公共利益視角下歐洲公共健康制度研究

張 勍(山東農業(yè)大學 體育與藝術學院，山東 泰安 271018)

2016年8月19日至20日，全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，國家主席習近平在大會上強調，“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產業(yè)為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現(xiàn)‘兩個一百年’奮斗目標、實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎?！睘榇?，我國新一輪公共衛(wèi)生與健康工作應勢而展開，現(xiàn)有公共健康制度面臨“破”與“立”的局面。本文通過較為全面地梳理歐洲不同的公共健康制度和相關健康理念，以期為我國公共健康制度改革提供理論借鑒。

一、公共利益

倫理學家和教育家認為，人的價值總是高于社會的價值，每個人的存在理由是實現(xiàn)“對知識、愛情和自由的渴望”*劉德，王華倬：《生命安全教育：體育教育的本源回歸探索》，《北京體育大學學報》，2015年第7期。。當一個人積極踐行這些價值觀時，他很清楚地知道，他自己就是他存在的目的和意義。當然，一個人能釋放他的個人潛力，通過一種行為，與另一個個體產生關系。在這樣的社會關系中，每一個人都可以像其他人那樣，獲得益處。不管通過何種文化聯(lián)系，每個個體都可以通過他人的肯定行為，打開自我發(fā)展的篇章。然而，當個體不被社會關系中的其他主體，尤其是國家權力承認時，或者當個人利益被其他一些客觀的、物質的、非私人的利益所取代時，那么它就不再是它的世界里的最高形式。因此，當國家權力意識形態(tài)將其利益凌駕于個人利益之上時，那么人就成了社會系統(tǒng)中的普通單位。對權威的依賴剝奪了個人的自我控制能力，使他們變得物化、拘泥，而又毫無特色。但是他或她仍然可以解脫，去追求自我和獨立。在集體主義和專制的國家制度，個人被剝奪了自我的個人尊嚴。他或她必須成為一個集體的一部分，而放棄理想的人的追求。在一個自由和個人主義的國家，鼓勵個體做出自由的選擇，他們的尊嚴只會被“消費主義、暴力和孤獨，以及歧途”所剝奪。

共同利益和個體利益是相似的。當個體在追求自身完善時，他們會以互相尊重、善良、友誼和愛的精神為指導，與其他個體建立社會關系。任何其他共同利益，如果不有利于個人的話，邏輯上來說都不是真正的利益。國家權力最重要的實體就是聰明且有自主性的人，除此，別無其他。這一實體的存在必須為了自己和依靠自己。如果這個最高權力的提升發(fā)生在政治實踐中，那么誠如克龍皮耶茨(2005)所說：“社會建構就會轉化成為一個剝奪個性的極權主義實體，而這是社會構建不可或缺的”。強加的益處剝奪了作為私人存在的權利，使得個體的物質性，包括健康，被簡單的視為物品。另一方面，個體的物質性、活力和健康狀況等領域的國家權力的公共慣例，在意識形態(tài)上變得合理，但并不是通過使個人利益合理化的共同利益實現(xiàn)的。政府可以通過完善體質健康政策網，來保持這種健康的狀態(tài)，該政策不針對個人，而是政府本身，即通過國有化的方式來實現(xiàn)這一目的。它嘗試著通過犧牲個體和社區(qū)的利益，來實現(xiàn)利益的最大化。公共健康作為國家政權的一種舉措，也就成為了一種意識形態(tài)。而被迫服從這一意識形態(tài)的個體，尊嚴被剝奪后，他們也就變得沒有人情味了。

