接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的影響因素及護(hù)理對策

董 莉

（綿竹市人民醫(yī)院，四川 德陽 618200）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）[1-2]是指為患者采用腎穿刺造瘺的方法建立手術(shù)通道，并在X線或超聲的引導(dǎo)下及在腎鏡的直視下，用碎石器械對其結(jié)石進(jìn)行粉碎并將其取出的手術(shù)。近年來，mPCNL已成為臨床上治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選手術(shù)方法。但若不能對接受mPCNL的患者實(shí)施有效的護(hù)理，其在術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥。發(fā)熱是接受mPCNL后的患者常見的并發(fā)癥之一。本文主要對接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的影響因素及護(hù)理對策進(jìn)行綜述。

1 接受mPCNL的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的影響因素

1.1 患者合并有尿路感染。

對合并有尿路感染的患者進(jìn)行mPCNL，可使細(xì)菌經(jīng)其手術(shù)切口進(jìn)入到血液中，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。王家勇[3]在研究中將96例接受mPCNL的患者隨機(jī)分為非發(fā)熱組和發(fā)熱組。通過進(jìn)行單因素和多因素的分析后發(fā)現(xiàn)，合并有尿路感染是導(dǎo)致接受mPCNL后患者發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。黃晉[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，在19例接受mPCNL后發(fā)熱的患者中，合并有尿路感染患者的占比（79.01%）高于未患有尿路感染患者的占比（20.99%）。由此可見，患者合并有有尿路感染是導(dǎo)致其接受mPCNL后發(fā)熱的影響因素之一。有研究資料顯示，大部分尿路感染患者均為感染細(xì)菌所致，但有少數(shù)尿路感染患者為感染真菌所致。目前，臨床上較少在患者進(jìn)行手術(shù)前對其尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查。因此，難以證實(shí)患者患有何種類型的尿路感染可導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。

1.2 患者受到結(jié)石處的細(xì)菌感染。

泌尿結(jié)石患者常合并有細(xì)菌感染。有研究資料顯示，對患者的結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高于對其中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率[5]。Liu M等[6]對PCNL患者的結(jié)石、腎盂尿、中段尿的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果是其陽性率分別為36.8%、20.6%及11.5%。該研究與Mariappan P等研究的結(jié)果類似。在腎結(jié)石患者腎盂壁未受損的情況下，其腎盂壁可對細(xì)菌進(jìn)行抵抗。對患者進(jìn)行mPCNL，可破壞其腎盂壁的正常組織和結(jié)構(gòu)，使毒素或細(xì)菌經(jīng)其腎盂壁的傷口進(jìn)入到血液中，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。

1.3 在手術(shù)時(shí)患者腎盂內(nèi)的壓力較高。

對患者進(jìn)行mPCNL時(shí)，因手術(shù)器械的體積小，為確保操作者手術(shù)視野的清晰及提升手術(shù)的效率，需用高壓灌注泵確保其腎盂內(nèi)壓力在150～250 mmHg之間，以擴(kuò)大其手術(shù)通道。朱倫鋒學(xué)者[7]將153例接受mPCNL的患者隨機(jī)分為無吸引組和有吸引組。對吸引組患者在術(shù)中采用負(fù)壓裝置降低其腎盂內(nèi)的壓力。對無吸引組患者不采用負(fù)壓裝置減低其腎盂內(nèi)的壓力。研究的結(jié)果顯示，無吸引組患者術(shù)后3 d的平均體溫高于有吸引組患者。這一研究表明，對接受mPCNL的患者在術(shù)中控制其腎盂內(nèi)壓力，可降低其術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。

1.4 內(nèi)毒素或細(xì)菌隨著灌注液流入患者的血液中。

易睿[8]在研究中指出，對患者進(jìn)行mPCNL，若其出現(xiàn)腎盂及腎盞撕裂或集合系統(tǒng)積水時(shí)，可增加其身體吸收灌注液的量。患者身體吸收灌注液的量與對其進(jìn)行灌注的流速及手術(shù)的時(shí)間等存在相關(guān)性。對患者進(jìn)行mPCNL時(shí)，可造成其術(shù)中出血及身體受損，使其身體吸收灌注液的量增多。內(nèi)毒素和細(xì)菌可隨著灌注液流入術(shù)中患者的血液中，進(jìn)而使其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。

1.5 其他因素

1）患者有接受體外震波碎石術(shù)的治療史。mPCNL為患者接受體外震波碎石術(shù)失敗后首選的治療方法之一。有學(xué)者指出，對患者進(jìn)行體外震波碎石術(shù)可使其被粉碎的小塊結(jié)石分布在其腎盂與腎盞中，加大對其進(jìn)行mPCNL的難度。潘翠青[9]指出，有體外震波碎石術(shù)治療史是接受mPCN后患者出現(xiàn)發(fā)熱的危險(xiǎn)因素之一。2）對患者進(jìn)行mPCNL時(shí)，對其輸尿管或腎臟收集系統(tǒng)進(jìn)行穿刺，可使其尿液外滲到腹腔或腎周，導(dǎo)致其發(fā)生腹腔積液、腎周血腫，從而使其被細(xì)菌感染，導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。以往研究的結(jié)果顯示，在接受mPCNL后的患者中，發(fā)生腹腔積液及腎周血腫所致發(fā)熱患者的占比為9%。這一研究結(jié)果與陳家勝[10]等研究的結(jié)果一致。3）患者的腎造瘺管位置發(fā)生移動(dòng)或其體內(nèi)的血凝塊、碎石堵塞輸尿管及腎造瘺管，可使其引流不暢，導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)后發(fā)熱。有研究資料顯示，對11例mPCNL后高熱患者進(jìn)行CT檢查及B超檢查的結(jié)果顯示，其中有5例患者存在輸尿管引流不暢的情況，有3例患者存在腎造瘺管位置較深的情況。

