建立以急診醫(yī)學(xué)為主要平臺、多科輪轉(zhuǎn)全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式的探討

鈕柏琳，蘇艷新，朱婧，杜慧敏

為緩解我國就醫(yī)難、就醫(yī)貴的壓力，國家相繼出臺了一系列政策，其重要政策之一是開展分級診療與全科醫(yī)師簽約服務(wù)。隨著衛(wèi)生改革的深入，合格基層衛(wèi)生人才的需求矛盾顯得尤為突出。目前，我國合格全科醫(yī)師約19萬人，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有全科醫(yī)生為1.4名，要實(shí)現(xiàn)2020年我國每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)要求，需要28～42萬名全科醫(yī)生，缺口仍巨大。我國目前經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生中，注冊全科專業(yè)僅37%，僅占所有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%，而在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至超過1/2[1]，差距非常明顯。另外，當(dāng)前全科醫(yī)師隊(duì)伍除了數(shù)量不足，其整體素質(zhì)和能力也偏低，兩者共同影響著國家分級診療的順利推進(jìn)。因此，要解決這些矛盾，必須著力摸清當(dāng)前全科醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀、理解全科醫(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)在與外在要求、設(shè)計(jì)出合理的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式、理清合理全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的架構(gòu)體系。為快速、有效地解決這些問題提供可行性和著力點(diǎn)。

1　當(dāng)前我院全科醫(yī)學(xué)各輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式橫斷面調(diào)查

我院作為大型綜合型三甲醫(yī)院，承擔(dān)了大量全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。為不斷提高全科醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量，我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過2年對112名全科醫(yī)師進(jìn)行了非官方問卷調(diào)查，主要包括學(xué)員們對現(xiàn)有培訓(xùn)模式的滿意度、培訓(xùn)后能力的提升、培訓(xùn)與自己崗位適用性、最希望獲得哪些方面能力的提升等（見圖1）。其結(jié)果顯示對現(xiàn)有培養(yǎng)模訓(xùn)滿意者僅占20%，不太滿意高達(dá)49%。而對于現(xiàn)有培訓(xùn)模式后能力提升情況分析示，的確能力提升總體比較明顯，一般提升與明顯提升總和接近90%，很少學(xué)員表示提升較少。但從能力提升明顯的亞項(xiàng)分析，專科能力提升為28%，全科能力提升僅12%。再對現(xiàn)有培訓(xùn)模式情況下學(xué)員培訓(xùn)獲得知識、技能、溝通技巧對于自己從事崗位的適用性調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，非常適用僅占14%，而不太適用占比達(dá)52%。對學(xué)員進(jìn)行期望培訓(xùn)能力提升的固定項(xiàng)目進(jìn)行問卷調(diào)查，其期望主要集中在對常見疾病急診處置能力、高危疾病識別與轉(zhuǎn)運(yùn)、以及慢性疾病管理與終末疾病姑息治療等能力的提升，分別為112人、108人、88人、78人和92人，而對復(fù)雜疑難疾病以及?？七M(jìn)展的學(xué)習(xí)期許率并不高，僅約1/3的學(xué)員對此有要求。面對這樣的結(jié)果，我們不得不認(rèn)真思考現(xiàn)階段全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式是否合理，我們又該如何改進(jìn)，要回答這個問題，我們需要理清全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在要求是什么。

圖1　現(xiàn)有全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的橫斷面調(diào)查Figure 1 Across-sectional investigation of the current training mode of general practitioners

2　全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在要求

全科醫(yī)生是一類重要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，其在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。合格全科醫(yī)生的培養(yǎng)，與適宜、規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和實(shí)現(xiàn)模式的路徑密不可分，深刻理解全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及內(nèi)涵是建立培養(yǎng)模式和尋求正確實(shí)施路徑的基礎(chǔ)[2-3]。目前仍有較多人認(rèn)為，全科醫(yī)生乃全而不精的低層次醫(yī)生。實(shí)際上全科醫(yī)生也是一種?？漆t(yī)生，有其自身的專業(yè)特點(diǎn)，同樣有自己需要不斷發(fā)展的研究方向?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》就明確指出：全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)院承擔(dān)預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。因此，全科是相對于?？贫裕彩且环N專業(yè)，只是解決的問題不同。?？浦饕P(guān)注疑難問題、局部問題，而全科則需考慮整體問題、急診問題與首診分診問題[4]。

