不舒適閾與臨界帶寬等相關(guān)性探討

張建一 西品香 馬佳 李媛媛 孔立時(shí)

感音神經(jīng)性聽力損失尤其是陳舊性感音神經(jīng)性聽力損失者在助聽器配戴初期階段，盡管聽力師依據(jù)純音聽力圖的不舒適閾(uncomfortable level，UCL)已經(jīng)進(jìn)行了最大聲輸出（maximum power output，MPO）的有效限制，但聲強(qiáng)小于不舒適閾的噪聲環(huán)境下，尤其是復(fù)合噪聲或該噪聲持續(xù)的時(shí)間略長(zhǎng)時(shí)，聽力損失者往往感覺難受甚至無法忍受，這個(gè)現(xiàn)象具有普遍性[1]。本文提供的案例具有以上典型的臨床特征，了解其病史及臨床癥狀，分析問題的產(chǎn)生原因?qū)⒂兄诼犃熢谥犉黩?yàn)配過程中制訂合理的驗(yàn)配方案。

1　案例分析

1.1　一般狀況

患者王某，女，生于1955年，6歲時(shí)使用鏈霉素致聾，1968～2008年歷年的純音測(cè)聽檢查結(jié)果表明其聽力呈漸進(jìn)式下降，2008年起處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)年驗(yàn)配助聽器時(shí)純音測(cè)聽結(jié)果見圖1。

純音聽力測(cè)試平均值（puretonelistening test，PTA）右耳：62 dB HL；左耳：60 dB HL，依據(jù)聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，雙耳中重度陳舊性感音性聾，雙耳250～2000 Hz的UCL值約在100 dB HL，平均動(dòng)態(tài)范圍約為40 dB HL，右耳3000 Hz以后動(dòng)態(tài)范圍極窄，左耳250 Hz骨導(dǎo)值消失且該點(diǎn)氣導(dǎo)明顯低于右耳，雙耳中耳功能正常。2008年，該女士在耳聾47年后要求驗(yàn)配助聽器的目的為：①擺脫以唇讀為主的交流方式，提高溝通交流能力；②解決在裸耳聆聽時(shí)某些環(huán)境聲對(duì)其造成的明顯不適感。

圖1　王某純音聽力圖

1.2　助聽器驗(yàn)配情況

按照個(gè)性化助聽器驗(yàn)配流程，為患者進(jìn)行了雙耳助聽器驗(yàn)配，應(yīng)用程序設(shè)置為安靜程序和噪聲程序，對(duì)應(yīng)的增益、MPO參數(shù)均按照初期配戴的要求設(shè)置。助聽器安靜程序和噪聲程序參數(shù)設(shè)置的依據(jù)是純音聽力圖，考慮到該患者聽力損失情況的特殊性，在MPO和80 dB HL輸入?yún)?shù)設(shè)置做了最大限度的壓縮處理。

配戴助聽器后，該患者在舒適度方面的感受即表現(xiàn)出與大多數(shù)患者明顯的差異，具體表現(xiàn)為在室內(nèi)安靜環(huán)境下對(duì)特定頻率且聲強(qiáng)在動(dòng)態(tài)范圍之內(nèi)的聲音產(chǎn)生明顯的不適感，甚至無法忍受，如揉紙聲、茶杯與桌面的碰撞聲、抽水馬桶聲、金屬摩擦聲；在公共場(chǎng)合環(huán)境下對(duì)聲強(qiáng)在動(dòng)態(tài)范圍之內(nèi)的復(fù)合聲音，如動(dòng)態(tài)的交通噪聲、交響樂均無法忍受。

綜合分析結(jié)果，長(zhǎng)期的聽覺剝奪（耳聾后47年首次干預(yù)）是導(dǎo)致其聽覺功能性障礙問題突出的重要原因之一。由于問題突出又特殊，該患者的助聽器調(diào)試周期長(zhǎng)達(dá)3年，在初始的適應(yīng)階段，分析導(dǎo)致不適感的頻率特征和響度閾值是主要目標(biāo)，以此為基礎(chǔ)，助聽器的調(diào)試采用循序漸進(jìn)方法；在鞏固階段，調(diào)試和適應(yīng)性訓(xùn)練相結(jié)合；在接近適應(yīng)周期的完成階段，對(duì)最終效果進(jìn)行全面評(píng)估后確定各項(xiàng)參數(shù)數(shù)值以及程序設(shè)置方案。3年調(diào)試38次，所謂個(gè)性化的精準(zhǔn)驗(yàn)配在該患者的驗(yàn)配實(shí)踐中得以體現(xiàn)，助聽器綜合效果令其十分滿意，已成為其生活不可或缺的一部分。

1.3　助聽器驗(yàn)配調(diào)試特點(diǎn)

