中澳醫(yī)學(xué)教育的比較與思考

程靜，盧曉聲，張慧娜，應(yīng)映芬

高等教育教學(xué)改革，關(guān)系到國家人才的培養(yǎng)，意義非常重大。而醫(yī)學(xué)教育的改革直接影響到培養(yǎng)的醫(yī)護人員的從業(yè)能力、直接影響到所在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，甚至影響到地區(qū)甚至整個國家的醫(yī)療水平。因此各大醫(yī)學(xué)高等院校都在不斷探索，并通過一系列與國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的交流，努力尋找適合我國的教育模式。筆者有幸作為訪問學(xué)者到澳大利亞悉尼科技大學(xué)、悉尼大學(xué)進行為期一年的訪問交流，下面簡要對澳大利亞與我國醫(yī)學(xué)教育狀況進行比較，并進行深層次的分析，希望對我國醫(yī)學(xué)教育的改革提供新的借鑒。

1　澳大利亞醫(yī)學(xué)教育模式

1.1招生與入學(xué)澳大利亞的醫(yī)學(xué)院校分為學(xué)制5年的本科醫(yī)學(xué)課程，和4年制的研究生醫(yī)學(xué)課程。申請者首先要通過澳洲醫(yī)學(xué)院入學(xué)能力考試和面試。本科醫(yī)學(xué)申請者要求UndergraduateMedica1andHea1thSciencesAdmission Test（UMAT）或者Internationa1 Student Admissions Test（ISAT），這些不是考學(xué)生的科學(xué)知識，而是考驗邏輯推理能力。其中UMAT考試2小時45分鐘，全部是多選題。每年進行1次，通常是7月份左右。結(jié)果在9月份發(fā)布。試題包括3個部分的內(nèi)容，即：邏輯推理解決問題能力測試和人際交往能力和推理能力。ISAT也是多選題測試包括2個部分，100個問題。此項考試不是測試考生的具體知識，而是測試學(xué)生的推理能力。

澳大利亞某些醫(yī)學(xué)院將某些科目，即化學(xué)和物理作為入學(xué)的先決條件，那么在入學(xué)的前一年即高中的最后一年一定要注意這兩門學(xué)科的成績。UMAT或ISAT考試成績優(yōu)異，高中成績單成績優(yōu)秀，面試成績佳，最好有志愿者的經(jīng)歷都可以增加進入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的機會。申請研究生課程者入學(xué)前需完成3～4年的基礎(chǔ)學(xué)位，這是申請的前提條件。符合條件者需參加Graduate Austra1ian Medica1 Schoo1s Admission Test（GAMSAT）[1]或者Medica1 Co11ege Admission Test（MCAT）考試。這兩種考試是考科學(xué)知識。GAMSAT考試對于已經(jīng)完成學(xué)士學(xué)位的考生或者在考試時是學(xué)士學(xué)位的最后一年，這種學(xué)位可以是任何學(xué)科的學(xué)位都可以申請醫(yī)學(xué)研究生，不過人文社會學(xué)學(xué)術(shù)方面優(yōu)異的學(xué)生會具有一定優(yōu)勢。GAMSAT考試由3部分組成：人文推理和社會科學(xué)、書面交流能力、生物物理科學(xué)推理能力，此項考試尤為重視生物物理科的成績。MCAT考試是4.5～5個小時的計算機考試，包括四個部分：物理學(xué)、口頭推理、生物和寫作。澳大利亞醫(yī)學(xué)院通常在每年的二月份或者三月開放入學(xué)申請窗口。第2年入學(xué)申請需在今年年初開始。學(xué)校根據(jù)考試成績和當(dāng)年本專業(yè)報考學(xué)生的總數(shù)決定是否要報名的學(xué)生過來參加面試。面試后確定被錄取后，大學(xué)提供給你一個錄取通知書（offer）。

