口腔頜面部間隙感染的管理
——（二）手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)

張凱 郭威孝 張浚睿 曹強(qiáng) 陸斌 李云鵬 牛強(qiáng) 趙小珩 李海強(qiáng) 孔亮

口腔頜面部間隙感染是臨床最為常見的口腔頜面部疾病，在早期抗生素及對(duì)癥支持治療無(wú)效時(shí)，常需要借助外科手段進(jìn)行切開引流及減壓，但由于間隙感染病情發(fā)展迅速，面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，選擇正確的時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)那虚_是此類患者能否及時(shí)有效救治的關(guān)鍵。不合理的切口不但無(wú)法有效控制病情發(fā)展，且增大術(shù)后復(fù)發(fā)及合并骨髓炎的幾率，導(dǎo)致面部畸形或疤痕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為更加合理的規(guī)劃手術(shù)時(shí)機(jī)，設(shè)計(jì)切口及引流方案，本研究回顧性分析2016-01～2017-12空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的118例患者診療情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)手術(shù)治療后效果可靠。通過(guò)探討該疾病的切開時(shí)機(jī)、切口設(shè)計(jì)、引流方案等情況，期望能對(duì)臨床外科治療有一定的實(shí)用意義。

1 資料方法與結(jié)果

1.1 病例資料

2016-01～2017 -12，空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔頜面外科收治住院，并接受切開引流術(shù)的口腔頜面部間隙感染患者共計(jì)118例。其中男性60例，女性58例。年齡分布1～82歲，平均年齡45歲，所選患者符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。詳細(xì)記錄所有患者的切口設(shè)計(jì)、引流方案，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 切口設(shè)計(jì)情況

118例切開引流術(shù)共計(jì)采用139個(gè)切口，其中36例單間隙感染患者均采用單個(gè)切口，82例多間隙感染患者中66例采用單個(gè)切口，11例采用2個(gè)切口，5例采用3個(gè)或更多切口。（口底倒T形切口記作一個(gè)切口）。下頜下皮膚切口是最常用的切口類型，共采用95次，占68.35%（表1）。

1.3 引流方案選擇情況與結(jié)果

118例間隙感染患者中，以半封閉沖洗引流、全管引流、半管引流和皮片引流4種方式較為常見。其中最常采用的引流方式是半封閉沖洗引流，共42例，占35.59%，其次為全管引流，共27例，占22.88%，其他引流方式也有應(yīng)用，但負(fù)壓引流、貫通引流方式整體應(yīng)用較少（表2）。經(jīng)治療118例患者均治愈。

表1 切口設(shè)計(jì)情況

2 討 論

2.1 切開引流的時(shí)機(jī)

頜面部間隙感染的早期應(yīng)以抗生素及理療等非手術(shù)治療為主，當(dāng)局部出現(xiàn)波動(dòng)感、凹陷性水腫、捻發(fā)音、經(jīng)CT或B超結(jié)果提示有膿腔形成時(shí)，說(shuō)明保守治療無(wú)效，需要進(jìn)行常規(guī)切開引流［1］。值得注意的是，由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的間隙感染，發(fā)展較快，預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)將波及氣道，引起氣道梗阻或累及顱內(nèi)、縱隔、頸鞘等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，患者雖未出現(xiàn)典型的切開引流指征，仍需要進(jìn)行預(yù)防性切開引流。此外，在患者體質(zhì)虛弱、患有糖尿病或長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑的特殊情況下，可能在尚未表現(xiàn)出切開引流指征時(shí)就發(fā)展為壞死性筋膜炎［2］。壞死性筋膜炎最初常表現(xiàn)為感染區(qū)皮膚小水泡，后皮膚麻木，出現(xiàn)暗紫色改變，并沿頸闊肌迅速向下蔓延至前胸壁，導(dǎo)致大量皮膚及皮下組織壞死，病情兇險(xiǎn)且難以控制。因此，診治此類患者時(shí)需要警惕壞死性筋膜炎的發(fā)生，必要時(shí)做早期切開引流［3］。如果感染發(fā)展已波及氣道、顱內(nèi)、縱隔等重要臟器，或已出現(xiàn)全身中毒癥狀者，建議請(qǐng)各相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行綜合治療，可顯著提升患者生存率。

