中在10%的顯著水平下統(tǒng)計(jì)上不顯著的兩個(gè)變量X6與x9。在原假設(shè)β6=β9=0的前提下，分別對(duì)兩個(gè)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行LR檢驗(yàn)，檢驗(yàn)LR統(tǒng)計(jì)量服從自由度為2的卡方分布，在5%顯著水平下查閱卡方分布表得臨界值為5.991，logit模型計(jì)算LR統(tǒng)計(jì)量為0.942，Probit模型計(jì)算LR統(tǒng)計(jì)量為1.366，在5%的顯著水平上不能拒絕原假設(shè)，故認(rèn)為變量中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者收入與對(duì)中醫(yī)藥信任程度的評(píng)價(jià)對(duì)居民是否選擇中醫(yī)藥服務(wù)沒(méi)有影響。

到中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的距離X1因素的影響比較突出，這與經(jīng)典衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究衛(wèi)生服務(wù)需求影響因素時(shí)對(duì)時(shí)間價(jià)值的強(qiáng)調(diào)是一致的。阿克頓(Acton,1975,1976)研究了路途時(shí)間、 等待候診時(shí)間和其他變量能影響門(mén)診就診和醫(yī)生保健的需求量[注]Acton,Jan P.,“Nonmonetary Factors in the Demand for Medical Services:Some Empirical Evidence”，Journal of Political Economy，83(1975):595-614.。表4給出了阿克頓所估計(jì)出的彈性數(shù)值，例如門(mén)診就診Tout是自用時(shí)間價(jià)格彈性，而Tphys表示其他商品的交叉時(shí)間價(jià)格彈性。門(mén)診的自用時(shí)間價(jià)格彈性為-0.958，接近1，而看醫(yī)生的自用時(shí)間價(jià)格彈性盡管小，也依舊顯示了時(shí)間因素的重要性，正的交叉彈性表明醫(yī)生保健和門(mén)診就診兩者是可以相互替代的?？品?Coffey，1983)發(fā)現(xiàn)，時(shí)間成本與最初尋找衛(wèi)生保健的決策以及消費(fèi)量有關(guān)，盡管她的估值很小(除公立機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生保健以外)[注]Coffey,Rosanna M.,“The Effect of Time Price on the Demand for Medical Care Services”，Journal of Human Resources，18(1983):407-424.。在實(shí)踐上，英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(NHS)免去了絕大部分對(duì)醫(yī)療保健資源使用的收費(fèi)，等待時(shí)間的價(jià)格仍舊是一個(gè)配給因素(Blundell and Windmeijer，2000)[注]Blundell,R.and F.Windmeijer,“Identifying Demand for Health Resources Using Waiting Time Information”，Health Economics，9(2000):465-474.,從而讓很多衛(wèi)生服務(wù)需求者對(duì)NHS望而卻步而選擇私人衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。到中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的距離從兩個(gè)角度影響了時(shí)間成本，一方面如果距離較長(zhǎng)則往返途中要付出更多的時(shí)間；另一方面則意味著周邊附近的中醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)比較少，去那就診的人數(shù)會(huì)更多，等待就診的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)加長(zhǎng)。同時(shí)，中藥材以飲片和草藥為主，尤其中草藥更多的以農(nóng)副產(chǎn)品的形式流通，加工工序較少，價(jià)格相對(duì)低廉，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)中藥物成本占大多數(shù)。隨著衛(wèi)生服務(wù)的貨幣價(jià)格減少，衛(wèi)生服務(wù)需求將對(duì)時(shí)間成本更為敏感。