1.2課程設(shè)置與授課方式澳大利亞的醫(yī)學(xué)院課程也包括基礎(chǔ)課、臨床課和人文課程等。醫(yī)學(xué)院授課方式主要采用帶著問題去學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方式（Prob1em-based Learning，PBL）。PBL是一種典型的自主學(xué)習(xí)模式，在美國、英國和澳大利亞國家已成為主流的教學(xué)方式。課堂上通常1名導(dǎo)師和幾個小組組成。每個小組由4～8個學(xué)生組成，每個小組還配有1名助教（tutor）。在小組討論中學(xué)生圍繞某一特定問題進行分析和討論，導(dǎo)師僅扮演主要扮演引導(dǎo)者的角色，旨在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[2]。目前，澳大利亞的醫(yī)學(xué)院校中主要采取這種教學(xué)方式[3]。無論基礎(chǔ)課的某個主題還是臨床課程某個疾病，老師先做一下適當(dāng)講解（1ecture），然后各小組的助教就會對小組內(nèi)的學(xué)生進行病例分析或操作的具體輔導(dǎo)（tutoria1）。在tutoria1階段，小組內(nèi)的每個成員都要參與進來，尤其在臨床病例分析中，助教會將提前準(zhǔn)備好的臨床病例發(fā)放到各個小組同學(xué)手中，各小組的病例不盡相同。病例討論采用循序漸進的方式（step by step）進行。及從所涉及的基礎(chǔ)知識包括解剖學(xué)、生理學(xué)知識的回顧復(fù)習(xí)，還包括臨床診斷思維的形成，輔助檢查手段的采用、到綜合分析病情最后匯總形成明確的診斷和治療方案。在這整個過程中，每個小組的每個學(xué)生都要積極參與思考、查找準(zhǔn)備資料、討論、提出自己的觀點等。學(xué)生主動思考與解決問題的能力得到很好地鍛煉和提高。最后由老師總結(jié)，對各小組的意見做評估。這種授課方式需要老師課前準(zhǔn)備大量的資料，學(xué)生積極主動的查找資料和參與討論，助教的循循善誘的引導(dǎo)，最終使學(xué)生完成對疾病診療完整的掌握。

1.3學(xué)業(yè)評估及學(xué)制澳大利亞醫(yī)學(xué)生的成績采用的是綜合素養(yǎng)評估體系。評估包括理論考試成績、實踐能力考核、結(jié)合上課簽到百分率等指標(biāo)。如果這一年的綜合考評沒有通過，則不能進入下一年的課程學(xué)習(xí)，本年度的所有課程需重修，待達標(biāo)后，再進入下一年的學(xué)習(xí)。澳大利亞醫(yī)學(xué)院一般大學(xué)本科是5年，碩士需要4年。兩者培養(yǎng)體系都是以培養(yǎng)醫(yī)生為主的課程設(shè)置，沒有科研和發(fā)表論文的要求。目前5年本科畢業(yè)就可以進入全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)校正逐步減少，至少需要讀完碩士才可以進入全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)[4]。

1.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)學(xué)生本科或碩士在完成醫(yī)學(xué)學(xué)位課程后，可以獲得臨時注冊，并以實習(xí)生或研究生身份臨床實習(xí)有12個月。實習(xí)內(nèi)容包括急診、內(nèi)科、外科和一系列相關(guān)學(xué)科包括老年醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等，但主要是接受大內(nèi)科和大外科的培訓(xùn)。實習(xí)結(jié)束后，可以到澳大利亞醫(yī)學(xué)委員會申請全科醫(yī)師的注冊。注冊成為全科醫(yī)師后，還沒有明確將來選擇哪個學(xué)科作為自己終生從事的領(lǐng)域前，醫(yī)生還需要在社區(qū)做家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生1年到數(shù)年不等，有的還需要到偏遠山區(qū)或土著人生活區(qū)去做社區(qū)醫(yī)生[5]。所有醫(yī)師在此階段開始規(guī)劃未來所從事具體的學(xué)科專業(yè)。澳大利亞的醫(yī)療主體是全科醫(yī)師（genera1 practitioner，GP），其次還有專科醫(yī)師（specia1ist）。GP與專科醫(yī)師都是以優(yōu)異成績考取醫(yī)學(xué)院，接受并完成同樣的醫(yī)學(xué)教育，僅僅畢業(yè)后的專業(yè)方向不同。?？漆t(yī)師比GP多培訓(xùn)幾年。如果選擇GP，在社區(qū)或偏遠山區(qū)工作后，繼續(xù)以“Specia1ty Registrar”的身份培訓(xùn)2～3年。一般是前18個月依然在醫(yī)院的各科輪轉(zhuǎn)，后18個月將專門作為一名GP進行培訓(xùn)。參訓(xùn)學(xué)員完成全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的培訓(xùn)項目后，必須通過RACGP舉辦的考試，考試合格的學(xué)員可獲得會員資格，即被認(rèn)可為開業(yè)醫(yī)生，并享受政府資助的醫(yī)療保險系統(tǒng)中有關(guān)全科醫(yī)生的待遇。如果畢業(yè)后選擇做?？漆t(yī)師，同樣以“Specia1ty Registrar”身份接受至少6年的?？婆嘤?xùn)。因此對患者而言，GP與專科醫(yī)師同屬精英階層，同樣可以信賴。至此無論是GP還是Specia1ist都僅僅是初級醫(yī)生。如果想晉升高級醫(yī)生的行列，還需要進行1～2年的專業(yè)培訓(xùn)，一般都到國外進修。對競爭壓力大的專業(yè)還需進行博士階段的學(xué)習(xí)，才能成為Consu1tant等，這時的GP或Specia1ist可以注冊專業(yè)性更強的執(zhí)業(yè)許可如婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤學(xué)等，成為本領(lǐng)域的專家。