二、國家權力與公共健康制度

在追求共同利益的過程中，個體的健康賦予了政府生命權利。生命權利，無疑政府充分意識到健康問題的重要性，鼓勵個人在參與的各項活動中保持健康。于是，那些自信且又健碩的個人，通過教育或宣傳，可以將他們的這種完美的健康狀態(tài)變成完美的社會行動。將個人的健康行動公眾化，可以同時達到兩個目標：一是增加社會文化的成功，二是鼓勵個人參與自覺中去。當這兩種目標——社會的和個人的趨于統(tǒng)一，即規(guī)范的社會秩序允許個人去努力做對他們有益的事，那么，倫理學家、教育學家、文化哲學家或者社會哲學家便可以基于以人為本的本體論立場認為，我們的社會生活已經達到了理想的狀態(tài)。這時，他們便可以說，由政府和生命權利維持的社會組織是為人民服務的，即“個體的最大程度的發(fā)展就是最大利益”。因此，當一個合法的國家肯定個人的發(fā)展是國家最大的收益時，那么公共健康和生命權利就成為了人文理想的一部分*夏勇：《權利哲學的基本問題》，《法學研究》,2004年第3期。。

理想的公共健康仍然是一個國家政權的政策，是為了社區(qū)內的人們服務的。然而，公共健康的歷史表明，任何社會制度與政治理想的 “合并” 都會降低人們對自由主義的需求，甚至會迫使人們加入到反對烏托邦、獨裁或冷漠的社會制度的行動中去。一直以來，歷史上都存在著貪婪的意識形態(tài)篡位者、宗教宗派主義、自封領袖、以及后殖民權力領袖。他們在個人或集體的靈魂、身體、健康、生活等遭受危害后，伺機而動。鑒于歐洲的國家制度較為成熟，我們可以將歐洲國家采取的公共健康制度分為以下三種類型：獨裁主義國家的集體主義模式；福利國家的保守主義模式；非意識形態(tài)的實用主義國家的新自由主義模式。

(一)集體主義體制下的公共健康制度

在公共健康，或者更準確地說國有化健康方面，任何人都不應該從集體主義國家政權那吸取經驗。它是一種不人道的政權，控制著人的所有領域，包括精神、意志、智力、情感、實質、身體、感性、肉體等健康相關的各個領域*克利夫·麥克馬洪,李永新,汪正龍：《論伊格爾頓》，《馬克思主義美學研究》,2005年版，第223-233頁。。沒有個人可以擺脫專制國家權力的控制。作為一個個體，與其相關的領域的確很多，因此專制國家政權將其權利下放給下屬機構，由他們來負責控制和脅迫。生命權利機構根據(jù)一個強加的特定模式控制個人參與身體鍛煉活動。最常見模式有物質功利性(在專業(yè)和軍事職責的背景下)、基因(在“純潔血統(tǒng)”的背景下)與健康(在公共領域的社會角色范疇內)。

在波蘭，當時的政黨實行專制統(tǒng)治，公然將公共健康、個人健康歸于醫(yī)療服務領域，或者更準確的說將其國有化*姚頡靖，彭輝：《藥品專利與公共健康關系的實證研究——基于27個國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)分析》，《科技與經濟》,2010年第3期。。尤其是，它贊成功利主義的集體(工人的和軍事)機構。它還通過集中控制運動訓練的過程將競技比賽國有化。歷史表明，專制社會中的生命權利對集體主義個人的健康和功利健身表現(xiàn)出了濃厚的興趣，這也可能象征著該體制人道主義的一面。事實上，作為一黨制國家代表的生命權利，應當在一些革命性的事業(yè)中，對個體從身體到思想上保持嚴格的控制。它的最終結果，取決于冠軍的體力，并會以一個幸福的絕對的烏托邦幻象的形式表現(xiàn)出來。憤世嫉俗的反人道主義的生命權利表現(xiàn)在當國家戰(zhàn)略需要時，個人要無條件的隨時奉獻出健康和生命。在專制的國家制度里，公共健康披上了人文主義的神秘外衣。在集體主義制度的國家，健康的個人不允許參與他的個人尊嚴相關的活動。愛不是健康的集體主義者真正的使命。根據(jù)健康政策，集體主義國家的個人鍛煉自己達到一個最高的水平，是為了證明他們在革命活動中的堅定立場。青年學生在青年組織中強健體魄、學習使用技能。成年人被征召到民兵或者軍隊中去服役。個人從一個組織進步到另一個組織，并被越來越多的復雜的組織所接納。他們不用為自身的身體、健康、甚至生命而費心。生命權利會為他們打點一切。在集體主義國家的個人不從事旨在促進個人健身發(fā)展的宣傳活動，因為合格的集體主義者只需要順從地完成分配給他們的任務。各個國家權力意識形態(tài)的灌輸就是為了剝奪個體的所具有的個性。如果有必要，他們可以以發(fā)瘋為由將他們的反對者隔離。黨政機關會負責集體主義個人的健康和健身。即便所有的個人變得更加健康強壯，他們也不允許以完美的身體條件為由追求個人的尊嚴。

