早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練對發(fā)育遲緩患兒的影響

尹曉 李玉

發(fā)育遲緩（developmental delay，DD）是指＜5歲的兒童存在兩個發(fā)育維度落后于同齡兒童現(xiàn)象，在兒科疾病中具有較高的發(fā)病率[1]。DD兒童極有可能出現(xiàn)發(fā)育不良癥狀，引起身心器官功能不全。近些年，隨著環(huán)境及生活方式的改變，臨床上DD的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[2]，其干預(yù)方式是目前臨床研究的熱點(diǎn)。認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)行為主義學(xué)習(xí)理論及患兒認(rèn)知語言基礎(chǔ)制訂地科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方法[3]，能夠提高患兒語言表達(dá)、認(rèn)知能力及日常動手能力，促使患兒全面發(fā)展[4]。本文以我院66例DD患兒為研究對象，研究早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練對發(fā)育遲緩患兒的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取我院2015年3月～2017年3月收治的66例發(fā)育遲緩患兒。按照不同治療情況將患兒分成兩組。對照組男性21例，女性12例，年齡1～5歲，平均年齡2.54±1.04歲，Gesell發(fā)育量表（gesell developmental test scales，GDS）整體評分：重度2例、中度14例、輕度17例；觀察組男性23例，女性10例，年齡1～5歲，平均年齡2.75±1.15歲，GDS整體評分：重度3例、中度15例、輕度15例。本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組一般情況比較無明顯差異，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國精神學(xué)會的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為DD患兒；②伴有輕度聽力障礙；③年齡1～5歲；④家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的腦部器質(zhì)性病變；②伴有嚴(yán)重的精神障礙，不能配合治療。

1.3　治療方法

所有訓(xùn)練和治療項目持續(xù)12周。對照組只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1常規(guī)康復(fù) 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練適用于所有住院患者，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋水療、運(yùn)動療法、針灸療法及小腦電刺激療法。水療每周5次，每次持續(xù)時間15 min；運(yùn)動療法是開展Bobath促進(jìn)手技運(yùn)動，同時進(jìn)行平衡和肌力等輔助訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間約40 min，每周5次。針灸療法每周5次，每次留針時間30 min，通常以頭針針灸為主。小腦電刺激每周5次。

1.3.2認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練 認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練以一對一的方式進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容及教具的選擇根據(jù)Gesell發(fā)展量表測試提示患兒所處的年齡段為基礎(chǔ)，同時遵循正常兒童發(fā)育規(guī)律。本文的研究對象為DD嬰幼患兒，因而認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練主要包括感知認(rèn)知訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練和語言訓(xùn)練。

1.3.2.1感知認(rèn)知訓(xùn)練 ①視知覺訓(xùn)練：早期治療階段，利用易引起注意的電動玩具或卡片先引起患兒的注意，隨后將道具左右移動，擴(kuò)大患兒的視覺感知區(qū)域；當(dāng)患兒能夠180°追視左右移動的物體后，再進(jìn)行物體上下移動訓(xùn)練。當(dāng)患兒可對大物件穩(wěn)定停留后，逐步減小物件大小，或降低環(huán)境亮度；②聽知覺訓(xùn)練：在與患兒耳相距15 cm的位置采用頻率、音質(zhì)、音量不同的聲源進(jìn)行干擾訓(xùn)練，每次干擾持續(xù)3～5 s，間隔2～3 s繼續(xù)干擾，訓(xùn)練患兒對聲音的感知能力，當(dāng)患兒可準(zhǔn)確感知左右方向的聲源后，轉(zhuǎn)移聲源位置至患兒腳底和頭頂。聽知覺訓(xùn)練過程中，須盡可能隱藏聲源的位置，避免患兒出現(xiàn)視覺代償。同時改變說話音調(diào)，讓患兒辨別；通過在不同位置呼喚患兒姓名引起其注意，引導(dǎo)患兒尋找聲音來源；向患兒展示不同節(jié)奏的拍手活動，并引導(dǎo)其模仿；③觸覺訓(xùn)練：向患兒提供觸覺球等刺激物，通過接觸不同刺激物提高患兒指尖等部位的感覺刺激，刺激物的選擇遵循表面先粗后細(xì)，強(qiáng)度先重后輕的原則。

1.3.2.2記憶力訓(xùn)練 記憶力訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際生活相近，訓(xùn)練對象可選擇熟悉的事物或人物。訓(xùn)練早期讓患兒識別家人和日常生活用品，隨后擴(kuò)展其他訓(xùn)練內(nèi)容，記憶力訓(xùn)練需要重復(fù)進(jìn)行；訓(xùn)練過程中需要充分調(diào)動患兒的觸、聽和視覺，交替使用不同的記憶通道，以達(dá)到較好的訓(xùn)練效果。

