剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室流行病學(xué)特征及其影響因素的研究進(jìn)展

王　玨(綜述)　杜　琰　華克勤　張宏偉(審校)

(1第二軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室　上?！?00433; 2復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室,3婦科　上海　200011)

近年來(lái)全世界范圍剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升[1],在我國(guó)更是高達(dá)50%[2],臨床上相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(cesarean scar defect,CSD)就是其重要的并發(fā)癥之一。目前,CSD的發(fā)生原因尚不明確,診斷沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),大部分依賴于臨床癥狀和超聲檢查[3]。CSD的治療以手術(shù)為主,藥物治療效果欠佳[4]。此外,目前對(duì)CSD的定義、發(fā)病率、患病率、潛在危險(xiǎn)因素及預(yù)后等相關(guān)流行病學(xué)內(nèi)容均不明確。因此,研究CSD的流行病學(xué),對(duì)預(yù)防及治療CSD及提高患者生活質(zhì)量有顯著意義。目前,有關(guān)CSD的治療方法有較多研究,這些研究采用的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)各異,涉及的影響因素大多不同,很難比較。本文綜合整理了近期國(guó)內(nèi)外對(duì)CSD的研究成果,系統(tǒng)性闡述其流行狀況和可能影響因素,為全面研究CSD的成因及探索有效的治療方式提供理論基礎(chǔ)。

流行病學(xué)特點(diǎn)目前對(duì)CSD的定義和表述沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)外文獻(xiàn)中相關(guān)概念的表述有niche,deficient cesarean scar,pouch及isthmocele等[5]。CSD一般是指由剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮肌層中斷,而在子宮下段存在超聲回波少的區(qū)域[6]。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道流血、性交后出血,或?qū)е缕蕦m產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位,甚至不孕或剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠,部分患者可有慢性下腹痛或經(jīng)期腹痛等癥狀[7]。有些患者會(huì)引起孕期或分娩期子宮破裂,從而危及母嬰生命[8]。有研究顯示,CSD的大小與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3,9-11]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)CSD的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)CSD的診斷采用了各種方法。對(duì)非妊娠期婦女,根據(jù)病史及臨床癥狀,可通過(guò)超聲檢查、子宮輸卵管造影、MRI檢查、宮腔鏡檢查、經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影術(shù)等輔助檢查診斷。經(jīng)腹部超聲(transabdominal sonography,TAS)最早被應(yīng)用于子宮切口憩室診斷,但受到的影響因素較多,容易漏診[12]。目前較常用的診斷方法是經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography,TVS),具有簡(jiǎn)便、快捷和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[10]。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可提高CSD的陽(yáng)性檢出率,但需接受X射線照射,操作較復(fù)雜,患者痛苦較大,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,故臨床應(yīng)用受到限制[13]。MRI檢查能夠充分評(píng)價(jià)憩室的大小、部位,以及與膀胱的關(guān)系等,且無(wú)創(chuàng)、便捷,但費(fèi)用較高,也局限了其廣泛應(yīng)用。宮腔鏡檢查目前被認(rèn)為是診斷CSD的金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)較深的憩室存在檢查盲區(qū)。此外,經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影術(shù)(sonohysterography,SHG)的診斷方法也被廣泛應(yīng)用,宮腔內(nèi)對(duì)比劑加大了病變與宮壁之間的聲阻抗,使界面更加清晰,具有更高的敏感性和特異性。實(shí)時(shí)三維超聲宮腔造影術(shù)(3D-SHG)則能提供更多信息,可明確診斷CSD[14]。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)多個(gè)研究顯示CSD的大小與臨床癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3,9-11]。不同研究提出了不同的定級(jí)方案。Ofili-Yebovi等[15]將CSD的尺寸定義為瘢痕處子宮肌層厚度與相鄰子宮肌層厚度之比,比例≤50%為重度缺陷。在Osser等[16]的研究中,超聲檢驗(yàn)師認(rèn)定剩余子宮肌層厚度2.2 mm為大型CSD。Tower等[17]總結(jié)了之前的文獻(xiàn),提出了用剩余子宮肌層厚度(缺陷頂端至子宮肌層的外緣,mm)、剩余子宮肌層百分比(剩余子宮肌層厚度/鄰近子宮肌層總厚度,%)、明顯瘢痕的數(shù)量、剖宮產(chǎn)次數(shù)、和月經(jīng)情況這五項(xiàng)來(lái)綜合評(píng)定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。以上每一項(xiàng)目都有一定分值,根據(jù)加和總值將CSD定級(jí)為輕度、中度、重度。對(duì)CSD的嚴(yán)重程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的定級(jí)有助于選擇更合適的治療方法,改善患者預(yù)后。

