低位肛周膿腫切開殘腔非填塞敞開引流的安全性及有效性

黃海進，焦峰，仲艷陽，何秀芝，鐘文

(1淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院,江蘇淮安223100；2解放軍第八二醫(yī)院；3解放軍第四二一醫(yī)院)

肛周膿腫常由肛腺感染引起，可出現局部紅腫、疼痛、發(fā)熱、乏力等全身癥狀體征，延誤診治可誘發(fā)全身炎癥反應綜合征和膿毒性休克，甚至導致死亡[1]。盡管抗菌藥物保守治療、物理治療、經皮(肛)穿刺引流等微創(chuàng)技術成功治愈肛周膿腫的案例報道屢見不鮮[2,3]，但外科切開引流仍是目前該病最常用和最安全有效的治療手段[4]。肛周膿腫切開術后，可供選擇的引流方法有敷料(如紗布條)填塞、引流管(片)重力引流、負壓引流等。其中，敷料填塞法是最傳統和最經典的引流方法，是

將紗布條等敷料填塞于殘腔，既發(fā)揮引流作用，又避免殘腔過早或假性愈合，通常認為能減少膿腫復發(fā)和肛瘺形成，但尚無循證醫(yī)學證據[5]。而每次換藥時更換殘腔內紗布條重新填塞的過程，患者常伴隨強烈的疼痛、恐懼、焦慮。近年來，國外有學者指出肛周膿腫切開后殘腔不行填塞、不放置引流并未增加術后膿腫復發(fā)、肛瘺形成風險[6]。但對于高位肛周膿腫而言，術后殘腔往往較大，不行填塞或不放置引流可能并不安全。2015年7月，我們選擇90例低位肛周膿腫患者，對比觀察切開術后放置與不放置填塞引流的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年7月～2016年6月我院90例接受切開引流術的低位肛周膿腫患者，均經術前體格檢查、彩超、CT或MRI等影像學檢查明確診斷，均為低位肛周膿腫。男62例、女28例，年齡36.9±11.9(18～63)歲。肛周皮下膿腫51例、坐骨直腸間隙膿腫35例、低位馬蹄形膿腫4例。膿腫直徑(4.2±1.4)cm，病程(6.4±2.7)d。納入標準：①術前、術中明確診斷為低位肛周膿腫；②首發(fā)肛周膿腫；③年齡18周歲或以上。排除標準：①復發(fā)性肛周膿腫；②高位肛周膿腫；③同時伴有肛瘺形成者；④術前、術中或術后同時行理療、刮除術、負壓沖洗等治療；⑤克羅恩病相關肛周膿腫；⑥伴免疫抑制狀態(tài)，如移植受體；⑦并存惡性腫瘤，如白血病等；⑧伴糖尿??；⑨長期鎮(zhèn)痛藥服用史者；⑩不能接受長期隨訪。90例患者先行膿腫切開引流術，術后根據不同換藥處理方式，按照隨機數字表法隨機分為填塞組和無填塞組，每組45例。兩組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、手術時間、術中出血量、術后隨訪時間等一般資料具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法及術后處理兩組手術原則和術中操作流程相同：常規(guī)術前準備，局部浸潤麻醉或骶麻下手術。手術由同一位高級職稱醫(yī)師主刀完成。切口盡可能靠近肛緣，或選擇梭形切除膿腫被覆的部分皮膚，原則上切口長度不小于膿腫范圍，鈍性打開腔內間隔，充分使膿液流出，并反復沖洗后，殘腔內填塞凡士林紗布條，傷口外覆蓋無菌敷料。術后換藥處理方式：填塞組術后第1天取出殘腔內填塞的凡士林紗布條，更換為濕生理鹽水紗布條以行引流并防止殘腔過早閉合。此后，1周內每1～2 d、2周內每2～3 d更換殘腔內濕紗布條1次。傷口外覆蓋的無菌敷料以保持干燥為準，一旦出現滲血、滲液時即應給予更換。無填塞組術后第1天取出殘腔內填塞的凡士林紗布條，殘腔內不再進行填塞，僅行傷口外覆蓋的無菌敷料的更換，更換原則同填塞組。術后兩組遵循同樣的坐浴方案。兩組采用相同的出院標準，原則上術后3～5 d經觀察無傷口出血、感染等并發(fā)癥即可出院，出院后門診換藥。

1.3觀察指標①術后換藥時VAS疼痛評分。采用視覺模擬量表評估術后1、3、7、14 d換藥過程中患者疼痛程度，該量表為一個標準長度10 cm的刻度線，一端為0表示無痛，另一端為10表示最難以忍受的劇痛，中間表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0～4 mm為無疼痛，5～44 mm為輕度疼痛，45～74 mm為中度疼痛，75～100 mm為重度疼痛。②術后患者鎮(zhèn)痛藥使用比例。術后當患者主訴傷口相關中重度疼痛且主動要求鎮(zhèn)痛處理時，視情況給予鎮(zhèn)痛藥物(非甾體類抗炎藥、阿片類藥物)。鎮(zhèn)痛藥使用比例=鎮(zhèn)痛藥使用人數/該組總例數×100%。③術后并發(fā)癥。觀察術后傷口出血、感染等并發(fā)癥情況。④傷口愈合時間。記錄術后傷口完全愈合時間。⑤肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成情況。出院后，門診或電話隨訪，通過體格檢查，必要時行影像學檢查，以明確有無膿腫復發(fā)和肛瘺形成。