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科有以下四大特性：學(xué)科屬性實(shí)用性強(qiáng)；學(xué)科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強(qiáng)調(diào)整體性；學(xué)科體系與人才培養(yǎng)過程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[5-6]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問題。這要求全科醫(yī)生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作。可見全科醫(yī)學(xué)的最重要特點(diǎn)是綜合性和實(shí)用性。同時全科醫(yī)學(xué)也存在不可忽視的外在要求，如果我們照搬國際先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)，在制定政策或培訓(xùn)模式時不考慮因地制宜、因時制宜，可能達(dá)不到預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)，那么全科醫(yī)學(xué)的歷史或時間階段性及地區(qū)區(qū)域性就是全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的外在要求。

目前我國全科醫(yī)師主要培養(yǎng)方式是由基層符合條件的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生，其轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)平臺是各大型綜合醫(yī)院，各學(xué)員在各大型綜合醫(yī)院?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師[7]。這種模式表面上是讓學(xué)員在醫(yī)療教學(xué)資源豐富的三甲醫(yī)院經(jīng)歷內(nèi)、外、婦、兒等“全”科輪轉(zhuǎn)后，理應(yīng)成為一名合格的全科醫(yī)師。但是認(rèn)真分析結(jié)果是，目前大型三甲醫(yī)院，各專科均在努力的“縱深”發(fā)展，一方面疾病診斷準(zhǔn)確度、治療成功率在改善，另一方面提供診斷與治療的條件也在不斷提高，這在基層醫(yī)療條件下是難以提供的。另外，大型三甲醫(yī)院各?？剖罩蔚幕颊?，大多經(jīng)歷了下級醫(yī)院專診斷、本院門診專家或急診分會診的鑒別，收入專科后較多情況下直接進(jìn)入相對“高精尖”的診療過程，如復(fù)雜手術(shù)、病理活檢、內(nèi)鏡治療、基因檢測、沖擊治療、血液凈化治療等。專科入科前一部分的鑒別診斷或處置過程是全科學(xué)員在該科輪轉(zhuǎn)無法經(jīng)歷的，但他們在實(shí)際工作崗位中卻是常規(guī)處在這“前一部分”的工作內(nèi)容中，而專科所開展的診療活動學(xué)習(xí)雖然可打開他們的視野、提升相關(guān)專業(yè)能力，但在其實(shí)際工作中卻很難用上，正如我們調(diào)查問卷現(xiàn)階段輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)后的崗位適用性結(jié)果僅占14%，而盡管我們教學(xué)管理部門精心組織安排、臨床帶教老師也認(rèn)真地備課和講解，結(jié)果是培訓(xùn)學(xué)員感到非常滿意者僅占20%，這些與我們初衷是不相符的。因此，積極探索基于職業(yè)核心勝任力、符合現(xiàn)階段客觀需求的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式是深化當(dāng)前衛(wèi)生改革的實(shí)際需要[8]。

3　大型綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科在全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要性分析

首先，目前我國社區(qū)或基層醫(yī)生接診患者的情景與急診科相似，在當(dāng)前國情下的社區(qū)衛(wèi)生中心，絕大部分患者是在已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而且常以急診形式就診，對于慢性疾病的健康咨詢他們往往首選大型三甲醫(yī)院的?？崎T診，如果特病建卡在某大型醫(yī)院更是如此。所以，全科醫(yī)師解決臨床問題多數(shù)情況下是與急診密不可分的，如果我們基層醫(yī)師對常見急診問題處理能力欠缺，他們往往會感到工作壓力較大，對基層醫(yī)療工作興趣也會降低；反過來，當(dāng)?shù)鼐用駥ζ渖鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)能力也會產(chǎn)生懷疑和不信任，使他們逐漸放棄了在社區(qū)就近就醫(yī)的想法。更危險(xiǎn)的是，如果我們的全科醫(yī)師對某些急診癥狀的高危疾病未能及時識別和不當(dāng)處理，造成的后果往往是十分嚴(yán)重的、影響更是巨大的。因此，現(xiàn)階段全科醫(yī)師的診療情形與急診醫(yī)學(xué)具有相似性，培養(yǎng)他們的急診處理能力是符合當(dāng)前形勢下全科醫(yī)師的工作實(shí)際。