表4 阿克頓的時(shí)間價(jià)值方程

比較知名的中醫(yī)大夫X2、比較知名的中醫(yī)特色科室X3兩個(gè)因素有很強(qiáng)的獨(dú)立性，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有很多患者是沖著醫(yī)院的某位中醫(yī)大夫去就診的，如果該大夫不在，患者寧可看西醫(yī)。同時(shí)，若某醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然沒(méi)有知名的中醫(yī)大夫，但其在某個(gè)科室有特色或有一定知名度，一般這種知名度是靠歷史傳承而來(lái)，當(dāng)?shù)鼐用裨诨加邢鄳?yīng)病種時(shí)也會(huì)到該機(jī)構(gòu)初診。同時(shí)比較知名的中醫(yī)大夫、比較知名的中醫(yī)特色科室這兩個(gè)因素又同屬于中醫(yī)藥服務(wù)能力的范圍，可以合并分析其影響機(jī)制。這兩個(gè)因素通過(guò)消費(fèi)者的疾病程度和對(duì)中醫(yī)藥治療速度的評(píng)價(jià)與消費(fèi)者需求結(jié)合起來(lái)。Michael Grossman(1972)認(rèn)為，影響健康的衛(wèi)生服務(wù)利用及其他行為的衛(wèi)生服務(wù)需求都來(lái)源于人們對(duì)健康的需求[注]Michael Grossman.“On the Concept of Health Capital and the Demand for Health”,Journal of Political Economy,1972.。當(dāng)人們健康狀況下降甚至發(fā)生疾病時(shí)，人們會(huì)承受相應(yīng)的痛苦或者不適，而且疾病會(huì)消耗其可利用的時(shí)間量。因而，消費(fèi)者對(duì)中醫(yī)藥治療疾病速度的評(píng)價(jià)成為是否選擇中醫(yī)的重要因素，消費(fèi)者認(rèn)為中醫(yī)藥治療疾病速度越快的則其中醫(yī)藥消費(fèi)的意愿越強(qiáng)。但是由于關(guān)于疾病信息和療效信息的不完全性、不對(duì)稱性，消費(fèi)者無(wú)法確切知曉某個(gè)疾病看中醫(yī)的治療速度如何，只能透過(guò)比較知名的中醫(yī)大夫、比較知名的中醫(yī)特色科室兩個(gè)指標(biāo)來(lái)間接判斷。

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例X4的系數(shù)是1.045，在通過(guò)檢驗(yàn)的最終七個(gè)變量中，影響程度排在第五位。許多資料表明，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求產(chǎn)生重要影響。對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求方，主要以第三方支付的形式改變需求者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的敏感程度，進(jìn)而改變其需求量，使消費(fèi)者需求曲線發(fā)生位移，而且不同的補(bǔ)償比例產(chǎn)生的影響程度不同。享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)者多數(shù)工作比較繁忙，因?yàn)榭梢运⑨t(yī)保卡消費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例比較高，他們對(duì)藥品的價(jià)格敏感度低，為節(jié)省時(shí)間，他們可能更傾向于購(gòu)買(mǎi)快捷方便、價(jià)格較高的西藥；享受農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者大多生活在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件比較差一些，只有住院時(shí)方能報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診看病基本自費(fèi)。他們?cè)谌粘Ｉ钪杏龅揭恍└忻?、發(fā)燒等一些常見(jiàn)病時(shí)，經(jīng)常在家里用一些中醫(yī)范疇的驗(yàn)方自行處理，例如姜湯便是民間普遍使用的驅(qū)寒、防治感冒的藥湯。只有在病情較重、較急時(shí)才花錢(qián)去買(mǎi)藥，則以購(gòu)買(mǎi)起效快的西藥為主。以上兩個(gè)因素一定程度上降低了消費(fèi)者選擇中醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際需求量，即削弱了變量X4本應(yīng)更加顯著的影響作用。

變量X5即中醫(yī)藥的副作用對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求影響程度一般，其系數(shù)是0.891，在通過(guò)檢驗(yàn)的最終七個(gè)變量中，影響程度排在第六位。變量X5對(duì)Y的影響很可能隱含在變量X8對(duì)Y的影響當(dāng)中去了，之所以將中醫(yī)藥的副作用單獨(dú)研究，是為了突出中醫(yī)藥與西醫(yī)西藥相比所具有的一些特殊性。

中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者收入X6未能通過(guò)顯著性檢驗(yàn)(置信度只有64%)，一方面是因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的衛(wèi)生服務(wù)支出相對(duì)收入而言比較少，使得收入稍高者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格不夠敏感；另一方面中醫(yī)藥與西醫(yī)西藥相比，價(jià)格更加低廉，收入低的群體對(duì)價(jià)格比較敏感，更愿意選擇中醫(yī)中藥，這很好地解釋了變量X6的系數(shù)出現(xiàn)負(fù)號(hào)的檢驗(yàn)結(jié)果。

中醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比X7的系數(shù)是0.891，雖然通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，但在通過(guò)檢驗(yàn)的最終七個(gè)變量中，影響程度排在最后一位。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，各種醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備日益先進(jìn)，在改善治療條件的同時(shí)也導(dǎo)致了檢測(cè)費(fèi)用的急速攀升；同時(shí)西藥尤其新藥的研制費(fèi)用也在不斷上升，研發(fā)周期不斷加長(zhǎng)，如一種新藥的研發(fā)在美國(guó)一般需要5-10年，經(jīng)費(fèi)要在3-10億美元，導(dǎo)致西藥的價(jià)格不斷上升。因此，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，無(wú)論是政府、社會(huì)還是個(gè)人，面對(duì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)越來(lái)越沉重，逐漸把目光投向了傳統(tǒng)醫(yī)藥。在國(guó)內(nèi)，人們?nèi)メt(yī)院看一個(gè)感冒，少則七八十元，多則上千元的檢查費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)，是常有的事情。而中醫(yī)治療一個(gè)感冒只要辨證準(zhǔn)確，只需幾元或者十幾元的中草藥就能完全治愈。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)非常明顯。而本研究中中醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比對(duì)其需求的影響并不是特別突出，一是與我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)發(fā)達(dá)居民對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用支出不夠敏感有關(guān)；其次也與中醫(yī)藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用程度低有關(guān)，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的使用程度連10%都不到，很多村子根本就沒(méi)有中醫(yī)醫(yī)生，使得抽樣居民對(duì)中醫(yī)藥幾乎沒(méi)什么概念。