2 對接受mPCNL后患者出現(xiàn)發(fā)熱的護(hù)理措施

2.1 對患者進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1）在手術(shù)前，對患者進(jìn)行常規(guī)的藥物敏感試驗(yàn)及中段尿培養(yǎng)檢查。若患者合并有尿路感染或腎積水，需根據(jù)其具體的病情確定是否對其進(jìn)行腎穿刺引流術(shù)或逆行氣管插管等。2）mPCNL為清潔-污染手術(shù)，在對患者進(jìn)行mPCNL前，可根據(jù)其進(jìn)行病原學(xué)檢查的結(jié)果，適當(dāng)?shù)貫槠涫褂每股剡M(jìn)行抗感染治療。氟喹諾酮類藥物為臨床上對接受mPCNL前患者進(jìn)行抗感染治療的首選藥物。該類藥物可在患者的尿液中保持較高的濃度。

2.2 對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。

術(shù)前，與患者進(jìn)行溝通與交流，緩解其恐懼及焦慮等不良情緒。告知患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的原因，讓其不必過分擔(dān)心。囑術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者多臥床休息，并保持其病房內(nèi)的安靜，告知其休息的目的和重要性。定時(shí)為患者翻身，注意為其翻身的動(dòng)作要輕柔，以避免其引流管發(fā)生彎折或損傷其皮膚。為患者定期更換被褥，保證其被褥的柔軟、清潔及干燥。待患者體溫恢復(fù)正常后，指導(dǎo)其進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，并讓其隨時(shí)補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。對術(shù)后患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，囑其在出汗時(shí)用溫水擦拭皮膚，勤更換濕褲和濕衣。

2.3 對術(shù)后發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫

接受mPCNL后患者的體溫若＞38.5℃，需為其進(jìn)行物理降溫。林娟等[11]對接受mPCNL后患者進(jìn)行個(gè)性化舒適體位護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)，對術(shù)后發(fā)熱的患者進(jìn)行物理降溫可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對術(shù)后發(fā)熱患者進(jìn)行酒精擦浴，具有降溫時(shí)間短、降溫速度快等特點(diǎn)。若使酒精的溫度比人體皮膚的溫度高2～3 ℃，對患者用此酒精進(jìn)行擦浴，可加快其血流的速度，擴(kuò)張其血管，使其皮膚的溫度升高、毛孔增大、汗液分泌加快，從而帶走其身體的熱量。需要注意的是對患者進(jìn)行物理降溫時(shí)，要禁止擦拭其項(xiàng)部、腹部及心前區(qū)。對患者進(jìn)行擦浴時(shí)，要密切觀察其表現(xiàn)，若其神態(tài)、面色、脈搏及呼吸等發(fā)生異常情況，要立即停止擦浴。也可為患者采用冰袋冰敷，在冰袋外用毛巾包裹，并頻繁為其更換冰敷的位置，以避免凍傷其皮膚。對患者進(jìn)行物理降溫后，每0.5 h為其測量1次體溫。

2.4 對術(shù)后發(fā)熱患者使用退熱藥進(jìn)行降溫

有學(xué)者指出[12]，采用“冷圍巾”聯(lián)合退熱藥對患者進(jìn)行降溫的效果顯著。mPCNL后患者的體溫＞39℃時(shí)，其可出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等情況，對其進(jìn)行物理降溫的效果若不理想，需及時(shí)為其使用退熱藥進(jìn)行降溫。為患者選擇退熱藥時(shí)要考慮退熱藥的半衰期和藥理作用，為其使用退熱藥的時(shí)間可選擇其體溫的上升期。必要時(shí)，可為患者使用小劑量的激素進(jìn)行治療，以避免其發(fā)生感染性休克。在對患者使用退熱藥進(jìn)行降溫后，每0.5 h為其測量1次體溫。

2.5 保證患者腎造瘺管及尿管引流的暢通

術(shù)后，定時(shí)為患者擠壓尿管和腎造瘺管，以防其碎石、血凝塊堵塞管腔。觀察并記錄患者引流液的量、性質(zhì)及顏色。若患者腎造瘺管上的敷料發(fā)生潮濕、漏尿等，需考慮是否有碎石或血塊堵塞其引流管，可適當(dāng)?shù)貫槠鋽D壓引流管的管道，以恢復(fù)引流管的通暢。為患者定時(shí)更換敷料，保持其傷口的干燥。維持患者的腎內(nèi)低壓及保證其引流袋的位置不得高于床面，并及時(shí)為其傾倒引流液，以避免其引流液倒流[13]。定期對患者進(jìn)行B超檢查或采用輸尿管鏡進(jìn)行探查，觀察其腎造瘺管和雙J管的位置是否良好，必要時(shí)為其重新置管，及時(shí)調(diào)整其雙J管的位置，降低其出現(xiàn)發(fā)熱的可能性。

3 小結(jié)

目前，臨床上對泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者常進(jìn)行mPCNL，但其術(shù)后易出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。接受mPCNL的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的影響因素有其合并有尿路感染、受到結(jié)石處的細(xì)菌感染等。接受mPCNL的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的護(hù)理措施有對其進(jìn)行病原學(xué)檢查、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、物理降溫及藥物降溫等。筆者認(rèn)為，護(hù)理人員還需進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)接受mPCNL的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的影響因素及護(hù)理措施，以減輕其痛苦，促進(jìn)其康復(fù)。