神經(jīng)外科重癥患者遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血14例臨床分析

馬淑娟，徐躍嶠

應(yīng)激性消化道潰瘍出血泛指在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危疾病如休克、心臟驟停或者重癥顱腦損傷等危重疾病發(fā)生時(shí)并發(fā)的急性胃腸道黏膜損傷，潰瘍，嚴(yán)重者出血甚至穿孔的一種應(yīng)激性疾病。重癥顱腦損傷作為其主要的應(yīng)激源之一[1]，較易并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血，且發(fā)病率較高[2]。因此，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者就重癥顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血的預(yù)防與診治做了大量的臨床研究[3-5]。應(yīng)激性消化道潰瘍出血多發(fā)生在應(yīng)激源刺激后的3～5 d之內(nèi)，在本文中，存在一定數(shù)量的神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者在無消化道潰瘍病史前提下，在非應(yīng)激性消化道潰瘍出血高峰期，多在患者入院（首次重型顱腦損傷應(yīng)激）7 d后無明顯二次應(yīng)激誘因出現(xiàn)消化道出血，即可診斷為遲發(fā)型應(yīng)激性消化道出血。對于此病，臨床醫(yī)生多不重視，現(xiàn)以時(shí)間（7 d）作為分水嶺，突出“遲發(fā)”特點(diǎn)，以期在重度顱腦損傷患者人群的長時(shí)間治療中，對遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的發(fā)病保持高度警惕并進(jìn)行積極的預(yù)防。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月～2016年10月入住宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室并診斷為應(yīng)激性消化道潰瘍出血的重型顱腦損傷的患者共28例，遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者14例，男9例，女5例，年齡5～82歲，平均（59.57±21.35）歲，遲發(fā)型在入院后第7～40天發(fā)病，平均（20.29±9.31）d，其格拉斯哥評(píng)分8～13分，平均（11.86±1.29）分；非遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者14例，男10例，女4例，年齡39～70歲，平均（57.93±10.79）歲，非遲發(fā)型在入院后第1～6天發(fā)病，平均（2.70±1.82）d發(fā)病，格拉斯哥評(píng)分為4～13分，平均（8.64±3.32）分。

遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無消化道潰瘍病史；②除應(yīng)激之外無明顯其它誘因；③入院7 d后出現(xiàn)消化道出血癥狀或者體征；④須出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)：嘔血；黑便；胃管中抽出咖啡色液體；⑤胃液潛血陽性或糞便潛血陽性。

1.2研究方法對遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血及非遲發(fā)型兩組患者進(jìn)行臨床資料如性別，年齡，GCS（G1asgow Coma Sca1e）評(píng)分，糖皮質(zhì)激素的使用，非甾體類抗炎藥的使用，抑酸護(hù)胃藥物的使用，凝血功能，感染的程度等因素進(jìn)行比較分析，從而找出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義前提下的可能導(dǎo)致遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)；分類資料的比較采用Fisher’s檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者的原發(fā)神經(jīng)外科疾病28例應(yīng)激性消化道潰瘍出血的原發(fā)病分別為顱內(nèi)腫瘤3例，動(dòng)靜脈畸形2例，顱內(nèi)血管動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，腦出血3例，重度顱腦創(chuàng)傷2例，腦梗死3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，脊髓損傷1例，腦膿腫1例，硬膜下血腫1例。

2.2遲發(fā)型與非遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的嚴(yán)重程度綜合出血持續(xù)時(shí)間，出血后血色素下降值及是否出現(xiàn)休克或者死亡來綜合評(píng)價(jià)其出血的嚴(yán)重程度，28例患者無死亡病例，見表1。

2.3遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的可能性相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果顯示，與遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血相關(guān)的可能性危險(xiǎn)因素有住院時(shí)間，高熱，感染，非甾體類抗炎藥的使用，未預(yù)防性使用抑酸護(hù)胃藥，凝血功能的異常，見表2。

