血管炎的胃腸道表現(xiàn)

任　田　陳衛(wèi)昌

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(215006)

血管炎是一組以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的異質(zhì)性疾病，由于累及的血管類型、部位、范圍不同，病理類型不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。2012年Chapel Hill共識(shí)會(huì)議(Chapel Hill Consensus Conference, CHCC)上提出的系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)[1](簡(jiǎn)稱2012 CHCC標(biāo)準(zhǔn))，主要依據(jù)受累血管的大小，結(jié)合病因?qū)W、免疫病理機(jī)制等因素對(duì)血管炎進(jìn)行分類，是目前應(yīng)用最廣泛的分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

血管炎的消化系統(tǒng)表現(xiàn)可因血管炎的類型不同而有所區(qū)別。大血管血管炎可引起廣泛的腸缺血或梗死，小血管血管炎以局限性缺血、潰瘍形成為主。但無(wú)論哪種血管炎，其胃腸道受累的主要機(jī)制均為血管炎癥和微血管血栓形成[2]，表2總結(jié)了一些血管炎的常見胃腸道表現(xiàn)及其在出現(xiàn)胃腸道癥狀患者中的發(fā)生率。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)血管炎的胃腸道表現(xiàn)作一簡(jiǎn)要介紹。

一、 大血管炎

1. 大動(dòng)脈炎(Takayasu’s arteritis)：主要累及主動(dòng)脈及其主要分支如頭臂干、 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，病理特征為可累及動(dòng)脈壁全層的肉芽腫性炎，好發(fā)于年輕女性，發(fā)病年齡一般不超過(guò)50歲。大動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)主要為血管狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織或器官缺血癥狀。

表1　2012 CHCC血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)

ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

胃腸道特征：累及消化系統(tǒng)時(shí)，可因腸系膜血管狹窄或閉塞，引起腸壁缺血性病變，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死。亦可累及脾臟、肝臟供血血管，引起臟器缺血表現(xiàn)，但相對(duì)少見。一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，16%的大動(dòng)脈炎患者存在腹痛，4%存在腸系膜缺血，14%有腹部血管雜音[3]。另一項(xiàng)研究[4]顯示，73%的患者存在堿性磷酸酶升高，提示可能存在肝臟缺血。另外，也有大動(dòng)脈炎合并炎癥性腸病(IBD)的病例報(bào)道[5]。大動(dòng)脈炎與潰瘍性結(jié)腸炎之間存在基因重疊，兩者共享HLAB*5201這一遺傳標(biāo)記，提示兩者間可能存在某種聯(lián)系[6]。

表2　血管炎常見胃腸道表現(xiàn)及其發(fā)生率

2. 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis)：主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，如頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，顳動(dòng)脈受累尤為常見，故亦稱為顳動(dòng)脈炎，與大動(dòng)脈炎病理表現(xiàn)相同，但好發(fā)于50歲以上人群。

胃腸道特征：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎很少累及腸系膜血管，但一旦累及，往往預(yù)后不良。有研究[7]顯示，12例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎合并腸系膜血管炎的患者均有腹痛癥狀，腸系膜血管炎經(jīng)手術(shù)或尸檢或血管造影證實(shí)，其中5例患者死亡。另外，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者也可能因腹主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤引起腹痛癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，從巨細(xì)胞動(dòng)脈炎確診到出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤或夾層的中位時(shí)間是6～7年，故建議所有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者篩查動(dòng)脈瘤，并至少隨訪5年[8]。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者也可出現(xiàn)肝功能異常，以堿性磷酸酶水平升高最常見，有學(xué)者認(rèn)為與血管炎引起的膽管上皮細(xì)胞損傷有關(guān)。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎還可引起肝門靜脈分支動(dòng)脈炎或肝臟肉芽腫性炎，但均為個(gè)案報(bào)道[9]。

二、 中血管炎

1. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa)：是以中小動(dòng)脈節(jié)段性炎癥和壞死為特征的非肉芽腫性血管炎，病變常出現(xiàn)在血管分叉處，引起受累血管狹窄、閉塞甚至形成微動(dòng)脈瘤。典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)痛或肌痛等非特異性癥狀，以及并發(fā)缺血或梗死造成的單或多器官表現(xiàn)，以周圍神經(jīng)病變、皮膚損害最多見，其次為消化系統(tǒng)受累。

