丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果及安全性分析

劉曉飛，于　千

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中腎結(jié)石約占尿路結(jié)石癥的86%[1-2]。關(guān)于腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)理尚未明確，有大量學(xué)者認(rèn)為可能是與尿液的物理性質(zhì)變化、尿晶體變化及泌尿系統(tǒng)炎癥等因素有關(guān)[3-4]。尿路結(jié)石一般以突發(fā)性腰腹絞痛、血尿?yàn)橹饕R床癥狀，給患者日常生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[5-6]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療雖然去石效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者預(yù)后情況欠佳[7]。目前，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)因其較小的創(chuàng)傷性、較強(qiáng)的實(shí)用性和較廣的普及率等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選治療方法[8-9]。但該方法只是擊碎結(jié)石，使結(jié)石直徑縮小，不具備排石效果，術(shù)后易出現(xiàn)感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥[10-11]。因此，如何提高結(jié)石的清除率，縮短腎絞痛的發(fā)生時(shí)間，降低疼痛程度是目前治療尿路結(jié)石的重要臨床問題。本研究采用丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結(jié)石，取得了良好的療效，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年8月—2017年8月于本院接受治療的304例腎結(jié)石患者作為觀察對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中關(guān)于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)靜脈腎盂造影、腹部X線等影像學(xué)檢查確診；患者及家屬均了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險(xiǎn)，愿意簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)石疾病或惡性腫瘤；合并心腦血管、肝、肺及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??；合并原發(fā)免疫缺陷疾?。缓喜⒕?、神經(jīng)疾??；不能配合本次研究完成結(jié)果評估者；妊娠期或哺乳期婦女。將所選患者根據(jù)治療方式的不同分為研究組與對照組，每組152例。研究組男97例，女55例；年齡24～63(36.21±9.83)歲；結(jié)石直徑(7.62±0.68)mm；結(jié)石位置：左側(cè)78例，右側(cè)74例。對照組男94例，女58例；年齡26～65(36.64±9.23)歲；結(jié)石直徑(7.58±0.71)mm；結(jié)石位置：左側(cè)77例，右側(cè)75例。兩組的性別、年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用Dornier Compact Delta Ⅱ型體外沖擊波碎石機(jī)(Dornier MedTech GmbH生產(chǎn))進(jìn)行ESWL，體外沖擊波碎石機(jī)額定工作電壓設(shè)為11～13 kV，沖擊次數(shù)設(shè)為2000～2500次，通過X線及B超等影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置，碎石全程應(yīng)用B超或X線實(shí)施跟蹤定位，并在發(fā)現(xiàn)第二焦點(diǎn)發(fā)生移位時(shí)及時(shí)給予調(diào)整。ESWL后20 min給予丁溴東莨菪堿(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：HB726301)10 mg稀釋于25 ml生理鹽水中進(jìn)行治療，1/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用坦索羅辛[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000681]進(jìn)行治療，術(shù)后20 min后給予坦索羅辛0.4 mg口服，1/d。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)①結(jié)石排出情況：兩組均于首次行ESWL治療后1周內(nèi)行影像學(xué)檢查觀察結(jié)石排出情況，記錄兩組結(jié)石完全排出時(shí)間。②腎絞痛疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評估，0分表示無痛，10分表示劇痛；同時(shí)記錄兩組腎絞痛消失時(shí)間。③臨床療效評估：痊愈為結(jié)石完全排出，影像學(xué)檢查未見結(jié)石影像，臨床癥狀及體征完全消失；有效為結(jié)石有部分排出，影像學(xué)檢查示結(jié)石下移，腎絞痛疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；無效為結(jié)石未排出，影像學(xué)檢查示結(jié)石位置與直徑無改變，腎絞痛疼痛程度、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間無改善甚至加重；總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。④不良反應(yīng)：觀察記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，并對比不良反應(yīng)發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)臨床指標(biāo)比較研究組結(jié)石完全排出時(shí)間、VAS評分、腎絞痛消失時(shí)間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　兩組腎結(jié)石患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：對照組在體外沖擊波碎石術(shù)后給予丁溴東莨菪堿治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用坦索羅辛治療；VAS為視覺模擬評分

2.2臨床療效比較研究組臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=17.323，P<0.001)。見表2。

表2　兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較 [例(%)]