2　 結果

2.1 兩組手術情況、術后疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較兩組手術均順利，填塞組和無填塞組手術時間分別為(15.6±4.0)、(15.1±3.6)min,術中出血量分別為(10.5±4.0)、(11.7±4.5)mL，兩組手術時間、術中出血量比較，P均>0.05。術后1、3、7 d，無填塞組換藥過程中VAS疼痛評分低于填塞組(P均<0.01)。術后14 d，兩組換藥過程中VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后填塞組與無填塞組鎮(zhèn)痛藥使用比例分別為22.2%(10/45)、55.6%(25/45)，兩組比較，P<0.05。

表1　兩組術后VAS疼痛評分比較(分，

注：與填塞組比較，*P<0.01。

2.2兩組術后并發(fā)癥、肛周膿腫和肛瘺形成情況比較填塞組術后發(fā)生切口感染2例，無填塞組術后發(fā)生切口出血1例、切口感染2例，兩組術后均無肛門失禁并發(fā)癥。填塞組和無填塞組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2/45)和6.7%(3/45)，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。術后隨訪12～25(18.8±3.6)個月，填塞組和無填塞組術后肛周膿腫復發(fā)率分別為22.2%(10/45)和20.0%(9/45)，肛瘺形成率分別為17.8%(8/45)和15.6%(7/45)，兩組術后肛周膿腫復發(fā)率、肛瘺形成率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3　討論

肛周膿腫根據部位深淺及其與肛提肌的關系，可分為高位和低位兩種類型。不管是哪種類型，切開引流均為主要治療手段。傳統經驗是肛周膿腫切開引流術后需以紗布條等敷料填塞并在每次換藥時予以更換，目的是防止殘腔過早閉合，充分引流，并認為這種方法有助于降低術后膿腫復發(fā)和肛瘺形成風險，但目前并無循證醫(yī)學證據支持[7]。

肛周膿腫術后每次換藥過程，先撤出殘腔內填塞的敷料，再以新敷料重新填塞，整個過程導致患者劇烈疼痛，并增加醫(yī)護工作量。實際上，大量研究證實雖然術后膿腫復發(fā)和肛瘺形成確實與膿腫引流不充分有關，但最主要的還是術中未充分打開膿腫腔內間隔、首次瘺管切開治療失敗[8]。對于存在肛瘺者，肛周膿腫切開引流同期行肛瘺切開術，盡管消除潛在隱患的出發(fā)點并無錯誤，然而此時周圍組織通常處于炎癥水腫狀態(tài)，盲目進行探查，不但內口位置不易尋找，還可能造成假道等副損傷，因此往往風險高于收益[9]。所以，新的觀點是肛周膿腫切開引流術中應謹慎行同期處理肛瘺。近期，有學者開始質疑肛周膿腫切開引流術后殘腔填塞的價值，認為不填塞殘腔并不會增加復發(fā)和肛瘺風險[6,10]。Tonkin等[10]總結了53例肛周膿腫切開引流術后不同處理的患者資料，術后20例采用填塞的方法，23例無填塞而直接敞開的方法，發(fā)現殘腔無填塞并未導致切口愈合時間明顯加快，亦未導致術后并發(fā)癥增加，同時兩組術后肛周膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率也基本一致。Perera等[6]對比了8例填塞和6例敞開處理的肛周膿腫患者臨床指標，同樣發(fā)現兩組遠期復發(fā)率和肛瘺形成率相當。由此，美國結直腸外科醫(yī)師學會開始推薦肛周膿腫切開引流術后不應常規(guī)進行殘腔填塞，但證據等級較低，目前亟待大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實[11]。本研究入選90例低位初發(fā)肛周膿腫且無肛瘺患者，對比了膿腫切開引流術后填塞與敞開的效果，經長期隨訪發(fā)現，兩者術后膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率并無區(qū)別。另外，本研究還發(fā)現膿腫切開術后不進行殘腔填塞，患者術后早期換藥時疼痛程度減輕、鎮(zhèn)痛藥使用比例下降，差異有統計學意義，表明無殘腔填塞有助于減輕換藥操作帶來的疼痛，減少患者身心痛苦。同時，不進行殘腔敷料填塞，潛在的醫(yī)護工作量明顯減少，并能節(jié)約填塞敷料所產生的醫(yī)療成本。筆者體會，這種殘腔敞開的方法僅限低位簡單性肛周膿腫，尤其適用于相對較小的肛周膿腫，而對于較大的、復發(fā)性或高位復雜性肛周膿腫尚應謹慎。高位膿腫尤其是復雜性膿腫，殘腔相對較大，尤其是深部殘腔不予填塞可能造成假性愈合或閉合，在一定程度上可能影響引流效果，進而增加復發(fā)和肛瘺形成風險。因此，這些類型的肛周膿腫是否適合術后敞開有待今后研究進一步探討。

綜上所述，低位肛周膿腫切開引流術后不常規(guī)進行殘腔填塞有助于減輕患者的疼痛，降低醫(yī)護換藥的工作量，且并不增加肛周膿腫復發(fā)和肛瘺形成的風險。

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