(二)保守主義體制下的公共健康制度

國家組織的歷史表明，就作為社會政策的公共健康制度來說，最能體現(xiàn)個人尊嚴的理想社會形態(tài)，是以福利和團結為基礎的社會*Wronka J.Human Rights and Social Policy in the 21st Century：A History of the Idea of Human Rights and Comparison of the United Nations Universal Declaration of Human Rights with United States Federal and State Constitutions.University Press of America,1998.。自由主義的、非意識形態(tài)的以及實用主義的社會，是最不可能達到這種理想狀態(tài)的，因為它們主張自由主義和個人主義的行為。專制的國家政權也是如此。專制社會中，生命權利對個人健康和健身控制的不斷加強，客觀上，對國家制度有益*Kioupkiolis A.“Towards a Regime of Post-Political Biopower? Dispatches from Greece,2010-2012”.Theory,Culture & Society,2014,31(1)：143-158.。為了這所謂的益處，在一些歷史時刻，個人不得不犧牲自身的健康，甚至是他們的生命?？偟膩碚f，除了各個國家的意識形態(tài)不同以外，公共健康政策在這種價值論條件下的存在，是因為各國認為以公共利益為主要原則是合法的，并且為了共同的文化理想將所有個體團結到了一起。那些將共同利益排除在價值范圍外，而希冀公共領域的健康完善的社會的做法是不合理的。如果不能夠讓所有人都理想地團結到一起，那么公共健康也就不能算是共同利益。這種關系在肯定個人主義和新自由主義做法的社會，表現(xiàn)得更為明顯。

一個良好的社會會根據(jù)以下的模式來建立促進個人健康的良好的實踐：一個福利國家建立的公共健康機構，然后傳播公共健康的理想。因此，醫(yī)療人員有權積極維護公眾的健康，使他們獲得輕松和幸福的狀態(tài)。健康教育表明，個體存在和活動的價值比良好的公共健康實踐更有價值。

健康為導向的烏托邦理想社會，是保守主義國家設定的目標，它們追求建立一個福利國家，盡管真正的福利提供者并不存在(據(jù)說新自由主義國家的社會福利制度的實施，已經耗盡了他們的公共利益)。團結所有的個體，參與到社會生活中，這就是共同利益。在社會中活中，對個體有益的事(個體只是希望能夠成為真正的自我)，也就是對所有參與者都有益。因為大家都希望獲得同樣的益處。這樣一來，由于彼此之間的這種關系，個人的利益也被視為社會的共同利益。因此，從本體論來看，個人健康有關的利益，應該像其他物質產品一樣，被視為公共利益。這樣一來，我們就建成了一個人人為社區(qū)，社區(qū)為人人的理想社會。上述關系的理解，使得國家權力對公共健康的控制被看作是共同利益。通過各種健康和健身的政策，在服從共同利益的前提下，國家允許探索發(fā)展個人的潛能。

20 世紀 80 年代，西方發(fā)展良好的資本主義國家——真正地以福利為導向，以團結為基礎的國家啟動了與傳統(tǒng)的醫(yī)療健康不同的全民健身事業(yè)。隨著一些關于健康促進的國際會議的召開，它們建立起了一個旨在提升健康的學校網絡，并且開展了提升健康和促進健身的課外活動。此外，非意識形態(tài)的國家甚至不啟動對公共健康的討論。在自由市場國家政權的貨幣實用主義看來，個人與國家的關系是一種被稱為“人力資本”的單一關系。而如果個人要守住自己的資金，那么他所有的財產便都打上了自由市場的烙?。喊膊?、健康、生命。而對于負擔不起的個體而言，只能守著自己的健康資本或者縮短自己的壽命。