胃腸道特征：法國(guó)一項(xiàng)研究[10]顯示，有胃腸道表現(xiàn)者達(dá)37.9%，腹痛最多見，為35.6%，其次為穿孔(4.3%)、膽囊炎(3.7%)、胰腺炎(3.7%)、出血(3.4%)和闌尾炎(1.1%)，需手術(shù)治療的患者占13.8%。腹部血管造影可見腸系膜動(dòng)脈多發(fā)小動(dòng)脈瘤形成、血管擴(kuò)張或部分閉塞。腹痛除可由胃腸黏膜缺血性潰瘍、腸梗死、腸穿孔或出血所致外，也可能是肝臟、脾臟和(或)腎微動(dòng)脈瘤破裂出血所致。嚴(yán)重的消化系統(tǒng)受累常提示預(yù)后不良，病死率高。引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的最常見原因?yàn)镠BV感染，但2012 CHCC標(biāo)準(zhǔn)已將HBV感染所致血管炎單獨(dú)命名，與非HBV感染所致結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相比，HBV相關(guān)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的胃腸道癥狀更常見且死亡率更高[10]。由于肝、脾血管受累導(dǎo)致的肝、脾梗死或肝門靜脈閉塞即布加綜合征亦有報(bào)道[11]。

2. 川崎病(Kawasaki disease)：又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，多見于兒童，為急性發(fā)熱出疹性疾病，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、口腔黏膜改變、頸部淋巴結(jié)腫大、球結(jié)膜充血、肢端改變等，成人發(fā)病往往表現(xiàn)不典型。

胃腸道特征：對(duì)于川崎病患者，人們關(guān)注最多的是其心臟損害，但其實(shí)消化系統(tǒng)表現(xiàn)并不少見，累及肝膽血管可引起肝功能異常、肝臟腫大、膽囊黏液囊腫，累及腸系膜血管可引起腹痛、腹瀉、麻痹性腸梗阻、出血性腸炎甚至腸穿孔。國(guó)外一篇包含198例川崎病患兒的報(bào)道中，61%的患者存在腹痛或惡心嘔吐癥狀[12]。另一篇包含43例成人患者的報(bào)道中，56%的患者有胃腸道癥狀，以腹痛和黃疸最常見[13]。國(guó)內(nèi)報(bào)道的消化系統(tǒng)受累多為肝功能異常，如北京兒童醫(yī)院一項(xiàng)包含1 484例患兒的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肝功能異常發(fā)生率為56.9%[14]。也有壞死性腸炎、腸穿孔的個(gè)案報(bào)道。

三、小血管炎

1. ANCA相關(guān)性血管炎：是一類主要累及小血管(小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管)，少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，因血清中可出現(xiàn)ANCA而命名，包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎。ANCA針對(duì)的靶抗原以蛋白酶3和髓過(guò)氧化物酶最常見。顯微鏡下多血管炎為纖維素樣壞死性血管炎，但無(wú)肉芽腫形成，以肺、腎受累最常見，抗體多為髓過(guò)氧化物酶-ANCA陽(yáng)性。肉芽腫性多血管炎為肉芽腫伴纖維素樣壞死性血管炎，主要累及上、下呼吸道和腎臟，抗體多為蛋白酶3-ANCA陽(yáng)性。嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎腎臟受累的發(fā)生率明顯低于顯微鏡下多血管炎和肉芽腫性多血管炎，但皮損發(fā)生率高，且大多數(shù)患者有哮喘病史和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多(>10%)，抗體以髓過(guò)氧化物酶-ANCA多見，但抗體陽(yáng)性率不足40%[1]。

胃腸道特征：3種類型的ANCA相關(guān)性血管炎均可累及消化系統(tǒng)。顯微鏡下多血管炎消化系統(tǒng)受累發(fā)生率約為5%～30%，系胃腸道小血管炎和血栓形成造成組織缺血或梗死所致，以腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、無(wú)癥狀的氨基轉(zhuǎn)移酶升高較多見，亦可出現(xiàn)腸穿孔或出血[15]。肉芽腫性多血管炎消化系統(tǒng)受累發(fā)生率約為5%～11%[16]，尸檢研究中，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)存在胃腸道血管炎的比例達(dá)24%?？杀憩F(xiàn)為短暫的腹痛或頑固性腹瀉、便血、便秘、肝功能異常、黃疸甚至腸梗阻、腸穿孔[9]，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍。其他少見表現(xiàn)有肉芽腫性膽囊炎、肉芽腫性胰腺腫塊和肝肉芽腫性變。嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎較其他兩種ANCA相關(guān)性血管炎消化系統(tǒng)受累更常見，發(fā)生率約為30%～50%，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，以腹痛、腹瀉、便血或黑便常見，也可出現(xiàn)潰瘍穿孔以及腸壁水腫或結(jié)節(jié)性腫塊引起的梗阻癥狀。胃腸道癥狀可因胃腸道血管炎所致，也可為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎所致。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜引起腹膜炎，累及肝臟或大網(wǎng)膜形成腹部包塊，亦可累及膽囊引起非結(jié)石性膽囊炎[17]。國(guó)外亦有肉芽腫性或嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎合并IBD的病例報(bào)道[5]。

