自發(fā)性腦出血患者的他汀應(yīng)用和腦微出血情況分析

王　娜, 祁學(xué)章, 舒志剛, 梅炳銀

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科 2. 老年病科, 湖北 鄂州, 436000)

腦出血的風(fēng)險隨著高齡和既往腦出血病史而增加，而似乎與低密度脂蛋白水平無關(guān)[1]。研究[2]提示他汀的治療可能增加腦出血風(fēng)險，這導(dǎo)致在腦葉出血的幸存者中避免應(yīng)用他汀[3]。但他汀有很多有益的效果，中斷應(yīng)用可能會導(dǎo)致部分患者不能從中獲益。腦微出血是血管受損和再發(fā)腦出血風(fēng)險增高的生物學(xué)標(biāo)志[4-5]。腦微出血在腦出血患者中并非少見，在腦淀粉樣血管病(CAA)患者中皮質(zhì)和皮質(zhì)下維出血(MB)尤為常見。考慮到腦出血和MB有著相同的病理生理機(jī)制，本研究探討自發(fā)性腦出血患者中他汀的應(yīng)用和MB的關(guān)系，尤其是皮質(zhì)下微出血(csMB), 現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

回顧性分析收集到的腦出血患者的資料。選擇腦出血前半年內(nèi)至少口服他汀類藥物1個月以上，腦出血后30 d內(nèi)行MRI檢查患者?；仡櫡治龌€數(shù)據(jù)和統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，包括年齡、性別、疾病伴隨情況、藥物應(yīng)用、血壓控制和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(血脂、血糖、凝血功能)。排除在出血前應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥、凝血病、應(yīng)用華法林患者，排除血管畸形、動脈瘤、創(chuàng)傷性、惡性腫瘤等導(dǎo)致的出血。

2位經(jīng)過訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生，不接觸臨床資料情況下，獨(dú)立閱讀MRI片子，決定是否存在MB以及他們的位置、數(shù)量。MRI片是腦出血發(fā)作后30 d內(nèi)所照, CMBs的定義為在磁敏感加權(quán)成像上(SWI)表現(xiàn)為直徑≤10 mm的點(diǎn)狀、圓形或橢圓形、不規(guī)則形狀的低信號灶，周圍無水腫[6]。腦出血位置分為腦葉出血和非腦葉出血(基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、腦干和小腦)。

將患者分他汀治療組和未用他汀治療組、有MB組和無MB組，分類變量用卡方和Fisher法檢驗(yàn)。多變量邏輯回歸分析用于任意MB組和csMB組的分析。

2　結(jié)　果

符合入組條件的163例患者的基線數(shù)據(jù)如下: 平均年齡(68.4±15.2)歲，男性97例, 104(64%)例患者為腦葉出血, 59(36%)例為非腦葉出血, 24%患者有csMB, 平均出血灶(6.4±11.2), 13%患者為OMB, 平均出血灶(1.1±0.4), 15%患者為混合型微出血(csMB和OMB), 平均出血灶(14.8±20.3)。腦葉出血患者年齡較非腦葉出血患者大[(70.6±15.4) vs. (64.0±14.7),P=0.006)]。在腦葉和非腦葉出血患者中, anyMB和csMB的發(fā)病率和數(shù)量是相近的。但是, oMB的發(fā)病率和數(shù)量[50% vs. 18%,P<0.001, (2.1±5.6) vs. (0.2±0.6),P<0.001]在非腦葉出血患者中較腦葉出血患者高。

表1為根據(jù)他汀的治療給出的基線數(shù)據(jù)。在ICH開始之前，應(yīng)用他汀治療史患者年齡更大(P=0.016)、有更高的高血壓(P=0.004)、糖尿病(P<0.001)、血脂紊亂(P<0.001)和冠心病(P=0.018)的患病率。他汀治療患者更多的在同時應(yīng)用抗血小板藥物治療(P<0.001)。他們的總膽固醇(P=0.004)和低密度膽固醇水平更低(P<0.001)。雖然oMB的患病率和數(shù)量在服用他汀組和未用他汀組相近，但總的MB的患病率和數(shù)量在服用他汀組中較高。服用他汀患者中更常見csMB(57% vs. 33%,P=0.007), 數(shù)量幾乎是未用他汀治療患者的2倍[(4.6±2.7) vs. (2.4±1.8),P<0.001)]。