發(fā)病率及患病率近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升及臨床醫(yī)生對(duì)CSD了解的增加,被診斷的病例逐漸增多。目前尚不明確CSD的人群發(fā)病率及患病率。由于對(duì)CSD的定義、選取的研究人群、診斷方法、研究設(shè)計(jì)及其他因素的影響,不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率及患病率范圍較大。關(guān)于CSD發(fā)病率的研究較少。荷蘭一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究報(bào)道,剖宮產(chǎn)后6～12周,采用TVS和宮腔灌注造影(gel instillation sonography,GIS)檢測(cè),發(fā)病率分別為24.0% 和 56.0%[18]。另一項(xiàng)也在荷蘭進(jìn)行的隊(duì)列研究,采用TVS 和 GIS檢測(cè)到的CSD發(fā)病率分別為49.6% 和64.5%[19]。大型CSD[15-16]的發(fā)病率較低,根據(jù)不同的定義,其發(fā)病率為11%～45%[5,18-19]。CSD的患病率根據(jù)人群、診斷方法的不同而存在較大差異。2012年一篇包括21個(gè)研究的系統(tǒng)綜述顯示,子宮切口憩室的患病率為20%～86%,平均值為56%[20]。在有子宮異常出血的婦女中,其患病率高達(dá)88%[9]。在有任何婦科癥狀的患者中,CSD的患病率為19.4%～88%[9,11,15]。在無(wú)癥狀的婦女中,患病率為42%～69%[13,21-23]。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的隨機(jī)人群研究顯示,當(dāng)采用TVS診斷時(shí),CSD的患病率為24%～70%;而采用SHG診斷時(shí),CSD的患病率則達(dá)到56%～78%[24]。因此,輕度的CSD在臨床上很常見(jiàn),一般沒(méi)有特殊的癥狀和體征,可能不需要治療,但重度CSD的發(fā)病率為11%～45%,常常會(huì)引起經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道流血甚至不孕或剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠,需要進(jìn)一步研究并明確其病因。

表1綜合整理了CSD發(fā)病率或患病率及其檢查方法、檢查指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。相比英美等發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)的剖宮產(chǎn)率接近60%[2,25],由此導(dǎo)致的并發(fā)癥如CSD更應(yīng)該引起足夠重視。積極探索其影響因素,尋找有效的干預(yù)方案,將有利于改善患者的臨床指標(biāo),加快患者的康復(fù)速度。

表1　CSD發(fā)病率或患病率及其檢查方法、檢查指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)Table 1　Incidence or prevalence,diagnostic method and definition of CSD after cesarean section

影響因素并不是所有有剖宮產(chǎn)史的婦女都會(huì)發(fā)生CSD,其病因至今不明。研究CSD的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)因素等,對(duì)預(yù)防和治療CSD有著非常重要的意義。

剖宮產(chǎn)史有文獻(xiàn)報(bào)道多次剖宮產(chǎn)史是CSD的危險(xiǎn)因素。Ofili-Yebovi等[15]對(duì)354例有橫剖宮產(chǎn)史的婦女進(jìn)行了為期18個(gè)月的隨訪研究,發(fā)現(xiàn)其中63例有CSD (19.4%;95% CI:15.1～23.8)。多因素分析顯示多次剖宮產(chǎn)史與CSD存在顯著正相關(guān),每增加一次剖宮產(chǎn),OR值幾乎翻倍(OR=1.9;95%CI:1.3～2.9;P=0.001)[15]。另一項(xiàng)在中國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行的橫斷面研究對(duì)207例CSD患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)多次剖宮產(chǎn)史與CSD的寬度及深度成正相關(guān)[9]。與只有一次剖宮產(chǎn)史的婦女相比,有多次剖宮產(chǎn)史婦女的CSD平均寬度和深度都顯著增加(P值分別為0.001及0.002);但是未發(fā)現(xiàn)殘留子宮肌層的厚度與多次剖宮產(chǎn)史的關(guān)聯(lián)性[9]。Armstrong等[22]報(bào)道CSD在剖宮產(chǎn)前經(jīng)歷過(guò)分娩及有多次剖宮產(chǎn)史的婦女中更普遍。研究還發(fā)現(xiàn),隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,形成較大CSD的概率也隨之增加[15-16,23]。然而多次剖宮產(chǎn)史與CSD深度的關(guān)聯(lián)性未在Monteagudo等[26]的研究中得到重復(fù),這可能與研究中采用的不同檢測(cè)方法相關(guān)。這一現(xiàn)象可能與反復(fù)的創(chuàng)傷會(huì)中斷正常的愈合過(guò)程相關(guān)。