表1　應(yīng)激性消化道潰瘍出血嚴(yán)重程度Table 1 Stress peptic ulcer bleeding severity

表2　遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的可能性相關(guān)危險(xiǎn)因素Table 2 Delayed type stress peptic ulcer bleeding related risk factors

2.4應(yīng)激性消化道潰瘍出血的治療對于文中所有應(yīng)激性消化道潰瘍出血的患者，發(fā)現(xiàn)出血后首先予持續(xù)胃腸減壓術(shù)，根據(jù)其出血程度的不同分別制定不同強(qiáng)度的治療方案：質(zhì)子泵抑制劑的靜脈常規(guī)使用或者持續(xù)性靜脈泵入，冰鹽水加凝血酶胃內(nèi)灌洗，胃黏膜保護(hù)劑的常規(guī)使用，生長抑素的常規(guī)使用，對于出血難以控制者，可肌注維生素K并輸注新鮮冰凍血漿，經(jīng)藥物保守治療均未見明顯療效者，可根據(jù)具體情況行球囊止血、電鏡下止血或者手術(shù)治療。

3　討論

在重度顱腦損傷或者急性腦血管病患者群體中，應(yīng)激性消化道潰瘍出血時(shí)間多發(fā)生在1 w之內(nèi)[6-7]，且其發(fā)病率及死亡率均較高[8]。本研究選取宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室所有的應(yīng)激性消化道潰瘍出血的28個(gè)病例中，14例是遲發(fā)型，其中11例是在入院2 w后出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血病癥，由此可知，即使患者在入院1 w之內(nèi)并沒有因?yàn)閼?yīng)激因素并發(fā)消化道潰瘍出血，2 w后臨床醫(yī)生也應(yīng)該保持警惕，本文結(jié)果示遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血的發(fā)病率是不容忽視的，并且遲發(fā)型較非遲發(fā)型而言，出血持續(xù)時(shí)間更久，出血量更大，病情更危重。

應(yīng)激性消化道潰瘍出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素[1，9-11]有：機(jī)械通氣，凝血功能障礙，腦血管疾病病史，GCS≤8，高齡，糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥的使用，肝、腎功能的衰竭，ARDS等，在本文中，與遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素是非甾體類抗炎藥物的使用，未常規(guī)使用PPI制劑進(jìn)行預(yù)防，凝血功能障礙，感染，高熱，住院時(shí)間的延長。

應(yīng)激性消化道潰瘍出血一旦發(fā)病，則病情極危重，并且病死率較高[8]，應(yīng)重視預(yù)防工作。目前，對其預(yù)防[12]主要包括積極診治原發(fā)病，主要是藥物預(yù)防：抑酸藥如PPI、H2RA，抗酸藥如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂，黏膜保護(hù)劑等，主要是PPI制劑的使用，標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，連用3 d。在臨床醫(yī)療工作中，對于那些原發(fā)病較危重，住院時(shí)間較長的神經(jīng)外科重癥患者，鑒于遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)病概率，則應(yīng)酌情延長PPI制劑的使用時(shí)間，尤其當(dāng)患者入院2 w后，出現(xiàn)嚴(yán)重感染（即使沒有導(dǎo)致休克），高熱，凝血功能障礙，非甾體類抗炎藥的使用時(shí)，也應(yīng)該酌情使用PPI制劑或者胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行預(yù)防。在本文中，28例患者無死亡病例，反應(yīng)當(dāng)患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血時(shí)，行胃腸減壓術(shù)，使用PPI制劑、胃黏膜保護(hù)劑、生長抑素等藥物治療，冰鹽水加凝血酶灌洗，輸血，球囊止血，電鏡下止血，手術(shù)等治療效果顯著。

神經(jīng)外科重癥患者可發(fā)生遲發(fā)型應(yīng)激性消化道潰瘍，當(dāng)在治療其原發(fā)病療程內(nèi)，出現(xiàn)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該重視預(yù)防，避免臨床不良事件的發(fā)生。本研究的不足之處在于研究類型為回顧性，且樣本量較小，需要進(jìn)行更大樣本含量的研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

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