(三)自由個人主義國家的公共健康制度

在務實的非理想的社會中，公共健康不是共同利益的一部分，因為個人并不是國家政權的最高利益，維護健康只是個體的私人活動?；趥€人對自身利益而非公共利益的渴望的理解，健康和健身實踐是對個體利益有好處的。健康和健身是那些為了事業(yè)和名氣而活著的人的主要關注點。他們的人生態(tài)度也是“自由”，自由是個體的最終目標。后現(xiàn)代的個人主義者很輕松地會談到安樂死、墮胎的話題，如果按照他們的青春、健康、美麗感性的模式生活，那么對他們而言，生活應該是自由的，沒有問題的。后現(xiàn)代社會中的個體會用享樂主義和實用主義的理由為自己的健康維護辯護。國家權力不評論或強加任何東西給個人，因為在“自由人”的社會，每個人會從自己的“私有化”利益考量，來保持他或她的健康。

遵循市場新自由化戰(zhàn)略的自我限制的民主國家，沒有履行它對患者、 窮人、 無家可歸者、失業(yè)者以及驅逐者應該承擔的責任。它嚴格控制著公共財政，想盡辦法將衛(wèi)生和疾病排除在公共領域范圍。它不但以公共衛(wèi)生法案立法程序困難為幌子，避免履行在健康促進和健康教育領域的財政預算義務，而且還試圖將重大疾病的臨終關懷自由化。盡管憲法保障公民的公共醫(yī)療保險，但是患者本人還是必須得為自己在公共衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務買單。最后，病人就成了醫(yī)療服務的消費者，自己為私人保健基金擔保。新自由主義社會，其所主張的民眾自由化的實用主義是一種不人道的，非理想的狀態(tài)，使其陷入到了“人力資本”的漩渦之中，缺乏對健全的資本主義文化的認知。新自由主義反對保守主義國家體制，它對家人、自然權利的精神和基督教傳統(tǒng)持有一種敵視的態(tài)度。該體制在經濟領域采取了新自由主義和渦輪資本主義戰(zhàn)略，并且拋棄了一切集體的遺產，那么它怎么可能會從中吸取到好的文化經驗呢？事實上，波蘭從未經歷過以人道的福利政策和團結為基礎的民主社會。

如果我們接受這個的前提：即歐盟國家的社會政策的精神取決于資本主義文化的內在人文傳統(tǒng)，那么我們可以想象，在剝奪了共同利益的實用主義國家，健康的公共價值就不是辯論的主題，在相對主義和自由條件下，這是與自然法則相違背的。在由消費主義和享樂主義心態(tài)主導的自由個人主義國家，將健康和身體純潔作為公共利益的考慮是不可能的一件事。沒有法律，諸如公共健康法案，會有效地影響自由派反健康的做法。即便是最崇尚健康的瑞典成年人社會，想把健康作為共同利益在現(xiàn)在都是不可能的*夏艷玲：《老年社會福利制度:補缺模式與機制模式的比較——以美國和瑞典為例》，《財經科學》,2015年第1期。。秉承享樂主義思想的年輕的瑞典個人主義者認為，參與健康運動是一種共同的價值。此外，那些對自由主義失望的、渴望追求自身的權利，以及對理想化社會的實現(xiàn)感到無望的虛無主義者，被排除在了使健康成為共同利益的努力之外。

三、后現(xiàn)代社會中的個人健康

一般情況，當國家對公共領域的影響越小時，個體對社會類別的從屬就更加明顯。這些類別的成員經常對生命、健康和個人尊嚴的價值觀持反對態(tài)度。在對文化意識形態(tài)的統(tǒng)治消失的“無政府”(自由主義的)社會中，新的理論家們便會輪番上陣代表不同群體的自由市場利益。國家唯一的沒有停止運行的職能是其在公共安全和體育文化的監(jiān)管和保護功能。無論是警察還是士兵，都必須積極地加強鍛煉，在他們各自的崗位上光榮的完成任務。