目前，對(duì)純音測(cè)聽為何要進(jìn)行不舒適閾值測(cè)試的目的形成了共識(shí)［2］。不舒適閾是指聽力損失者在純音測(cè)試條件下，通常以500、1000、2000和4000 Hz的純音進(jìn)行聲刺激時(shí)，受試者在聲音達(dá)到某一強(qiáng)度時(shí)，令其產(chǎn)生明顯的不適感或難以忍受時(shí)的閾值。UCL閾值的測(cè)試是分別對(duì)左右耳在數(shù)個(gè)單一頻率條件下測(cè)試的結(jié)果，受到被試者人為因素的影響，UCL閾值測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性往往不如氣導(dǎo)（air conduct，AC）和骨導(dǎo)（bone conduct，BC）閾值。盡管如此，UCL閾值對(duì)掌握聽力損失者信息的完整性仍然有重要的參考價(jià)值。聽力正常者的UCL閾值通常在130 dB SPL或110 dB HL，感音神經(jīng)性聽力損失者該值會(huì)小于或明顯低于聽力正常者?，F(xiàn)代助聽器驗(yàn)配軟件大多會(huì)依據(jù)純音聽力圖AC、BC值和為驗(yàn)配助聽器加測(cè)的UCL數(shù)值設(shè)定驗(yàn)配公式、聲增益以及最大聲輸出的初始值。聽力師會(huì)依據(jù)AC和UCL閾值的差值獲得動(dòng)態(tài)范圍（dynamic range，DR），這是助聽器舒適度調(diào)試的重要參考依據(jù)之一。所以，UCL閾值對(duì)于聽力師和助聽器驗(yàn)配軟件都是不可或缺的重要參數(shù)。

對(duì)于初次助聽器配戴者，在適應(yīng)周期的前期，舒適度是聽力師首先要考慮的。對(duì)此，聽力師會(huì)按照純音聽力圖中的UCL閾值進(jìn)行MPO和80 dB HL輸入進(jìn)行調(diào)試，同時(shí)加設(shè)降噪程序降低在噪聲環(huán)境下聆聽的不適感［3］。助聽器配戴者在聲源環(huán)境相對(duì)安靜或聲源特征相對(duì)簡(jiǎn)單時(shí)，絕大部分患者在助聽器聆聽的舒適度上基本滿意。但是，在復(fù)合噪聲或持續(xù)噪聲環(huán)境下，助聽器配戴者的舒適感會(huì)明顯下降，甚至無法忍受。此時(shí)，聽力師會(huì)認(rèn)為聽力損失者的動(dòng)態(tài)范圍變窄了，UCL閾值上移了。

2　討論

如何解釋感音神經(jīng)性聽力損失在聲強(qiáng)小于不舒適閾值的噪聲環(huán)境下，尤其是復(fù)合噪聲或者該噪聲持續(xù)的時(shí)間略長(zhǎng)時(shí)，他們的不適感會(huì)如此明顯甚至難以忍受。筆者在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，從相關(guān)的聽力學(xué)理論中獲得了啟發(fā)，例如響度重振、雙耳整合效應(yīng)、臨界帶寬、時(shí)間整合［4］和頻率比等學(xué)說。依據(jù)這些理論進(jìn)行解釋的科學(xué)性和合理性有待進(jìn)一步討論和探索。

響度重振：是指響度隨刺激強(qiáng)度的增加非正常快速增長(zhǎng)。這是蝸性聽力損失經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象，蝸性聽力損失的病人相對(duì)于正常人來說，需要較高的聲強(qiáng)刺激才能產(chǎn)生響度感覺，但是由于閾上刺激時(shí)響度的快速增長(zhǎng)，在高聲強(qiáng)處的響度感覺往往趕上甚至超過正常人和正常耳，這就是重振的意思。該現(xiàn)象雖然一般認(rèn)為是病理現(xiàn)象，但是正常聽力者在聽覺頻率范圍內(nèi)的高端和低端，響度隨聲強(qiáng)的增長(zhǎng)相對(duì)于中間段要快得多，即相同程度的聲壓或聲強(qiáng)導(dǎo)致響度較大幅度的增長(zhǎng)。從純音聽力圖的動(dòng)態(tài)范圍來看，該患者右耳在高頻區(qū)的動(dòng)態(tài)范圍變得很窄，即無論是裸耳還是助聽情況下，對(duì)聲音強(qiáng)度可接受的范圍極為有限，該患者由于重振問題凸顯，所以對(duì)某些特定頻率的聲音在強(qiáng)度到達(dá)一定值時(shí)難以忍受。