變量X8即對(duì)中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求影響程度最突出，其系數(shù)是2.45，排在第一位。中醫(yī)治病將人體各部分作為一個(gè)整體，注重發(fā)揮人體自身各功能的相互調(diào)節(jié)作用，不論是藥物療法還是物理療法，都遵循兩個(gè)基本原則，亦即“整體觀念”與“辨證論治”，從人體整個(gè)系統(tǒng)去調(diào)節(jié)各部分的平衡，實(shí)現(xiàn)身體健康。西醫(yī)西藥治療是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的疾病，采用“對(duì)抗式”醫(yī)學(xué)觀念，使人的身體理化指標(biāo)達(dá)到某個(gè)數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，盡管其療效明確，但是其毒副作用卻也十分明顯，經(jīng)常引發(fā)較為明顯的藥源性或醫(yī)源性疾病，污染或者傷害患者體內(nèi)環(huán)境。美國(guó)醫(yī)療水平和設(shè)備是世界上最好的國(guó)家之一，但目前仍有百分之七十多的疾病無(wú)法解決，西方醫(yī)學(xué)在其閃光點(diǎn)的背后也體現(xiàn)出了它的局限性。例如抗菌素和磺胺類(lèi)藥物的問(wèn)世，使大量感染性細(xì)菌性疾病得到了有效的醫(yī)治，但同時(shí)細(xì)菌抗生素過(guò)敏、抗藥性、正常菌群的失調(diào)等一系列問(wèn)題，破壞了人體自身環(huán)境的生態(tài)平衡。在這種背景下，人們的衛(wèi)生服務(wù)需求觀念開(kāi)始逐步變化，更加理性，更加重視中醫(yī)藥醫(yī)療體系和治療手段。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在587個(gè)樣本中，尤其在面對(duì)兒科和婦科的醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，有80%多的將中醫(yī)藥作為首選治療手段。而且中藥多以復(fù)方治病，通過(guò)各味中藥之間的相互配伍，達(dá)到既能增加療效又能減輕毒副作用的效果，因此中醫(yī)藥將會(huì)越來(lái)越受到人們的青睞，成為衛(wèi)生服務(wù)的首選。

對(duì)中醫(yī)藥信任程度的評(píng)價(jià)X9未能通過(guò)顯著性檢驗(yàn)(置信度只有28%)，同時(shí)其系數(shù)只有0.094，這意味著對(duì)中醫(yī)藥的信任與否幾乎不影響消費(fèi)決策。第一，消費(fèi)者以往的用藥就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)對(duì)消費(fèi)者中醫(yī)藥消費(fèi)意愿有負(fù)影響，可能是因?yàn)槟壳拔麽t(yī)西藥占據(jù)了主流醫(yī)療市場(chǎng)，消費(fèi)者的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以西醫(yī)西藥為主，依據(jù)消費(fèi)者行為理論的習(xí)慣建立理論，在西醫(yī)西藥有效時(shí)他們?nèi)匀粫?huì)選擇購(gòu)買(mǎi)西藥，只有當(dāng)西醫(yī)西藥療效不明確時(shí)才會(huì)選擇中醫(yī)藥。盡管其本人對(duì)中醫(yī)藥缺乏信任度，但受其周?chē)后w的影響也依然選擇中醫(yī)藥，個(gè)體消費(fèi)者在選擇消費(fèi)行為時(shí)往往會(huì)受到相關(guān)群體的影響，中國(guó)消費(fèi)者具有受群體影響明顯、相信歷史口碑的信息行為等特點(diǎn)。多數(shù)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者喜歡就診前打聽(tīng)一些熟人朋友特別是熟悉的醫(yī)生，以此降低就診風(fēng)險(xiǎn)，周?chē)H朋好友使用中醫(yī)藥越多，消費(fèi)者選擇中醫(yī)藥服務(wù)的意愿就越強(qiáng)，自身對(duì)中醫(yī)藥的信任度的影響就越弱。第二，隨著個(gè)別地方基層中醫(yī)藥的衰退，看不到中醫(yī)醫(yī)生，抓不著中草藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能選擇西醫(yī)就診，中醫(yī)漸漸淡出了消費(fèi)者的視線。進(jìn)而導(dǎo)致了很多年輕的消費(fèi)者缺乏對(duì)中醫(yī)藥的了解和認(rèn)識(shí)，更有甚者不相信中醫(yī)，抽樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間中醫(yī)藥消費(fèi)的強(qiáng)烈反差也證實(shí)了這一點(diǎn)。第三，中醫(yī)藥缺乏應(yīng)有的信任，和中醫(yī)藥自身的傳承發(fā)展有很大關(guān)系。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中醫(yī)藥科班出身的專業(yè)人才很少，更缺乏知名的中醫(yī)藥臨床專家，醫(yī)療水平不能滿足消費(fèi)者需求。第四，中醫(yī)藥缺少信任與中醫(yī)藥科普也有很大的關(guān)系，中醫(yī)的病癥描述及治療效果不像西醫(yī)那樣可以重復(fù)、精確量化表征，例如中醫(yī)常用名詞術(shù)語(yǔ)氣虛、陰虛、血虛等往往令消費(fèi)者聽(tīng)得模模糊糊，難以決策。只有中醫(yī)科普做好了，中醫(yī)藥才能在基層得到推廣，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥需求與供給的良性循環(huán)發(fā)展。