2　我國目前醫(yī)學(xué)教育模式

2.1招生與入學(xué)我國的醫(yī)學(xué)生主要通過全國高等教育入學(xué)考試和研究生入學(xué)考試進入醫(yī)學(xué)院校進行醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)。很多高中生在選擇醫(yī)學(xué)院校的的時候還不完全了解醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系、醫(yī)生從業(yè)要求以及對未來的職業(yè)規(guī)劃等。

2.2課程設(shè)置與授課方式由于我國教育產(chǎn)業(yè)化的原因，醫(yī)科招生規(guī)模巨大。學(xué)生進入醫(yī)學(xué)院后，在公共基礎(chǔ)課（包括人文和社會科學(xué)課程等）、普通基礎(chǔ)課（包括包括生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、數(shù)學(xué)等自然科學(xué)課程）、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課（包括解剖、生理、生物化學(xué)等為臨床課程打基礎(chǔ)課程等）都是大班授課，一般100～300人數(shù)不等的學(xué)生坐在大教室內(nèi)集中授課，主要是老師講，學(xué)生聽的模式。醫(yī)學(xué)臨床課分為理論講解和臨床見習(xí)和實習(xí)。理論講解主要是授課老師將疾病的發(fā)病機制、診療規(guī)范等逐一向?qū)W生講述；在臨床見習(xí)主要是學(xué)生以看為主的階段，增加學(xué)生的感性認(rèn)識；實習(xí)階段是學(xué)生積極參與到患者的臨床治療過程中，實習(xí)階段收獲主要取決于每個醫(yī)學(xué)生對實習(xí)的重視程度、臨床實踐的參與和主觀學(xué)習(xí)能動性以及實習(xí)醫(yī)院的規(guī)模、患者的數(shù)量病種等因素。由于醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)在現(xiàn)在激烈競爭的壓力下基本進不去市級以上醫(yī)院，所以在本科第5年，很多學(xué)生放棄了很多臨床實習(xí)的時間準(zhǔn)備研究生的入學(xué)考試。

2.3學(xué)業(yè)評估及學(xué)制我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生本科生學(xué)習(xí)成績主要還是以理論考試為主，在實習(xí)階段加權(quán)部分實踐技能考核成績。我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)學(xué)制十分復(fù)雜，有5年制臨床本科，7年制本碩一貫制，3年制臨床/科研型碩士，3～4年科研型博士，2+3年臨床型碩博連讀，8年制本碩博一貫制，還有畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以同等學(xué)歷申請學(xué)位等[6]。而碩士或博士的評估根據(jù)臨床型或科研型的不同有所區(qū)分。臨床型研究生以臨床考核為主，而科研型的研究生則以科研論文的發(fā)表衡量學(xué)業(yè)完成的優(yōu)劣。

2.4醫(yī)師執(zhí)業(yè)2010年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度（以下簡稱規(guī)培）應(yīng)運而生，成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要部分。本科生在進入臨床工作前需要3年的規(guī)培，科研型碩士至少2年，博士至少1年[7]。在完成規(guī)培結(jié)束前還需考取醫(yī)師資格證書，并在所在醫(yī)院申請注冊，成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無論醫(yī)學(xué)本科生、醫(yī)學(xué)碩士還是醫(yī)學(xué)博士，均需完成規(guī)培并取得醫(yī)師資格證書、完成注冊并具有執(zhí)業(yè)證書，才真正具有醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。由于本科、研究生階段培養(yǎng)方式的不同，所以目前畢業(yè)生進入臨床開始，臨床工作能力就表現(xiàn)出明顯的差異。我國的醫(yī)生職稱體系基本上是5～7年晉升一次，即進入醫(yī)院剛開始是住院醫(yī)生、5～7年后晉升主治醫(yī)師、再經(jīng)過5～7年晉升副主任醫(yī)生、最后晉升到主任醫(yī)師。