注：對照組在體外沖擊波碎石術(shù)后給予丁溴東莨菪堿治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用坦索羅辛治療；與對照組比較，bP<0.01

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組發(fā)生惡心嘔吐5例、頭暈3例、射精異常5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.55%；對照組發(fā)生惡心嘔吐2例、頭暈4例、射精異常3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.92%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.784，P=0.376)。兩組的不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)對癥治療或隨用藥時(shí)間的延長，大部分不良反應(yīng)均得到緩解。

3　討論

腎結(jié)石的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、尿急、尿頻、血尿等，易并發(fā)梗阻、感染，特別是相對復(fù)雜性腎結(jié)石(如鑄形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等)，如果臨床治療處理不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致患者腎功能衰竭，嚴(yán)重者會(huì)危及患者的生命[13-14]。目前，關(guān)于腎結(jié)石的發(fā)病原因仍未十分明確，但大部分學(xué)者均認(rèn)為是由于患者尿液物理性質(zhì)發(fā)生變化，尿液pH值偏堿性或炎癥引起尿晶體物質(zhì)發(fā)生濃縮，降低了溶解度，進(jìn)而聚集形成[15-16]。腎結(jié)石的治療方法很多，傳統(tǒng)的藥物保守治療與開放性手術(shù)治療雖都能有效治療結(jié)石，但均存在一定局限性[17]。而近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡等治療方式開始運(yùn)用于腎結(jié)石治療，但由于其要求較高，費(fèi)用較高等因素，并未廣泛應(yīng)用于臨床[18]。ESWL是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性碎石技術(shù)，具有無須麻醉、非侵入性、定位準(zhǔn)確、效果理想等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為腎結(jié)石的主要治療手段[19]。但該手術(shù)方法在排石過程易刺激輸尿管平滑肌，導(dǎo)致黏膜受損、平滑肌痙攣和水腫，不利于結(jié)石的排出，再次治療存在一定的失敗率和殘留率，無法發(fā)揮較好的治療效果[20-21]。有相關(guān)研究表示，當(dāng)腎結(jié)石直徑>1 cm時(shí)，單次體外沖擊波碎石的結(jié)石清除率僅為50%，排石過程容易出現(xiàn)腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，且容易損傷輸尿管造成泌尿系統(tǒng)感染等[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道提示，在體外沖擊波碎石后可應(yīng)用藥物緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進(jìn)排石。因此，本次研究采用丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結(jié)石，旨在探討其療效及安全性。

丁溴東莨菪堿是M膽堿受體阻滯藥，可競爭性結(jié)合M受體，其外周作用與阿托品相似，僅作用程度略有不同。與阿托品相比，丁溴東莨菪堿主要作用為平滑肌解痙，可以選擇性地緩解胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌痙攣，并抑制其蠕動(dòng)，同時(shí)可解除血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)。丁溴東莨菪堿口服吸收較差，采用肌內(nèi)注射和靜脈注射的方式給藥，不僅能增加藥物的吸收速度，緩和藥效，還可以有效降低嗜睡、心悸、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)，提高用藥安全性。α受體是主要存在于輸尿管平滑肌的腎上腺素能受體，以α1受體為主，在α1受體中分布密度最高的為α1A和α1D受體，該α1受體興奮后可促使逼尿肌收縮和輸尿管痙攣，從而影響結(jié)石排出效果[23]。坦索羅辛為選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，對α1受體的親和力較α2受體強(qiáng)5400～24000倍，這一特性可使其有效抑制α1受體作用于輸尿管和逼尿肌，降低輸尿管蠕動(dòng)頻率和幅度，增強(qiáng)尿液傳輸能力和尿流脈沖，最終在結(jié)石的上方建立壓力梯度，有利于結(jié)石的排出[24]。有研究表示，坦索羅辛可以有效抑制膀胱三角區(qū)及輸尿管小段平滑肌痙攣，在提高痛閾的同時(shí)，還能有效促進(jìn)結(jié)石的排出[25]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組的結(jié)石完全排出時(shí)間、VAS評分、腎絞痛消失時(shí)間均明顯低于對照組，且臨床總有效率明顯高于對照組。說明丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結(jié)石具有較好的臨床療效，明顯縮短了結(jié)石排出時(shí)間和腎絞痛消失時(shí)間，同時(shí)能有效降低腎絞痛的疼痛程度，改善臨床癥狀。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療腎結(jié)石不僅能有效提高了臨床療效，同時(shí)不增加不良反應(yīng)，治療安全性較好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙增喜,李霞,陳寶霞,等.鹽酸坦索羅辛聯(lián)合丁溴東莨菪堿耳穴注射輔助體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石的療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(16):1901-1903.