其次，全科醫(yī)學(xué)在臨床診療特點(diǎn)上與急診醫(yī)學(xué)也存在諸多共同點(diǎn)。其一，急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均需要整體觀念和綜合性觀念。急診醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均不是以某一器官、組織命名的學(xué)科，如專科的心內(nèi)科、腎內(nèi)科，從命名上就詮釋了急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)均是以整體觀念出發(fā)，診斷疾病往往需要多器官、多系統(tǒng)考慮，以防止誤診和漏診。其二，急診就診患者往往以癥狀為主線首次就診，而全科醫(yī)師面對的患者期往往也是以某一癥狀或少數(shù)某幾個癥狀首次就診，這在診療程序上具有一致性，均需要訓(xùn)練首診及鑒別診斷的能力。其三，急診往往快速分診、鑒別危重患者，或者甄別存在潛在危險(xiǎn)的常見癥狀，而這恰恰也是全科醫(yī)師日常工作所需要具備的能力。其四，急診醫(yī)學(xué)往往時常面臨對危重患者搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)，而全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療“前沿”力量，時常也會遇到緊急搶救與危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時就近原則的及時搶救往往可以更有效的拯救一個患者的生命或降低致殘的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在時效性方面全科醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的要求也具有高度一致性。

4　其它相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的必要性

即使在當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)初期階段，急診醫(yī)學(xué)也并非全科醫(yī)學(xué)的全部索引。雖然急診醫(yī)學(xué)在上述接診情形、診療思路等上存在諸多共同點(diǎn)，但全科仍然具有其獨(dú)特的自我屬性。全科醫(yī)師作為基層首診醫(yī)師及家庭簽約醫(yī)師，除了面對較多急診患者，需要進(jìn)行慢病治療與管理，需要為區(qū)域公民提供健康咨詢與指導(dǎo)，還需要面對晚期不可逆患者的姑息治療，如晚期惡性腫瘤等，這部分患者往往不是以治愈為目的，更重要的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量為主。處理好這一部分患者，既可以減少患者家庭在大型醫(yī)院的醫(yī)療資源及家庭自身金錢的消耗，同時減少患者因在大型醫(yī)院ICU去逝家人不能床邊陪伴的情感遺憾。而全科醫(yī)師處理好晚期患者的姑息治療，既是其重要的工作內(nèi)容，也是有益于社會的功能體現(xiàn)，這是單依靠急診醫(yī)學(xué)平臺培訓(xùn)所無法完成。

5　當(dāng)前以急診醫(yī)學(xué)科為主要平臺的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式的建立

通過我們實(shí)際調(diào)查問卷與認(rèn)真地分析，現(xiàn)階段建立以急診醫(yī)學(xué)為主要培訓(xùn)平臺，輔以腫瘤姑息治療、內(nèi)科、外科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的模式是具有合理性的，也是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的內(nèi)在及外在需要。

首先，需要建立急診醫(yī)學(xué)為側(cè)重的全科醫(yī)學(xué)教研室。教學(xué)組織和教學(xué)實(shí)施的核心是各學(xué)科教研室，因此，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)活動的開展離不開全科醫(yī)學(xué)教研室，建立全科醫(yī)學(xué)教研室勢在必行。目前國內(nèi)綜合醫(yī)院教研室大致分為三類：一類是由三級學(xué)科直接成立教研室，如心內(nèi)科教研室、骨科教研室等；第二類是二級學(xué)科層面成立教研室，如內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科教研室，其分支專業(yè)掛靠相應(yīng)教研室；第三類是由跨學(xué)科的綜合學(xué)科組成，如急診醫(yī)學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)合組成急危重癥教研室等。全科醫(yī)學(xué)教研室同樣應(yīng)是一個跨學(xué)科的綜合性教研室。其組成包括急診醫(yī)學(xué)為主，輔以老年醫(yī)學(xué)、腫瘤姑息治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、精神心理學(xué)等。