產(chǎn)程相關(guān)因素試產(chǎn)、引產(chǎn)等產(chǎn)程相關(guān)因素與CSD的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。剖宮產(chǎn)時(shí)宮頸擴(kuò)張程度與CSD呈正相關(guān)[0 cm,1～4 cm,5～7 cm,8 cm+;OR (95%CI):4.4 (0.7～28.5),26.5 (4.3～161.8),32.4 (6.1～171.0);P<0.001][27]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)與CSD呈正相關(guān)[0 h,1～4 h,5～9 h,10 h+;OR (95%CI):2.0 (0.2～23.8),13.0 (2.2～76.6),33.1 (6.6～166.9);P< 0.001][27]。催產(chǎn)素增加與CSD呈正相關(guān)(OR=6.3,95% CI:2.3～17.3,P<0.001)[27]。此外,胎先露的位置也與CSD的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[27]。在分娩后期往往會(huì)采用低位子宮切口,低位子宮切口是CSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且與大型憩室的形成相關(guān)[27];這一發(fā)現(xiàn)與較大的憩室常位于子宮下部相一致[14]。以上因素都會(huì)使手術(shù)難度增加,從而影響傷口的愈合過(guò)程。此外,術(shù)中出血量過(guò)多或分娩導(dǎo)致的子宮肌層改變也會(huì)對(duì)傷口的愈合造成負(fù)面影響。

子宮形態(tài)研究報(bào)道子宮后位(uterine retroflexion)是CSD的潛在危險(xiǎn)因素。Vikhareva Osser等[27]對(duì)108例只有1次剖宮產(chǎn)史的婦女進(jìn)行橫斷面研究,發(fā)現(xiàn)22例婦女(20%)患有較大的CSD,而超聲檢查出子宮后位的女性其危險(xiǎn)性顯著增高(OR=2.9,95%CI:1.0～8.3;P=0.047)。Ofili-Yebovi等[15]也報(bào)道了相似的研究成果,即子宮后位與CSD存在顯著的正相關(guān)(OR=2.4,95%CI:1.3～4.8;P=0.01)。在Wang等[3]的研究中,與子宮前屈患者相比,子宮后位患者的CSD寬度顯著較大(P<0.001)。后位子宮的下段機(jī)械張力可能損害愈合組織的血液灌注及氧化,從而對(duì)傷口愈合造成負(fù)面影響[15]。

縫合技術(shù)子宮的縫合技術(shù)一直在改變,關(guān)于縫合技術(shù)與CSD形成之間關(guān)聯(lián)性的研究較多。一些研究顯示單層縫合、包括內(nèi)膜的縫合技術(shù)以及扣鎖縫合等導(dǎo)致的子宮壁不完全閉合與CSD之間存在顯著的關(guān)聯(lián)性[6]。較多研究對(duì)全層縫合和分層縫合兩種技術(shù)進(jìn)行了比較。Hayakawa等[28]發(fā)現(xiàn)全層縫合技術(shù)可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合率的發(fā)生(多因素校正后OR=0.28,95%CI:0.085～0.94;P=0.039)。Glavind等[29]對(duì)縫合技術(shù)與CSD的殘留子宮肌層厚度、尺寸進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)與采用分層縫合技術(shù)的患者相比,采用全層縫合技術(shù)的患者其殘留子宮肌層厚度(中位數(shù)4.6 mmvs.5.8 mm,P=0.03)及CSD的長(zhǎng)度(中位數(shù)5.6 mmvs.6.8 mm,P=0.01)均較小,但在CSD的寬度及深度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中,36名足月選擇剖宮產(chǎn)的婦女被隨機(jī)分配到全層縫合組與分層縫合組,并進(jìn)行隨訪,6個(gè)月后采用全層縫合組婦女的平均愈合率明顯高于單層縫合組(0.83±0.10vs.0.67±0.15;P= 0.004)[7]。但是,由Vikhareva Osser等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)縫合技術(shù)與CSD的關(guān)聯(lián)性(P=0.311)。另一項(xiàng)小樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)30位進(jìn)行了剖宮產(chǎn)的婦女隨訪,術(shù)后48 h、2周及6周的隨訪數(shù)據(jù)并沒(méi)有顯示縫合技術(shù)對(duì)瘢痕厚度有影響[30]。Roberge等[31]進(jìn)一步在2014年綜合了20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,并未發(fā)現(xiàn)采用全層或分層縫合技術(shù)對(duì)CSD的形成有影響。