1.3.2.3語言訓(xùn)練 ①交流訓(xùn)練：讓患兒完成眼睛對視交流；當(dāng)患兒可與其他人建立視線交流后，可進(jìn)行撫愛行為訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患兒對身體觸覺的快速感知能力。使用患兒感興趣的事物或玩具引導(dǎo)進(jìn)行交換游戲，采用手勢和易被嬰幼兒掌握的擬聲語、幼兒語促進(jìn)患兒表現(xiàn)，同時將患兒基本的生理需求安排入游戲，誘發(fā)患兒學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患兒主動參與；②語言訓(xùn)練：在患兒建立良好交流意愿后開展語言訓(xùn)練，主要包括語言表達(dá)和語言理解兩方面。訓(xùn)練內(nèi)容從簡單到復(fù)雜，先訓(xùn)練患兒理解能力，接著引導(dǎo)患兒表達(dá)。首先要求患兒模仿，通過重復(fù)訓(xùn)練使患兒熟悉和理解常見的人和事物；待患兒可正確指認(rèn)出事物后，再引導(dǎo)患兒進(jìn)行語言表達(dá)訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練結(jié)合日常需要進(jìn)行，促使患兒對生活中簡單字詞的理解與表達(dá)，充分理解后再進(jìn)行詞匯擴(kuò)充。了解單詞后，逐漸提升至雙詞句，掌握的順序同單詞理解的訓(xùn)練順序，逐步了解患兒對語言的理解與表達(dá)[6]；③上肢功能發(fā)育訓(xùn)練：針對無抓握意識的患兒可通過上肢功能發(fā)育訓(xùn)練提高其抓握意識；培養(yǎng)患兒物體拿取能力，通過將玩具放置在患兒可觸及位置，采用不同的形式引導(dǎo)患兒拿取玩具，對不同位置和不同拿取方式進(jìn)行訓(xùn)練。隨后訓(xùn)練手指指尖的對捏，其中食指和大拇指指尖間的對捏訓(xùn)練更為關(guān)鍵。治療師需要針對性地設(shè)計訓(xùn)練內(nèi)容，與患兒智力和年齡相匹配，通常設(shè)3～4個項目，每次訓(xùn)練時間20 min，1周3次，訓(xùn)練結(jié)束后，治療師指導(dǎo)家長強(qiáng)化訓(xùn)練，特別是要加強(qiáng)交流語言訓(xùn)練和上肢功能訓(xùn)練。

1.4　療效評估

訓(xùn)練治療12周后進(jìn)行療效評估。①S-S檢查法[9]：基本治愈：語言與同齡兒童語言處于同等水平，DQ具有正常水平；顯效：訓(xùn)練后患兒DQ提高15分以上；有效：訓(xùn)練治療后患者患兒DQ提高5～14分；無效：訓(xùn)練治療后患兒DQ上升不到5分；②語言發(fā)育商評價[7]：發(fā)育商（Development quotient，DQ）≥85為正常，75≤DQ＜85為邊緣狀態(tài)，55≤DQ＜75為輕度缺陷，40≤DQ＜55為中度缺損，25≤DQ＜40為重度缺陷，DQ＜25為極重度缺陷；③Gesell發(fā)育量表（GDS）[8]，該量表共有5個能區(qū)：適應(yīng)性行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)動作行為、言語行為以及個人社交行為。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

本文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過（±s）表示計量資料，通過t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計數(shù)資料選擇百分比描述，卡方檢驗(yàn)分析。

2　結(jié)果

2.1　兩組患兒S-S法語言評定結(jié)果比較

治療后觀察組患兒S-S法語言評定總有效率為（84.85%），明顯高于對照組（57.58%）（P＜0.05），見表1。

2.2　兩組患兒語言發(fā)育商（DQ）評分比較

治療前兩組患兒語言發(fā)育商評分結(jié)果比較無差異（P＞0.05），治療后兩組患兒語言發(fā)育商評分均有改善，但是兩組患兒在治療1個月語言發(fā)育商比較無差異（P＞0.05），治療3個月后觀察組患兒語言發(fā)育商評分結(jié)果明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3　兩組患兒治療前后GDS整體發(fā)育評估分析

治療前兩組患兒適應(yīng)性行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)運(yùn)動行為以及個人社交行為評分結(jié)果比較無差異（P＞0.05），治療后患兒各項指標(biāo)均有改善，兩組患兒在治療1個月時各項指標(biāo)比較無差異（P＞0.05），治療3個月后觀察組患兒各指標(biāo)評分結(jié)果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

