紅細胞體積分布寬度在心血管疾病診療中的應(yīng)用價值

朱成寶

（楚雄州第二人民醫(yī)院，云南楚雄 675000）

1 RDW升高在心血管疾病中的機制

影響紅細胞成熟的病理生理改變，例如缺氧、激素分泌異常、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等，均可導(dǎo)致紅細胞分布寬度（RDW）水平升高。目前認為，RDW升高與心血管疾病相關(guān)的機制包括炎癥、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)內(nèi)分泌3方面。心衰、冠心病等均可引起機體的慢性炎癥狀態(tài)，而慢性炎癥狀態(tài)被認為是一種強大的紅細胞生成調(diào)節(jié)器〔1〕。很多促炎細胞因子可抑制促紅細胞生成素（EPO）介導(dǎo)的紅細胞成熟，使骨髓內(nèi)體積較大的未成熟的紅細胞被提前釋放至血循環(huán)，導(dǎo)致外周血紅細胞大小異質(zhì)性增加，使得RDW升高〔2-3〕。Lippi等研究發(fā)現(xiàn)，RDW與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平呈正相關(guān)〔4〕，進一步提示炎癥與RDW異常的相關(guān)性。而機體慢性炎癥狀態(tài)時氧化應(yīng)激水平的增加，也參與了紅細胞生成減少以及未成熟的紅細胞釋放入外周血，從而進一步導(dǎo)致RDW異?！?〕。此外，心衰、急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome）等疾病可引起機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致腎上腺素、血管加壓素、血管緊張素II等縮血管物質(zhì)釋放增多，引起腎臟缺血，EPO生成減少，進而導(dǎo)致RDW升高〔6〕。

2 RDW與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

Zalawadiya等〔6〕發(fā)現(xiàn)RDW是冠心病發(fā)病風(fēng)險有效的獨立預(yù)測因子（比值比，1.35；95%置信區(qū)間1.27～1.45），而RDW每升高0.1%，新發(fā)冠心病的患者比例上升1.38%。Lippi G等首次發(fā)現(xiàn)RDW對于ACS的診斷具有一定的價值。他們將2 304例主訴為胸痛的急診患者納入研究，發(fā)現(xiàn)ACS患者的RDW值比非ACS患者明顯升高（15.1%vs.13.5%，P＜0.001）。當以RDW＞14%為臨界值時，診斷ACS的靈敏度為79%、特異度為50%。聯(lián)合肌鈣蛋白T，診斷的靈敏度可達到 99%（2）。Cemin 等〔7〕納入了1 971例胸痛患者，當以RDW＞13.7%為臨界值時，RDW預(yù)測急性心梗的靈敏度和特異度分別為75%和52%。Tromso研究則揭示RDW水平與急性心梗發(fā)生存在線性相關(guān)。RDW每增加1%，急性心梗的發(fā)病風(fēng)險增加13%，相對危險度達1.13〔8〕。

最近的研究證實紅細胞大小不均與動脈粥樣硬化的嚴重程度密切相關(guān)〔9〕。通過對冠狀動脈的病變程度進行定量分析，例如Gensini積分和SYNTAX積分，可以準確評價冠脈病變的嚴重程度。國內(nèi)的一項研究納入了677例行冠狀動脈造影術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，RDW 與Gensini積分相關(guān)〔10〕。Isik等〔11〕發(fā)現(xiàn)冠心病患者的RDW水平比非CAD患者顯著增高（14.4%vs.12.5%，P ＜0.001），多元分析顯示RDW可作為SYNTAX評分（＞32分）的獨立預(yù)測因素。Bekler等〔12〕研究了251例ACS患者，發(fā)現(xiàn)RDW升高的水平與冠狀動脈的狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.190，P=0.002），并且與碎裂QRS波也存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.238，P=0.003）。

同時，RDW也是急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征預(yù)后的危險因素。Uyarel等〔13〕研究了2 506例接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)與入院時RDW正常的患者相比，RDW升高的患者住院期間死亡率明顯升高（7.6%vs.3.6%，P＜0.001）。Gul等〔14〕的一項前瞻性研究表明，入院時RDW水平可以有效地預(yù)測非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床不良事件的發(fā)生。高RDW組患者的3年死亡率比低RDW組顯著升高（19%vs.5.6%，P＜0.01），RDW＞14%時預(yù)測不良心血管事件的敏感度和特異度分別達到60%和72.5%〔15〕。國內(nèi)學(xué)者在對1 442例穩(wěn)定型心絞痛患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，入院時RDW水平較高患者的1年心源性死亡率、ACS發(fā)生率均高于對照組。Logistic回歸顯示，RDW可獨立預(yù)測心源性死亡和ACS的發(fā)生。Timóteo等將787例ACS患者納入研究，發(fā)現(xiàn)高RDW水平（＞13.9%）是死亡的有效預(yù)測因子。由上述臨床證據(jù)可見，RDW可作為冠心病患者死亡、主要心血管不良事件發(fā)生的預(yù)測指標。