后現(xiàn)代的理論家鼓勵個人主義、去社會化和自私的單身主義。它承諾自身的快樂，但卻不讓個人主義者認識到身體的享受是以損害后者的健康為代價的。理論上來說，就生命的自然構造來說，身體的享受是可以的，只是沒有任何附加值而已。享樂主義者變得跟那些所謂的人生沒有難題的人一樣。揚·帕托奇卡在他的關于異教的文章中寫到，一個自然的人或者沒有難題的人，他的人生還沒有被開發(fā)，他只是依附于他的生命本身。為了滿足他的自然需求，他會犧牲生命本身。換言之，一個沒有問題的人，只能行尸走肉般的活著。健康教育者，現(xiàn)在又扮演起了生命教育者的角色，提醒我們說自然狀態(tài)的人是不能成為真正的人的。若一個人只是為了單一的身體價值著想的話，在這種價值論背景下，文化的價值領域是不能實現(xiàn)的*王敬浩,周愛光：《現(xiàn)代體育文化視野中的中國傳統(tǒng)養(yǎng)生體育》，《體育與科學》，2008年第2期。。

四、結 語

(1)當具有人道主義的教育者質疑公共健康的價值論動機時；當他假設說生命權利以一種政治的、無情的方式去宣傳和國有化個人的健康時，公共健康政策引起了人們的懷疑。這就是爭議的所在：公共健康的討論，基本上是關于社會組織的優(yōu)勢的討論，是間接關于生命權利地位的討論，生命權利控制和支持著為黨派利益服務的意識形態(tài)機制。

(2)健康教育者對于后殖民主義政權的理論家們的解讀是解釋性的和批判性的。尤其是，當涉及到他們旨在將身體商品化和諷刺健康的職業(yè)化做法時。最初的時候，過量供給給客戶，然后減少供給，再后來就直接打發(fā)走客戶。故意藏污納垢是全球市場設計的，這一做法侮辱了個人的尊嚴。后殖民政權的理論家們控制著人的身體、并損害他們的健康。他們鼓勵縱情享樂、并操縱其客戶的生活方式。肥胖被帶進了人們的生活，而且人開始變得物質勢利(喪失了靈魂和愛)。

(3)一個完全由國家控制的社會，并不是個體要面對和進入的唯一的現(xiàn)實。這個社會不能由個人選擇，因為他們生在這里，這是他們的地方，無論是“邪惡帝國”，“死亡之文明”或“不人道的土地?！痹谕瑫r屬于所有個體的平行世界里，他們可以自愿的尋求自我實現(xiàn)，而不用在意他們個體的、身體的以及健康相關的差異。

(4)那些主張肉體自由主義的或市場導向的理論家們，他們忽視個人的尊嚴，為了對抗他們，博學的價值論者站了出來。他們將自己置于各類群體的特殊利益至上，且與各社會力量和保守派、現(xiàn)代派之間的沖突、斗爭不斷。他們很明智地建立起了正常的社會秩序，并把共同利益作為健康文化的基礎。他們表明了身體培養(yǎng)的模式，而且還從形而上學的基本原理出發(fā)賦予了自己人文主義的精神。比如，他們從參與愛的文明活動中，承擔起了提高個體和工作的人的健康水平和身體素質的義務。公共健康是公共話題中的一個具有啟發(fā)性的課題。它關乎教育者、關乎維護個人道德尊嚴的均衡機會、關乎為人類服務的社會組織，關乎肯定共同利益的國家政權。健康教育者作為保守一方，是最終的提醒者。他們指出，新自由主義理論家們對以團結和福利為基礎的國家持敵對態(tài)度，一個文明的社會，只有在國家與新自由主義理論家的論戰(zhàn)中不失優(yōu)勢的情況下，才能夠成功的發(fā)展下去。