表2 引流方案選擇情況

本研究涉及的118例患者中，共有111例接受了常規(guī)切開引流，6例接受了預(yù)防性切開引流。其中5例以不同程度張口受限為始發(fā)表現(xiàn)，繼而在8～24 h內(nèi)出現(xiàn)翼頜皺襞周圍黏膜腫脹，局部穿刺回抽以氣體為主，預(yù)計(jì)將很快蔓延至咽旁間隙，為保障氣道安全，給予下頜下切口切開引流，后未見明顯膿液流出，腫脹明顯消退。1例患者來(lái)院時(shí)即已出現(xiàn)高熱、脫水等全身表現(xiàn)，頸部皮膚彌漫性蒼白后轉(zhuǎn)為暗紫，頸部皮膚感覺(jué)逐漸喪失，考慮為壞死性筋膜炎可能，給予早期廣泛切開并經(jīng)綜合治療后病情好轉(zhuǎn)。1例患者來(lái)院時(shí)感染已波及縱隔，經(jīng)麻醉科、胸外科、耳鼻喉科會(huì)診后給予綜合治療同期進(jìn)行膿腫切開引流，后病情平穩(wěn)。

2.2 切口設(shè)計(jì)

頜面部血管神經(jīng)密集，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之面部皮膚切口對(duì)面容具有較高的損毀性，因此在進(jìn)行切開引流前，術(shù)者必須充分考慮多方因素，根據(jù)“低位、美觀、通暢、隱蔽”等基本原則，謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)切口。

本研究涉及的118例間隙感染中，共有95例單獨(dú)或合并采用了下頜下切口，其應(yīng)用頻率遠(yuǎn)高于其他各類切口。分析其原因，一方面是由于與下頜下間隙相鄰的間隙（翼頜、咬肌、舌下）大多處于牙源性感染的好發(fā)部位；另一方面下頜下間隙位于頜面部各間隙的重力最低位，各感染間隙內(nèi)容物易受重力影響向下頜下間隙聚集。因此，在頜面多間隙感染中，下頜下間隙既是病情發(fā)展的中心，又是連通各間隙的樞紐。采用下頜下切口，可直接對(duì)下頜下、咬肌、翼頜、舌下間隙形成引流，加之下頜下切口位置隱蔽、療效確切，是臨床最為常用的切口。

此外，當(dāng)下頜下間隙感染向下擴(kuò)散至上頸部時(shí)，單純的下頜下切口不滿足低位引流原則，在頸部額外做附加切口又違背了美觀原則。這種情況下，可以在下頜下切口的基礎(chǔ)上，于頸上部膿腫最低位銳性穿刺皮膚，形成直徑0.5～1 cm左右的遠(yuǎn)隔穿刺引流口，通過(guò)皮下向上鈍性分離與下頜下間隙相通，穿刺口內(nèi)置引流物，使膿液可自穿刺口流出，而壞死組織團(tuán)塊則可從下頜下切口內(nèi)取出，實(shí)現(xiàn)“上沖洗，下引流”，在保證引流的同時(shí)沒(méi)有增加額外的切口瘢痕。

路德維希咽峽炎是臨床最為嚴(yán)重的感染類型，其病原菌以腐敗壞死性細(xì)菌為主，感染間隙涉及雙側(cè)下頜下、舌下、頦下間隙，可在雙側(cè)頦下、下頜下作與下頜骨相平行的衣領(lǐng)形或倒T形切口廣泛切開，并充分分離口底肌群［4－5］。其他常見切口如頦下切口、口內(nèi)前庭溝切口、顳部切口等也有一定程度的應(yīng)用?？趦?nèi)翼頜皺襞切口以及口底黏膜切口由于存在引流欠通暢、逆重力引流等問(wèn)題，且受張口度的影響，其應(yīng)用相對(duì)較少。

關(guān)于切口長(zhǎng)度的設(shè)計(jì)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)提倡進(jìn)行廣泛切開，以保證引流通暢，但隨著人們社交生活的日益增加，過(guò)大的切口瘢痕越來(lái)越受到人們?cè)嵅?。結(jié)合臨床實(shí)際，我科認(rèn)為大多數(shù)情況下，當(dāng)切口長(zhǎng)度約為3～5 cm時(shí)，既能方便術(shù)中鈍性分離操作，利于壞死組織排出，又不會(huì)形成過(guò)長(zhǎng)的切口，能夠滿足大多數(shù)情況需要。

2.3 術(shù)中處理

切開時(shí)應(yīng)遵循外科手術(shù)常規(guī)原則，切開皮膚或黏膜后沿各間隙走行鈍性分離，逐步打通各腔隙并擴(kuò)大引流道直至通暢。在探查與口內(nèi)毗鄰間隙時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察口腔黏膜情況，建議參照雙合診方式探查并鈍性分離膿腔，以及早發(fā)現(xiàn)潛在的口腔黏膜破潰點(diǎn)。對(duì)于已破潰的口內(nèi)黏膜，需要盡量進(jìn)行嚴(yán)密縫合，避免唾液進(jìn)入膿腔，導(dǎo)致傷口遷延不愈。