3　啟示及建議

3.1實行科研臨床雙軌制統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式由于目前我國各種學(xué)制培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)本科生、碩士生和博士生的知識組成、臨床技能和科研能力存在顯著差異。而這些醫(yī)學(xué)碩士和博士生，在成為醫(yī)生以后為適應(yīng)晉升等要求邊進行臨床工作的同時還要進行科研，發(fā)表論文。所以在醫(yī)生本該繼續(xù)提高臨床技能的時候，還要分出大量精力進行科學(xué)研究、發(fā)表文章，嚴(yán)重影響了醫(yī)生臨床技能的成長。對醫(yī)院來說醫(yī)療質(zhì)量在一定程度上也會受到影響。所以建議實行雙軌制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系，即科研、臨床兩條線的教育和評價體系。在醫(yī)學(xué)生在剛剛進入醫(yī)學(xué)院初期，就做好職業(yè)規(guī)劃，將來是從事醫(yī)學(xué)相關(guān)的科學(xué)研究，則選擇繼續(xù)深造到博士學(xué)位，將來的職位是在醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)學(xué)相關(guān)的研究所或附屬醫(yī)院科研平臺從事醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，其將來晉升的標(biāo)準(zhǔn)與申請及完成的科研項目和發(fā)表的文章論文數(shù)量等直接掛鉤。入學(xué)后，如醫(yī)學(xué)生將來僅單純想做好一名醫(yī)生，那么讀到碩士即可，完成基本理論學(xué)習(xí)和醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，即進入臨床工作，以臨床技能的水平即臨床實際決策和解決問題的能力作為衡量是否成為醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)。這樣醫(yī)學(xué)生在大學(xué)入學(xué)后就可以根據(jù)自己的興趣愛好等做好人生規(guī)劃，這樣醫(yī)生只為成為造?；颊叩暮冕t(yī)生而努力，醫(yī)學(xué)博士們可以為熱愛的醫(yī)學(xué)事業(yè)而奮斗終身。

3.2提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生待遇眾所周知，醫(yī)生在西方各個國家都屬于精英階層，待遇不菲。在澳大利亞，醫(yī)學(xué)生碩士畢業(yè)后也可以選擇讀博士。選擇讀博士的醫(yī)學(xué)生，可向?qū)W校申請獎學(xué)金，獎學(xué)金每年可達3.5～4.5萬不等，可以維持一個家庭的基本開銷，免除醫(yī)學(xué)博士讀博期間的家庭負(fù)擔(dān)和后顧之憂。畢業(yè)經(jīng)過培訓(xùn)成為一名GP后，如果能有穩(wěn)定管理的患者人群，每年收入可達20萬澳幣。在我國，大型醫(yī)院的入門門檻基本上都是博士，所以常規(guī)的醫(yī)生成長道路就是5年醫(yī)學(xué)本科+3年醫(yī)學(xué)碩士+3年醫(yī)學(xué)博士+1年的規(guī)范化培訓(xùn)=12年后成為一個住院醫(yī)生。在博士研究生期間每月獎學(xué)金僅1 000元[8]，規(guī)培生的收入也僅僅2 000～3 000元，難以養(yǎng)家糊口。而進入大醫(yī)院后從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生成長道路依然艱難。漫長的學(xué)醫(yī)道路與收入之間的不平衡，造成很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才在國內(nèi)讀完本科后，申請澳大利亞醫(yī)學(xué)院的offer，經(jīng)過碩士和畢業(yè)后的醫(yī)生培訓(xùn)，幾乎花費與國內(nèi)相同的時間，就可以成為當(dāng)?shù)氐腉P或?qū)？漆t(yī)生，成為當(dāng)?shù)氐闹挟a(chǎn)階級。所以提高醫(yī)學(xué)博士和臨床醫(yī)生的待遇，使他們能夠平衡工作、收入和家庭生活，這樣才能夠使醫(yī)學(xué)博士讀博期間及日后生活中不為生活所困，有助于集中精力投入所熱愛的醫(yī)學(xué)研究中，這樣更有助于科研成果的產(chǎn)出。同樣，臨床醫(yī)生的待遇提高后，他們不再為生活擔(dān)心，專心治病救人，有助于我國整體醫(yī)療水平的提高，同時也可以避免優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的外流，造成國家教育資源的浪費。

當(dāng)然由于國情不同，體制不同、文化背景不同等諸多因素的影響，我們不能夠完全照搬西方的醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系和醫(yī)生模式。醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)的改革還需要更長時間的探索?？上驳氖?，我們近年來的醫(yī)學(xué)改革已經(jīng)取得了重大成就。以上海牽頭的PBL的醫(yī)學(xué)教育改革模式正在向全國的醫(yī)學(xué)院校推廣，各高校更加注重醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思路的培養(yǎng)，取得了較好的社會效果。自醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度出臺后，科研型碩士博士畢業(yè)的學(xué)生到了醫(yī)院存在“不會看病”的問題也與以往大不相同。對于我國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，面臨的機遇和挑戰(zhàn)，相信在吸收了包括澳大利亞在內(nèi)的西方先進經(jīng)驗的同時，我國一定能摸索出更加符合我國國情的獨具特色的醫(yī)生培養(yǎng)體系，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

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[8]中華人民共和國教育部.教育部、財政部關(guān)于提高中央部委所屬普通高等學(xué)校博士研究生獎學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的通知[R].教財函[2009]20號文件.