雙耳整合效應(yīng)：在進(jìn)行舒適度評(píng)估時(shí)，響度感覺的雙耳整合效應(yīng)是造成不舒適度明顯增加的另一個(gè)原因。該理論表明，雙耳聽覺響度是單耳聽覺響度感覺的兩倍，由于UCL閾值的測(cè)試是分別對(duì)左右耳在數(shù)個(gè)單一頻率條件下測(cè)試的結(jié)果，在助聽器調(diào)試時(shí)雙耳響度整合效應(yīng)的因素往往被忽略，這也提示了在助聽器調(diào)試時(shí)要全面的分析對(duì)最終效果可能產(chǎn)生的各種影響因素。響度重振和雙耳響度整合效應(yīng)是導(dǎo)致該患者在安靜環(huán)境下對(duì)某些高頻聲信號(hào)的變化異常敏感的重要原因。

臨界帶寬：是指給受試者兩個(gè)頻率很接近的閾上純音，然后逐漸增加兩個(gè)純音的頻率間距，在一定范圍內(nèi)，這種操作不會(huì)改變響度，但是當(dāng)頻率間距超過某一個(gè)臨界值后，受試者會(huì)感到一個(gè)明顯的響度增加，這個(gè)帶寬臨界值被稱為臨界帶寬。也可以表達(dá)為：一個(gè)窄帶噪聲的帶寬逐漸加大而保持總的聲壓級(jí)恒定，在到達(dá)臨界帶寬以前響度不變，而在超過臨界帶寬以后響度會(huì)逐漸增加。對(duì)于在聲強(qiáng)不超過UCL閾值的復(fù)合噪聲環(huán)境下，尤其是噪聲持續(xù)時(shí)間超過數(shù)十秒時(shí)患者的動(dòng)態(tài)范圍明顯變小可能和臨界帶寬有關(guān)。所以，一個(gè)復(fù)合噪聲的帶寬在超過臨界帶寬后，盡管此時(shí)聲音強(qiáng)度并未達(dá)到純音聽力圖中的UCL閾值，但患者會(huì)明顯感到響度增加而引起不適感。聽覺系統(tǒng)的臨界帶寬不是一個(gè)恒定的數(shù)值，而隨特征頻率變化。臨界帶寬是理解聽覺敏感度一個(gè)非常重要的概念。

時(shí)間整合：復(fù)合噪聲持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，患者的耐受閾就會(huì)變的越低，這就涉及到時(shí)間整合對(duì)響度感覺的影響，即增加聲音信號(hào)的時(shí)程而保持聲強(qiáng)不變，聲音的響度會(huì)增加，這也驗(yàn)證了人耳聽到的響度不是簡(jiǎn)單的與聲音強(qiáng)度有關(guān)，而是與強(qiáng)度和時(shí)間的乘積有關(guān)［5］。

頻率比學(xué)說：若兩個(gè)頻率比為不可化簡(jiǎn)的復(fù)雜比，如201 Hz:388 Hz，患者會(huì)感覺這個(gè)聲音聽起來不舒適、不動(dòng)聽；相反，若兩個(gè)頻率比為可簡(jiǎn)化的簡(jiǎn)單比，如1:2（250 Hz:500 Hz），患者會(huì)覺得這個(gè)聲音比較動(dòng)聽、舒服。畢達(dá)哥拉斯總結(jié)出一個(gè)小整數(shù)頻率比聽起來和諧舒服的規(guī)律：最簡(jiǎn)單的整數(shù)比是1:2，接下來是2:3和3:4。UCL閾值是單點(diǎn)頻率測(cè)試，不存在頻率比的問題，此時(shí)，響度感覺的閾值會(huì)高于寬頻動(dòng)態(tài)的復(fù)合噪聲值。交響樂是由希臘文Symnphone翻譯而來，交響樂由管樂、弦樂和打擊樂組成，當(dāng)三種樂器共同發(fā)聲時(shí)，這種復(fù)合聲音無論是聲音的強(qiáng)度、頻率的范圍和頻率比對(duì)該類型的患者顯然是無法接受的。

本文探討了在噪聲、復(fù)合噪聲和持續(xù)噪聲環(huán)境下可能導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾舒適性問題突出的相關(guān)因素，顯然它是響度重振、臨界帶寬、雙耳整合效應(yīng)等多重因素影響的結(jié)果。聽力師依據(jù)聽損者的個(gè)體情況、分析判斷主要問題和影響因素，有利于制定合理的調(diào)試方案，力求達(dá)到助聽器舒適度和清晰度的最大化。上述案例中患者的臨床癥狀既具有感音神經(jīng)性聾的普遍性又具有其特殊性。

聽力師的敬業(yè)、敢于探索實(shí)踐和專研精神、注重綜合能力的提高，已成為助聽器驗(yàn)配工作的基本要素。

參考文獻(xiàn)：

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