神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療中量高血壓腦出血臨床療效對(duì)比分析

李承科，何　琴，唐　輝，馮　浩，付安輝

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變腦出血的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。在臨床上腦出血又分為繼發(fā)性腦出血和自發(fā)性腦出血兩種類型，而自發(fā)性腦出血最常見的是高血壓腦出血[1-2]。高血壓腦出血以幕上出血最為多見，具有起病急、進(jìn)展快、病死率和致殘率高等特點(diǎn)[3]。臨床上對(duì)于出血量較少的高血壓腦出血患者采用藥物治療可達(dá)到較好效果，對(duì)于出血量>30 ml的患者多采用手術(shù)治療，可及時(shí)的清除血腫降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦神經(jīng)功能，改善預(yù)后[4]。小骨窗開顱手術(shù)是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法，療效公認(rèn)，但是存在創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用，具有治療痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療高血壓腦出血最為主要的手術(shù)方式[6]。本研究通過(guò)對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療中量高血壓腦出血的臨床效果，旨在為選取合適的手術(shù)方式提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料通過(guò)對(duì)我院2014年1月—2017年4月就診治療的96例中量高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1997年WHO制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均經(jīng)輔助檢查確診為中量高血壓腦出血；均有明確的高血壓史；幕上出血量均為30～50 ml。②排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷創(chuàng)傷性、腦動(dòng)脈瘤等原因引起的腦出血；屬于腦干出血者；伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。其中觀察組男28例，女20例；年齡41～75(53.58±3.56)歲；高血壓病程5～22(8.23±2.47)年；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分4～13(7.58±1.56)分；出血量30～50(47.63±4.56)ml。對(duì)照組男29例，女19例；年齡42～74(52.11±3.47)歲；高血壓病程4～21(9.12±2.53)年；GCS評(píng)分3～12(6.89±1.51)分；出血量31～49(46.82±4.58)ml。兩組性別、年齡、高血壓病程、GCS評(píng)分和出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，通過(guò)頭顱CT確定血腫部位，以距血腫最大面積的最近處為手術(shù)入路位置，在確定入路的時(shí)候應(yīng)當(dāng)使鉆孔處無(wú)重要神經(jīng)、血管或腦功能區(qū)。全身麻醉后，做約5 cm的切口，將頭皮組織牽開，使顱骨充分暴露，鉆一直徑約為2 cm的骨孔，切開硬膜。通過(guò)德國(guó)STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡組套向血腫腔內(nèi)穿刺，把內(nèi)芯拔出，將神經(jīng)內(nèi)鏡插入，在顯示鏡直視下清除血腫。發(fā)生出血時(shí)可用電凝止血，術(shù)后常規(guī)放置引流管，逐層縫合。對(duì)照組采用小骨窗開顱手術(shù)治療，常規(guī)全身麻醉，根據(jù)頭顱CT結(jié)果確定血腫的位置，將頭皮切開約6 cm切口，鉆孔，小骨窗大小約4.0 cm×5.0 cm，切開硬腦膜。行腦穿針穿刺確定血腫位置，將腦皮質(zhì)切開，清除血腫，常規(guī)留置硬膜外引流管，逐層關(guān)顱。兩組術(shù)后均給予抗感染、維持水和電解質(zhì)平衡、降顱內(nèi)壓等治療。

1.3觀察指標(biāo)比較并分析兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。血腫清除率=(術(shù)前CT血腫量-術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT血腫量)/術(shù)前CT血腫量。所有患者均隨訪3個(gè)月，采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺失程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～45分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表明日常生活能力越好。并用GCS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，恢復(fù)較好評(píng)為5分；輕度殘疾評(píng)為4分；重度殘疾評(píng)為3分；植物狀態(tài)評(píng)為2分；死亡評(píng)為1分。4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血腫清除率比較觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1　兩組中量高血壓腦出血患者手術(shù)情況比較

注：對(duì)照組采用小骨窗開顱手術(shù)治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療

2.2術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月ADL和DNS評(píng)分比較兩組術(shù)前ADL和DNS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組DNS評(píng)分低于術(shù)前，ADL評(píng)分高于術(shù)前(P<0.01)；且觀察組DNS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染3例、肺部感染4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%；觀察組術(shù)后僅發(fā)生肺部感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.08%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.909，P=0.027)。

2.4術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較觀察組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率高于對(duì)照組(χ2=4.174，P=0.041)。見表3。

表2　兩組中量高血壓腦出血患者不同時(shí)間ADL 和DNS評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組采用小骨窗開顱手術(shù)治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療；ADL為日常生活能力量表，DNS為臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分；與術(shù)前比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3　兩組中量高血壓腦出血患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較 [例(%)]

注：對(duì)照組采用小骨窗開顱手術(shù)治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3　討論

高血壓腦出血在急性腦血管病發(fā)病率中約占為30%，若不及時(shí)的干預(yù)治療，血腫可壓迫腦組織，造成顱內(nèi)高壓，甚者發(fā)生腦疝，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅，或引起繼發(fā)性反應(yīng)造成腦神經(jīng)功能障礙[8-9]。目前臨床以手術(shù)治療為主，但是對(duì)于出血量≤30 ml的高血壓腦出血患者應(yīng)用藥物治療，也能達(dá)到較好效果[10-11]。對(duì)于出血量>30 ml的患者則需要進(jìn)行手術(shù)清除血腫，解除血腫所引起的占位效應(yīng)[12-13]。目前臨床上治療高血壓腦出血的手術(shù)方法有很多，但“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式尚未統(tǒng)一[14-15]。小骨窗開顱手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，可有效清除血腫，改善預(yù)后[16-18]。但是高血壓腦出血好發(fā)于中老年人群，常合并較多基礎(chǔ)病，且機(jī)體各方面功能均有所下降，而小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年患者往往不能耐受[19]。

微創(chuàng)穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、適用性廣等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于中量高血壓腦出血的治療，療效顯著，可有效改善患者預(yù)后，但是存在術(shù)后止血差、手術(shù)時(shí)間受限等不足[20-21]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床[22]。既往研究報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可有效地解除血腫占位效應(yīng)、清除血腫、改善預(yù)后，且具有操作簡(jiǎn)單、切口小、給患者帶來(lái)痛苦小、出血量少、清除血腫所需空間小等優(yōu)點(diǎn)[23]。在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)有利于對(duì)深層部位的血腫進(jìn)行準(zhǔn)確清除，且可減少對(duì)正常腦組織及血管造成的損傷，可為中量高血壓腦出血患者提供新的治療方案。另一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡可在患者腦組織中顯像清晰，對(duì)于了解術(shù)中患者的血腫清除情況和活動(dòng)性出血止血情況具有重要的意義，同時(shí)彌補(bǔ)了微創(chuàng)穿刺術(shù)不能止血的不足[24]。有研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間>3 h的全身麻醉患者肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于手術(shù)時(shí)間≤3 h者，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯較小骨窗開顱手術(shù)短，故其術(shù)后發(fā)生肺部感染的發(fā)生率也較低[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，也符合以上機(jī)制及既往研究結(jié)果。而觀察組DNS評(píng)分較對(duì)照組下降明顯，ADL評(píng)分較對(duì)照組上升明顯，預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，可表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在改善中量高血壓腦出血患者神經(jīng)功能、生活能力及預(yù)后等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[26]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療中量高血壓腦出血較小骨窗開顱手術(shù)更為有效、安全，出血量少且預(yù)后及神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

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