大多數(shù)患者在接受手術(shù)時(shí)其主要致病菌尚不明確，在進(jìn)行手術(shù)切開引流時(shí)，除取膿液樣本送細(xì)菌培養(yǎng)外，還可根據(jù)腔隙內(nèi)膿液／氣的性狀進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷，以初步調(diào)整用藥。

現(xiàn)結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，將頜面部間隙感染常見致病菌膿液／氣性狀總結(jié)如下 （表 3）［6］：

術(shù)中膿腔開放完成后，可根據(jù)術(shù)中膿液／氣的性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行術(shù)中沖洗［7］。常用沖洗液主要包括生理鹽水、1%聚維酮碘、雙氧水、復(fù)方新諾明［8］等，適用于不同情況。但在本研究涉及的118例患者中，有105例單純采用了生理鹽水進(jìn)行沖洗，同樣獲得了良好的效果，因此我們認(rèn)為，術(shù)中沖洗的關(guān)鍵在于徹底清除膿腔內(nèi)容物，在病原菌尚不確定的情況下，不必過(guò)于追求局部用藥效果。一項(xiàng)多中心合作臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)［9］，沖洗時(shí)藥液濃度及沖洗壓力與沖洗效果并無(wú)直接關(guān)系，較低的沖洗壓力更有利于組織保護(hù)，防止感染物質(zhì)擴(kuò)散。綜上，我們建議采用生理鹽水以低壓力 （7～14 KPa）進(jìn)行膿腔沖洗，同時(shí)夾持小棉球輕輕刮擦膿腔周壁促進(jìn)壞死組織脫落，沖洗直至沖洗液清亮，膿腔無(wú)壞死組織殘留。

2.4 引流方案

頜面部間隙感染常用引流物主要分為引流條、引流半管、引流全管、引流紗條、負(fù)壓引流器5種，在臨床工作中可結(jié)合患者具體情況選擇不同引流物，必要時(shí)可多種引流物聯(lián)合使用［10］，其特點(diǎn)整理如表 4。

此外，我科在處理多間隙感染時(shí)，往往采用“半封閉沖洗引流”方案 （圖1）。即在術(shù)中打開并沖洗膿腔后，置入由一次性塑料吸痰管加工制成的沖洗管，其尾端置于最深或最高位膿腔盡頭，頭端沿引流通道導(dǎo)出并固定于體外，同時(shí)取數(shù)根引流管，將尾端置于引流道沿途各腔隙內(nèi)，間斷縫合除沖洗管與引流管口之外的切口皮膚，形成 “半封閉沖洗引流”。沖洗換藥時(shí)，可在保證沖洗管及引流管通暢的情況下，自沖洗管頭端注入沖洗液，使其流經(jīng)整個(gè)膿腔后自引流管流出。平時(shí)需做好沖洗管頭端的封閉及消毒工作，防止逆行感染。此種方法可在不增加額外切口的情況下取得類似于貫通引流的效果，同時(shí)建立了局部給藥通道，取得了較為良好的臨床效果。為確保引流通暢，我們建議根據(jù)感染間隙與下頜骨的位置關(guān)系，對(duì)下頜骨深面及淺面的間隙分別設(shè)計(jì)引流道，各自置入引流物進(jìn)行引流，且引流管數(shù)量不少于沖洗管數(shù)量。

表3 頜面部間隙感染常見致病菌膿液／氣性狀

引流物放置完成后對(duì)創(chuàng)口皮膚進(jìn)行消毒處理，換用新的無(wú)菌手套及手術(shù)器械，根據(jù)引流方案縫合或部分縫合皮膚傷口。術(shù)畢，評(píng)估患者全身情況，并通過(guò)術(shù)前CT檢查等評(píng)估是否進(jìn)行氣管帶管或氣管切開處理［11］（參見本系列《CT診斷價(jià)值》一文）。

3 總 結(jié)

綜上，手術(shù)治療是頜面部間隙感染治療中關(guān)鍵的一環(huán)，在實(shí)際工作中，首先要明確把握常規(guī)切開、預(yù)防切開和早期切開3種情況的適應(yīng)癥，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療；建議設(shè)計(jì)以下頜下切口為主的切開方案，可以兼顧低位、美觀、通暢、隱蔽原則；術(shù)中切開皮膚后，推薦采用雙合診式鈍性分離形成通暢的引流道，根據(jù)膿腔內(nèi)容物性狀判斷病原菌，并以生理鹽水進(jìn)行徹底的膿腔沖洗；對(duì)于大多數(shù)間隙感染，“半封閉沖洗引流”方案都可以取得良好的效果 （表5）。

表5 口腔頜面部間隙感染手術(shù)要點(diǎn)及引流建議

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