表1　入組患者基線數(shù)據(jù)

與他汀治療組比較, *P<0.05, **P<0.01。

有MB和無MB患者的單因素方差分析顯示，僅僅年齡和他汀應(yīng)用在2組間有顯著差異。多因素回歸分析顯示，年齡(OR=1.03, 95%CI為1.01～1.05,P=0.01)和他汀(OR=2.72, 95%CI為1.02～7.22,P=0.04)應(yīng)用是發(fā)生MB的獨(dú)立預(yù)測因子。見表2。有或沒有csMB患者的基線數(shù)據(jù)比較顯示，有csMB的患者年齡更大(P=0.012), 服用他汀的人群比率較無csMB的患者2倍高(P=0.007)。另外，在無csMB患者中，男性患者患病率(P=0.097)和低密度脂蛋白水平較高(P=0.083), 見表3。多因素邏輯回歸顯示，年齡(OR=1.03, 95%CI為1.01～1.06,P=0.01)和他汀應(yīng)用(OR=4.15, 95%CI為1.54～11.20,P<0.01)是csMB發(fā)病率的預(yù)測因子。見表4。考慮到csMB常常和CAA相關(guān)，混合型MB和CAA關(guān)聯(lián)較少，排除了25例混合性MB后進(jìn)行多變量邏輯回歸分析，他汀應(yīng)用和csMB患病率仍顯著相關(guān)(OR=8.01, 95%CI為2.25～28.43,P=0.001)。

3　討　論

本研究顯示，腦出血患者中他汀的治療和MB患病率和數(shù)量增長的關(guān)系，尤其是csMB。相應(yīng)的，作者發(fā)現(xiàn)他汀治療和oMB的患病率和數(shù)量無相關(guān)性。以前的研究[7]報道了他汀應(yīng)用和腦缺血性卒中患者中MB的患病率無相關(guān)性。但本研究中沒有將MB分為csMB和oMB亞組研究。而且，缺血性卒中和腦出血的病理生理顯然不同。

既往的研究提示腦出血患者中他汀的應(yīng)用可能增加再發(fā)出血的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用他汀治療和未用他汀組中腦葉出血的患病率無顯著差異。盡管在前一組中發(fā)現(xiàn)了更高的csMB患病率，但也許與他汀治療組樣本量較小有關(guān)。csMB可能是他汀應(yīng)用導(dǎo)致腦葉出血風(fēng)險的敏感指標(biāo)。csMB被認(rèn)為是淀粉樣變血管易發(fā)出血指示，它的出現(xiàn)被認(rèn)為是腦出血或再發(fā)腦出血的預(yù)測因子[8-10]。

研究[11]提示他汀治療的患者的腦出血風(fēng)險和血LDL水平不具相關(guān)性。同樣的, MB和LDL水平也無顯著相關(guān)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)他汀應(yīng)用和MB的發(fā)病率的關(guān)系，尤其csMB, 提示他汀應(yīng)用腦出血風(fēng)險增加，可能解釋為他汀應(yīng)用導(dǎo)致對他汀敏感的CAA微血管負(fù)擔(dān)。所以可以用磁敏感加權(quán)成像識別他汀治療的患者中是否存在腦出血風(fēng)險。當(dāng)然腦出血后決定是停止還是繼續(xù)他汀治療，需要對患者的血管疾病和再發(fā)腦出血的所有危險因子進(jìn)行行全面的評估。

表2　有和沒有CMB患者的基線資料比較

與anyMB組比較, *P<0.05。

表3　皮質(zhì)和皮質(zhì)下腦微出血患者基線數(shù)據(jù)比較

與他汀治療組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表4　皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血患者的多變量邏輯回歸

由于是回顧性的調(diào)查，本研究中應(yīng)用他汀治療患者數(shù)量較少，作者不能控制應(yīng)用他汀的劑量、應(yīng)用時間、服藥的依從性等，并且在既往的研究中也有報道[14-16]中國人群中腦出血患者住院期間接受他汀類藥物治療的腦出血患者有較好的轉(zhuǎn)歸，病死率也更低。

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