另有研究關(guān)注于扣鎖縫合技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)預(yù)后的影響。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中,Ceci等[27]對(duì)42例完成了24個(gè)月隨訪的患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)與分層間斷縫合技術(shù)相比,采用鎖定連續(xù)分層縫合技術(shù)的患者更有可能發(fā)生較大尺寸的CSD(平均值6.2 mm2vs.4.6 mm2,P=0.03)。由Yasmin等[32]進(jìn)行的另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),采用單層鎖定縫合技術(shù)顯著降低了子宮肌層厚度(P<0.001)、增加了失血量(P<0.001)。這可能是由于相比間斷縫合,連續(xù)縫合技術(shù)會(huì)對(duì)子宮組織造成更大的缺血影響,對(duì)這些患者的長(zhǎng)期隨訪能夠提供更多有用信息。

免疫及炎癥相關(guān)因素感染、胎膜早破、產(chǎn)程異常、高血壓疾病、糖尿病、先兆子癇等原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下,引起炎癥反應(yīng),從而增加發(fā)生CSD的危險(xiǎn)性[5,28,33]。子宮切口局部異物殘留會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的排斥反應(yīng)及炎癥,發(fā)生在切口局部的慢性炎癥可能導(dǎo)致子宮肌層纖維的重塑,進(jìn)而形成CSD[33]。

其他因素此外,與傷口愈合及血管再生相關(guān)的其他因素也可能導(dǎo)致CSD的形成。陸續(xù)有研究對(duì)一些相關(guān)因素,諸如年齡、孕婦BMI、多胎妊娠、陰道分娩次數(shù)、切口方式、術(shù)中出血量、血小板/紅細(xì)胞比容/血紅素、胎兒重量、局部或全身麻醉、手術(shù)時(shí)間等因素進(jìn)行分析[5]。年齡(≤30歲)可能增加CSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但年齡與性別的因素如產(chǎn)次、宮頸收縮、催產(chǎn)素增加等存在共變性,其結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)[27]。研究報(bào)道多胎妊娠顯著增加CSD的風(fēng)險(xiǎn)[28]。而孕婦BMI[27-28]、陰道分娩次數(shù)[15,27]、切口方式[28]、術(shù)中出血量[27-28]、血小板/紅細(xì)胞比容/血紅素[27,34]、胎兒重量[34]、麻醉方式[28]、手術(shù)時(shí)間[34]等均未發(fā)現(xiàn)與CSD的關(guān)聯(lián)性。但由于這些研究的樣本量較小,分析結(jié)果無(wú)法作出有意義的解釋,需要在今后大樣本研究中進(jìn)一步探討。一些相關(guān)因素之間可能存在交互作用,目前的研究均無(wú)足夠的樣本量檢驗(yàn)其交互作用。此外,由于部分因素之間可能存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,如何在研究設(shè)計(jì)中處理這些因素也需要進(jìn)一步思考。

結(jié)語(yǔ)目前對(duì)CSD病因及影響因素的了解非常有限,其預(yù)防可以通過(guò)控制第一胎剖宮產(chǎn)數(shù)量而實(shí)現(xiàn)。但隨著近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增高及開(kāi)始執(zhí)行的二胎政策,CSD已經(jīng)并將持續(xù)成為影響婦女生活質(zhì)量的重要后遺癥之一,預(yù)防CSD的發(fā)生極為重要。CSD的發(fā)生與多種臨床因素相關(guān),尤其在我國(guó),降低剖宮產(chǎn)分娩方式可直接降低CSD的發(fā)生率。此外,改善手術(shù)操作方式,避免子宮切口異位感染和子宮切口愈合不良等也將顯著降低CSD的發(fā)病率。CSD的治療目前主要以手術(shù)為主,如腹腔鏡下切除術(shù)、宮腔鏡治療、陰道切除、子宮內(nèi)膜消融術(shù)[35]。今后的發(fā)展方向需要采用設(shè)計(jì)合理的研究、在統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上納入足夠的樣本量,來(lái)進(jìn)一步研究及明確CSD的病因及影響因素,為其預(yù)防和治療提供參考,為發(fā)展新的治療手段,如機(jī)器人手術(shù)[36]、傷口灌洗[37]等提供理論依據(jù)。

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