其二，需構(gòu)建全科醫(yī)師思維及理論體系。目前我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍采用套路式、固定的程序進(jìn)行，即病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療的順序。這種由因及果的教育方式不符合急診及全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，因?yàn)榛颊叱尸F(xiàn)在醫(yī)生面前的是癥狀，而不是病因。有時患者的臨床表現(xiàn)并不典型，又增加了套路式學(xué)習(xí)的臨床應(yīng)用難度。實(shí)際臨床工作中，我們需要反復(fù)進(jìn)行由果及因、再進(jìn)行由因到果思維過程。同時臨床上一果多因、一因多果的現(xiàn)象十分普遍，通過癥狀的鑒別診斷入手可以較全面地由果及因進(jìn)行診斷和鑒別，同時輔以系統(tǒng)回顧篩查，便可最大限度防止漏診、誤診。此外，全科醫(yī)生是具有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，但跨學(xué)科、綜合分析能力欠缺，?！耙桓睢被蛄?xí)慣進(jìn)行比對、套用病例模式思維，容易犯經(jīng)驗(yàn)主義錯誤。通過以癥狀鑒別診斷、輔以系統(tǒng)回顧篩查、并強(qiáng)化體格檢查基本知識、基本技能訓(xùn)練，作為其理論及思維體系構(gòu)建的基本要素，可以一定程度上拓寬其臨床診療思路，減少經(jīng)驗(yàn)主義錯誤。再通過其自身長期臨床實(shí)踐，反復(fù)強(qiáng)化，便可逐步形成較全面、可靠、穩(wěn)固的臨床診療思路。

其三，構(gòu)建全科醫(yī)生臨床實(shí)踐體系。構(gòu)建全科醫(yī)生臨床實(shí)踐體系，其關(guān)鍵點(diǎn)之一就是充分利用急診醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)平臺。急診醫(yī)學(xué)科無論在患者的接診、分診、搶救，還是清創(chuàng)與轉(zhuǎn)運(yùn)等方面教學(xué)、實(shí)踐資源優(yōu)勢都是其他?？齐y以比擬和提供的。全科醫(yī)學(xué)教研室必須充分挖掘和利用這些教學(xué)資源，啟發(fā)學(xué)員臨床思維和訓(xùn)練臨床實(shí)踐能力。帶教設(shè)計(jì)中，除了常見癥狀的快速鑒別診斷培訓(xùn)外，需特別培養(yǎng)學(xué)員對常見癥狀中高危疾病的識別能力。實(shí)際工作中，其臨床帶教老師在處理患者的往往第一時間并無法及時講解、分析，或給予機(jī)會練習(xí)和指正體格檢查、清創(chuàng)、縫合、穿刺等臨床技能操作。這就需要帶教老師有充分的責(zé)任心和耐心、細(xì)心的總結(jié)，利用給予患者充分溝通同意后更多給予全科醫(yī)師學(xué)員實(shí)踐的機(jī)會，或者無患者的空余時間或利用交班后加班的時間為學(xué)員講解和討論，同時教研室需要建立合適考核與激勵機(jī)制，教師能積極總結(jié)與討論，學(xué)員有收獲并有興趣學(xué)習(xí)，能充分體現(xiàn)教學(xué)相長，這樣才能構(gòu)建長效機(jī)制。而專科、慢病和終末疾病的姑息治療，在教學(xué)設(shè)計(jì)時，需要充分考慮社區(qū)人群特點(diǎn)，以常見疾病基礎(chǔ)診療為主，盡量減少高精尖的診斷與治療培訓(xùn)。在腫瘤終末姑息治療培訓(xùn)中，需要側(cè)重患者疼痛與營養(yǎng)的支持治療培訓(xùn)，并在精神心理學(xué)科重點(diǎn)設(shè)計(jì)一些常見心理干預(yù)培訓(xùn)內(nèi)容，因其首診往往不在社區(qū)。而預(yù)防保健與健康檔案管理，雖然是全科醫(yī)師重要的工作內(nèi)容，但不建議作為大型醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容。大型醫(yī)院培訓(xùn)教研室需與地方衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合設(shè)計(jì)與制定和相關(guān)的培訓(xùn)學(xué)內(nèi)容。通過以上架構(gòu)及內(nèi)容體系構(gòu)建，目的是讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)中既能得到明顯知識與技能收獲，又能使其真正地學(xué)以致用、付以實(shí)踐。

綜上所述，建立以急診醫(yī)學(xué)為主要平臺、輔以相關(guān)?？戚嗈D(zhuǎn)的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，是符合當(dāng)前全科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)在及外在要求，是符合實(shí)際的積極探索，為促進(jìn)快速、有效地解決我國當(dāng)前形勢下全科醫(yī)生缺乏的矛盾提供了新思路，值得進(jìn)一步探索和推廣。

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