[2]李鳳霞,李巖.八正散加味聯(lián)合鹽酸坦索羅辛對體外沖擊波碎石術(shù)后臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2015,32(4):111-113.

[3]趙軍,幸世龍.體外沖擊波碎石治療泌尿結(jié)石的臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(5):633-634.

[4]景婕黎,魏琴.雙氯芬酸不同劑型聯(lián)合丁溴東莨菪堿治療結(jié)石性腎絞痛臨床療效比較[J].中國藥師,2016,19(8):1523-1525.

[5]牛濤,汪金燕.丁溴東莨菪堿輔助治療胃潰瘍的臨床觀察[J].中國藥房,2015,26(27):3782-3783.

[6]張彥兵,韓志紅,廖子君,等.奧曲肽和丁溴東莨菪堿控制晚期卵巢癌并發(fā)惡性腸梗阻100例對照觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9):1207-1209.

[7]Chen K, Mi H, Xu G,etal. The efficacy and safety of tamsulosin combined with extracorporeal shockwave lithotripsy for urolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Endourol, 2015,29(10):1166-1167.

[8]門方麗,劉晶宇.丁溴東莨菪堿在無痛胃鏡檢查胃食管結(jié)合部早期病變中的改善應(yīng)用價(jià)值[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,35(S2):1388-1389.

[9]沈百欣,衛(wèi)中慶,丁留成,等.索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療男性帕金森病患者下尿路癥狀的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(1):63-65.

[10] 趙增喜,盛軒銘,馮永杰,等.丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療泌尿系結(jié)石的療效分析[J].河北醫(yī)藥,2016,38(4):567-569.

[11] 李沖,王娟,曹文娟,等.坦索羅辛和硝苯地平治療輸尿管下段結(jié)石療效比較的薈萃分析[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(11):847-853.

[12] 李紅蕾,劉繼新,錢佳琦,等.體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥原因分析及防治策略[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(11):1883-1885.

[13] 趙增喜,李霞,陳寶霞,等.鹽酸坦索羅辛聯(lián)合丁溴東莨菪堿耳穴注射輔助體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石的療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(16):1901-1903.

[14] 劉志敏,劉波,潘鐵軍,等.鹽酸坦索羅辛在輸尿管結(jié)石沖擊波碎石術(shù)后中的作用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2015,35(5):664-666.

[15] Long Q, Zhang J, Xu Z,etal. A prospective randomized controlled trial of the efficacy of external physical vibration lithecbole after extracorporeal shock wave lithotripsy for a lower pole renal stone less than 2 cm in a single center[J].J Urol, 2015,195(4 Pt 1):965-970.

[16] 張勁航,譚付清.體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(15):1309-1311.

[17] 曾鋒,曾令浩.鹽酸坦洛新緩釋膠囊治療輸尿管結(jié)石的臨床療效分析[J].臨床與病理雜志,2016,36(5):656-660.

[18] 趙增喜,馮永杰,李鑫,等.芬太尼聯(lián)合丁溴東茛菪堿穴位注射對體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石的療效[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(7):830-832.

[19] 郝繼東,廖國強(qiáng),劉輝,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(1):20-23.

[20] El-Nahas A R, Tharwat M, Elsaadany M,etal. A randomized controlled trial comparing alpha blocker (tamsulosin) and anticholinergic (solifenacin) in treatment of ureteral stent-related symptoms[J].World J Urol, 2016,34(7):963-968.

[21] 孫柳靜,朱喜山,王科峰.輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(19):104-105.

[22] 徐偉,錢沖,劉成倍.坦索羅辛對腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)后療效的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(5):811-815.

[23] 葉緒曉.體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效的相關(guān)影響因素[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(11):105-106.

[24] 劉亞瑋,李建坤,趙春艷,等.體外震波碎石術(shù)后應(yīng)用中藥排石湯治療腎結(jié)石患者的療效觀察[J].中國藥房,2016,27(8):1110-1112.

[25] 丁俊.鹽酸坦洛新緩釋片輔助體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效觀察[J].貴州醫(yī)藥,2017,41(6):631-633.