3　討論

DD是神經(jīng)發(fā)育障礙疾病的一種，DD患兒常伴有難以逗笑、不關(guān)注人臉以及社交功能障礙等表現(xiàn)，并且具有發(fā)育落后或發(fā)育遲緩等暫時性及預(yù)后不確定性等特點(diǎn)，對患兒的健康成長帶來嚴(yán)重影響[10，11]。在DD患兒發(fā)病中以智力殘疾最為常見，然而嬰幼兒發(fā)育階段是其形成社會適應(yīng)能力和智力發(fā)育最快的時期，因此對DD患兒進(jìn)行早期干預(yù)和治療有助于患兒智力和認(rèn)知能力的發(fā)展，有效緩解DD患兒神經(jīng)發(fā)育障礙癥狀，降低殘疾程度[12]。相關(guān)研究表明，在早期對不同發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行干預(yù)，能有效提高Gesell智力測試各個能區(qū)發(fā)育商評分結(jié)果[13，14]。

臨床上，DD患兒普遍呈現(xiàn)社會適應(yīng)能力、語言、粗大精細(xì)運(yùn)動等發(fā)育遲緩。傳統(tǒng)的治療方式包括運(yùn)動療法、針灸、物理療法等，這些方式雖然能在一定程度上改善DD患兒的運(yùn)動功能[15，16]，但是此種治療方式未加入康復(fù)訓(xùn)練，而DD患兒一般伴有兩種或兩種以上功能缺損，因此傳統(tǒng)的治療方式并不適合目前DD兒童的治療。早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練涵蓋了記憶力訓(xùn)練、感知功能發(fā)育訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，強(qiáng)化了傳統(tǒng)干預(yù)方式對患兒交流、感知、認(rèn)知和肢體協(xié)調(diào)方面的干預(yù)治療水平，這種治療方式是一種全方位的治療方法，涉及觸覺、聽覺和視覺等多方面，促進(jìn)患兒多方面功能區(qū)的發(fā)育。本研究結(jié)果中治療后觀察組患兒S-S法語言評定、語言發(fā)育商評分結(jié)果、適應(yīng)性行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)運(yùn)動行為以及個人社交行為評分好轉(zhuǎn)程度均優(yōu)于對照組。證明使用早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練能有利于促進(jìn)患兒語言、認(rèn)知、記憶力等功能的康復(fù)。這與李霞清等[17]學(xué)者的研究結(jié)果相似，均證明早期康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的認(rèn)知與上下肢運(yùn)用功能。有學(xué)者通過針灸聯(lián)合穴位注射同時配合語言訓(xùn)練也能促使發(fā)育遲緩患兒言語發(fā)育商的提高[18，19]。除了對患兒予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練外，家庭及同伴促進(jìn)DD患兒的康復(fù)[20]。

表1　兩組患兒S-S法語言評定結(jié)果比較[例（%）](n=33)

表2　兩組患兒語言發(fā)育商評分比較（±s）

表2　兩組患兒語言發(fā)育商評分比較（±s）

*與對照組相比，P＜0.05

組別 　例數(shù) 　治療前 　治療1個月 　治療3個月觀察組 33 　46.89±10.47 　53.54±15.49 　71.54±18.74*對照組 33 　47.86±12.51 　51.67±14.23 　57.94±15.74 t 　0.342　 0.511 　3.192 P 　0.734　 0.611 　0.002

表3　兩組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評估分析（±s）

表3　兩組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評估分析（±s）

*與對照組相比，P＜0.05

組別 　時間　 適應(yīng)性行為 　大運(yùn)動行為 　精細(xì)運(yùn)動行為 　個人社交行為觀察組 治療前　 56.14±11.02 　55.61±9.84 　57.94±11.62 　53.62±12.04治療1個月 　65.75±15.24 　62.84±12.51 　60.02±14.51 　56.94±14.57治療3個月 　76.94±22.67* 　75.94±18.74* 　72.94±18.27* 　68.95±17.94*對照組 治療前　 57.42±12.31 　56.94±10.51 　56.32±10.54 　53.20±15.03治療1個月 　62.52±13.54 　61.54±11.62 　59.64±13.75 　54.89±15.21治療3個月 　66.93±17.64 　65.84±16.74 　62.34±17.66 　57.94±18.94

綜上所述，早期認(rèn)知語言康復(fù)訓(xùn)練能有效改善DD患兒的臨床癥狀，促使患兒語言、運(yùn)動等功能區(qū)的發(fā)育，有利于患兒更好的成長。

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