3 RDW與心力衰竭

RDW被認為是心力衰竭的新型標志物。在心衰患者中，紅細胞大小不均可看作是機體對疾病做出的調(diào)節(jié)反應(yīng)，反映紅細胞的無效生成與慢性炎癥狀態(tài)的聯(lián)系。Felker等首次報道RDW升高是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，他們對2 679例慢性心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，RDW升高與預(yù)后（死亡或因心衰再入院）的相關(guān)性最高，RDW越高患者的預(yù)后越差。之后的多項研究均證實了Felker的研究結(jié)果。此外，一項基于急性失代償性心衰患者的研究顯示，在校正其他危險因素后，住院期間RDW值的變化可預(yù)測全因死亡及心源性死亡。Huang等對包含上述研究的17項研究進行薈萃分析后得出結(jié)論：心衰患者入院、出院時的RDW值及其變化是患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，RDW每增加1%，全因死亡率增加10%。除了可作為心力衰竭的預(yù)后因子以外，RDW還可作為心力衰竭發(fā)病的危險因子。2011年Borné等公布了一項關(guān)于飲食與癌癥的研究成果，研究對象為26 784名無心肌梗死、中風(fēng)和心衰的人群（年齡45～73歲，61%為女性），平均隨訪時間為15年。發(fā)現(xiàn)基線RDW越高的個體發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險也越高。RDW在最高四分位與最低四分位數(shù)的人群相比，心衰發(fā)生的相對危險度為1.47（95%置信區(qū)間，1.14～1.89，P=0.005）。Emans等的研究納入了17 533名參與者，在長達十余年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，心衰的發(fā)病風(fēng)險隨著RDW的4分位數(shù)呈非線性增加，在對其他危險因素（包括C-反應(yīng)蛋白、肌酐、鐵和鐵蛋白）進行校正后，RDW在最高四分位數(shù)的人群心衰發(fā)病率比最低4分位數(shù)高44%。

4 RDW與房顫

Adamsson Eryd等對27 124例無房顫、心衰、心肌梗死和卒中病史的中老年人群進行平均13.6年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)病率隨著RDW升高而增加。與最低四分位數(shù)相比，最高四分位數(shù)RDW的患者發(fā)生房顫的風(fēng)險比為1.33（95%置信區(qū)間，1.16～1.53）。在校正潛在混雜因素后，上述結(jié)論仍然成立。隨后他們又進行了一項對照研究，包括117例非瓣膜性房顫患者（103例陣發(fā)性房顫患者和14例慢性房顫患者）與60例正常受試者，發(fā)現(xiàn)房顫患者的RDW比對照組明顯升高（13.4%vs.12.6%，P=0.01）。Logistic回歸分析顯示RDW可以獨立預(yù)測非瓣膜性房顫的發(fā)生。此外，RDW對冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后新發(fā)房顫也有預(yù)測價值。Erta?等回顧分析了132例接受非急診CABG的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后新發(fā)房顫患者的基礎(chǔ)RDW值顯著高于對照組（13.9%vs.13.3%，P=0.03）。RDW大于13.4%預(yù)測新發(fā)房顫的靈敏度和特異度分別為61%和60%。Wan等人的1項前瞻性研究納入300例房顫患者，中位隨訪時間3.2年，結(jié)果顯示高RDW的患者比低RDW的患者全因死亡率及心血管不良事件發(fā)生率均升高。上述結(jié)果被Gurses等的研究進一步證實。他們對299例有癥狀的房顫患者進行隨訪，將結(jié)果進行多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)RDW值可以獨立預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)。

5RDW與高血壓

近來研究顯示，高血壓患者的RDW升高，尤其是在非杓型高血壓患者中，RDW預(yù)測非杓型高血壓的最佳臨界值為＞13.8%，靈敏度為80%，特異度為75%。高血壓患者的紅細胞大小不均與原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥相關(guān)，特別是與左心室重構(gòu)、靶器官的病理變化、早期腎功能改變有關(guān)。有研究者提出，子癇前期胎盤缺氧可能刺激紅細胞生成，從而導(dǎo)致先兆子癇婦女RDW值增加?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ici等提出RDW可以用作評估抗高血壓藥物效果的有效標記物。

6 結(jié)論

基于上述研究，可以認為RDW是心血管疾病患者病理生理狀態(tài)的生物標記物，是心血管疾病患者炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的綜合體現(xiàn)。而這些因素正是心血管疾病發(fā)病及不良預(yù)后的重要病理生理機制。雖然在心血管疾病診療中，RDW不能代替諸如肌鈣蛋白、腦鈉肽等傳統(tǒng)心血管疾病生物標記物。但由于RDW的檢測相對簡便、成本較低，在廣大基層醫(yī)院的心血管疾病診療中具有較大的臨床運用價值。

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