一例持續(xù)性高鉀血癥的診治

唐 偉

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236004）

鉀是人體內(nèi)重要的無(wú)機(jī)陽(yáng)離子之一，高鉀血癥是臨床上常見(jiàn)的疾病，高押血癥是指血清鉀濃度＞5.5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，除外鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外的情況，高鉀血癥通常反映總體鉀過(guò)多[1]，持續(xù)嚴(yán)重的高鉀血癥對(duì)機(jī)體有很大的危害，本文主要針對(duì)一例持續(xù)高鉀血癥的病例進(jìn)行分析。

臨床資料

患者系男性，81歲，有慢性心功能不全、房顫病史多年，慢性支氣管炎10年；痛風(fēng)病史2年；多次住院治療，平時(shí)口服呋塞米、螺內(nèi)酯、華法林、美托洛爾等藥物。因反復(fù)悶喘入院；查體：BP：92/73 mmHg神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，HR 105bpm律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟、肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)（—）。相關(guān)輔助檢查：心臟彩超：LA：43 mm，LV：60 mm，IVS：8 mm，LVPW：9 mm，RV：22 mm，RA：38 mm，PA：23 mm，EF：35%，左心增大，動(dòng)脈瓣及二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈高壓，左心功能減低；心電圖提示：快速房顫，CRBBB；既往泌尿系彩超提示未見(jiàn)明顯異常；入院后完善生化全套提示：肌酐198.4 μmol/L、尿酸515.59 μmol/L、胱抑素C3.14 mg/L、葡萄糖4.58 mmol/L、鉀6.90 mmol/L、鈉134.00 mmol/L；尿常規(guī)：尿酮體 -、尿隱血-、尿蛋白質(zhì)-、微量白蛋白-、尿PH值5.5、尿比重1.010。入院后給予擴(kuò)管、利尿劑、他汀類、地高辛、比索洛爾、華法林等應(yīng)用，并予以停用相關(guān)潴鉀類藥物；多次復(fù)查電解質(zhì)提示嚴(yán)血鉀顯著升高（見(jiàn)表1），心電圖未見(jiàn)顯著高鉀血癥樣改變（圖1），因患者無(wú)悶喘癥狀加重，未出現(xiàn)新發(fā)心律失常及相關(guān)高鉀血癥的神經(jīng)肌肉癥狀，治療上反復(fù)應(yīng)用50%葡萄糖+胰島素、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米/托拉塞米。

討 論

高鉀血癥常見(jiàn)的原因多由于急慢性腎功能不全，代謝性酸中毒等，分析該患者持續(xù)高鉀血癥原因一方面由于存在急性腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，導(dǎo)致排鉀減少；另患者長(zhǎng)期口服螺內(nèi)酯亦是導(dǎo)致高鉀血癥的原因之一。

當(dāng)血鉀濃度在6.0 mmol/L時(shí)，P波振幅減小，T波高尖；血鉀濃度在7.0 mmol/L，P波減少或是消失，QRS增寬，T波高尖；血鉀濃度＞8.0 mmol/L時(shí)，P波消失，QRS顯著增寬，T波振幅減低，嚴(yán)重者發(fā)生停搏或是心室顫動(dòng)[2]。該患者的心電圖并未呈現(xiàn)出典型的高鉀血癥樣改變，考慮一方面鉀平衡失調(diào)時(shí)血清鉀測(cè)定不能及時(shí)真實(shí)地反映心肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量及血鉀水平，另外該患者不排除為慢性高鉀血癥，細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子濃度梯度變化不大。此時(shí)的血鉀改變尚未超過(guò)心肌細(xì)胞的代償能力，心肌細(xì)胞可通過(guò)內(nèi)部調(diào)節(jié)，維持細(xì)胞內(nèi)外鉀的比值變化，以致心電圖無(wú)高血鉀表現(xiàn)[3]。

高鉀血癥是臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，持續(xù)嚴(yán)重的高鉀血癥對(duì)機(jī)體有很大的危害，臨床出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)當(dāng)判斷高鉀血癥的原因，直接或是間接地降低血鉀；當(dāng)高鉀血癥合并有心律失?；蛘吒哜浹Y所致的神經(jīng)肌肉癥狀時(shí)，臨床需緊急降鉀處理。

表1 血鉀濃度監(jiān)測(cè)

圖1 不同血鉀濃度時(shí)對(duì)應(yīng)的心電圖

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:950-952.

[2] 盧喜烈,盧亦偉.心電圖診斷解讀[M].第二版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2012.1:179-180.

[3] 章艷萍,干艷捷,何 瓊,張宏考.高鉀血癥56例心電圖分析[J].臨床誤診誤治,2010:668-669