四、結(jié)論與建議

本文通過(guò)實(shí)證分析得出以下主要結(jié)論：中醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)者收入與對(duì)中醫(yī)藥信任程度的評(píng)價(jià)對(duì)居民是否選擇中醫(yī)藥服務(wù)沒(méi)有影響；到中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的距離因素影響比較突出；隨著衛(wèi)生服務(wù)的貨幣價(jià)格減少，衛(wèi)生服務(wù)需求將對(duì)時(shí)間成本更為敏感；比較知名的中醫(yī)大夫、比較知名的中醫(yī)特色科室、對(duì)中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)三個(gè)因素對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求影響程度最突出。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、中醫(yī)藥的副作用、中醫(yī)藥服務(wù)的性價(jià)比三個(gè)因素對(duì)患者的中醫(yī)藥服務(wù)需求有一定的影響。鑒于此，具體建議如下：

(一)規(guī)劃、增建新的中醫(yī)藥診療機(jī)構(gòu)，縮短消費(fèi)者就診距離

依據(jù)人口規(guī)模和現(xiàn)有的中醫(yī)藥診療機(jī)構(gòu)分布狀況，規(guī)劃、增建一批中醫(yī)藥診療機(jī)構(gòu)，包括中醫(yī)館、康復(fù)中心、中藥店、中醫(yī)診所等等，切實(shí)縮短該區(qū)域消費(fèi)者的就診距離和就診時(shí)間。

(二)多渠道提供知名中醫(yī)大夫服務(wù)，與打造中醫(yī)特色科室結(jié)合起來(lái)

前述的實(shí)證分析也說(shuō)明影響消費(fèi)者中醫(yī)藥服務(wù)需求的最重要的因素是比較知名的中醫(yī)大夫、比較知名的中醫(yī)特色科室，這兩方面都是以專業(yè)能力為基礎(chǔ)的。要制定政策吸引中醫(yī)藥專業(yè)的高校畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，可參考我國(guó)免費(fèi)培養(yǎng)師范生的現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)，由相應(yīng)級(jí)別的財(cái)政出資，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)中醫(yī)畢業(yè)生。除此之外，還應(yīng)該建立剛性制度，要求臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的三甲醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生定期輪流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，由經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)大夫在臨床實(shí)踐中帶教基層中醫(yī)從業(yè)人員；還應(yīng)給基層中醫(yī)醫(yī)生提供在職繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他們參加各種在職培訓(xùn)、師承教育。

(三)做好中醫(yī)藥的科普工作，提高消費(fèi)者對(duì)中醫(yī)藥療效的認(rèn)知水平

中醫(yī)的病癥描述及治療效果不像西醫(yī)那樣可以重復(fù)、精確量化表征，例如中醫(yī)常用名詞術(shù)語(yǔ)氣虛、陰虛、血虛等往往令消費(fèi)者聽(tīng)得模模糊糊，難以決策。只有中醫(yī)科普做好了，中醫(yī)藥才能在基層得到推廣，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥需求與供給的良性循環(huán)發(fā)展?？梢酝ㄟ^(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)使消費(fèi)者加深了解中醫(yī)藥，激發(fā)消費(fèi)者的消費(fèi)欲望，產(chǎn)生需求。