2. IgA血管炎(IgA vasculitis)：既往亦稱為過(guò)敏性紫癜，為累及小血管的血管炎，有IgA免疫復(fù)合物沉積，伴有皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟損害。本病可發(fā)生在任何年齡，但以兒童多見。

胃腸道特征：本病消化系統(tǒng)受累發(fā)生率高達(dá)50%～75%[18]，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者也稱為腹型過(guò)敏性紫癜，包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、便血等，大多數(shù)患者癥狀呈自限性，但有3%～5%的患者可出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊甚至腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)中以腹痛最常見，多為絞痛，常在臍周或下腹部，也可呈游走性，往往疼痛癥狀明顯，而腹部壓痛輕微，即表現(xiàn)為癥狀與體征分離。胃腸鏡下可看到彌漫腸黏膜紅斑、淤點(diǎn)、出血性糜爛和潰瘍，糜爛與潰瘍多沿黏膜皺襞環(huán)形分布，病變廣泛，胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸和食管均可受累。大部分文獻(xiàn)報(bào)道的病例以十二指腸降部、球部和回腸末端病變出現(xiàn)率為高，其次為胃體和胃竇部。食管受累最少見，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄或嚴(yán)重食管炎[19]。其他少見表現(xiàn)包括蛋白丟失性腸病、胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等。

3. 冷球蛋白血癥性血管炎(cryoglobulinemic vasculitis)：為冷球蛋白在血管壁沉積并激活補(bǔ)體引起的血管炎，與IgA血管炎同屬免疫復(fù)合物性小血管炎，常累及皮膚、腎、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)。引起冷球蛋白血癥最常見的原因?yàn)镠CV感染，高達(dá)90%[20]。其他少見原因包括HBV、HIV感染、自身免疫性疾病如干燥綜合征以及淋巴瘤等。

胃腸道特征：本病很少累及胃腸道，但一旦累及，往往病情嚴(yán)重，表現(xiàn)為胃腸黏膜缺血、潰瘍、出血或急性膽囊炎、胰腺炎等。一項(xiàng)回顧性研究[20]顯示，在279例冷球蛋白血癥性血管炎患者中，45例(16.1%)存在胃腸道癥狀，其中38例(84.4%)存在胃腸道缺血，3例(6.7%)為胰腺炎，3例(6.7%)為膽囊炎，1例(2.2%)為大網(wǎng)膜受累。HCV感染合并冷球蛋白血癥性血管炎患者較單純HCV感染者肝細(xì)胞癌發(fā)生率低。無(wú)論是否為HCV感染繼發(fā)，嚴(yán)重的胃腸道癥狀均與預(yù)后不良相關(guān)[21]。

四、多血管血管炎

白塞病(Behcet’s disease)：又稱貝赫切特綜合征，典型表現(xiàn)為反復(fù)口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎和皮膚損害，也可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎等。

胃腸道特征：白塞病累及消化道時(shí)亦稱腸白塞病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的白塞病消化道受累發(fā)病率約為4%～38%，我國(guó)約為2.4%～21.9%。腸白塞病好發(fā)于青年，男女患病率無(wú)明顯差異，但男性往往病情更重。消化道表現(xiàn)多樣，早期可為輕微的腹部隱痛、厭食、惡心、反酸、消化不良等，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)明顯的腹痛、腹瀉、腹部包塊，甚至穿孔、出血、瘺管形成。全消化道均可受累，最常見于回腸末端和回盲部[6，22]。內(nèi)鏡下可見胃腸黏膜糜爛、潰瘍甚至管腔狹窄，潰瘍可為火山口樣、地圖樣、口瘡樣，可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一?；鹕娇跇訚兓蜻吘壊灰?guī)則潰瘍穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是在小于25歲的患者中。直腸和(或)肛門受累少見。食管病變可為食管潰瘍或狹窄，以食管下段多見，可引起吞咽困難。血栓形成是白塞病的重要并發(fā)癥之一，常累及靜脈系統(tǒng)，累及下腔靜脈時(shí)可引起布加綜合征[22]，出現(xiàn)肝功能異常、腹水等表現(xiàn)。

五、與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎

1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythema-tosus, SLE)：是一種常見的彌漫性結(jié)締組織病，以血清中存在多種自身抗體和多臟器受累為特征，最常累及腎臟，引起狼瘡性腎炎。

胃腸道特征：SLE消化系統(tǒng)受累并不少見，可涉及食管、胃、腸、肝臟、胰腺等多個(gè)器官，大部分消化系統(tǒng)表現(xiàn)是由藥物不良反應(yīng)或感染等非原發(fā)病因素所致。SLE原發(fā)病累及胃腸道者約為1.3%～27.5%，表現(xiàn)為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、腸系膜血管炎、假性腸梗阻、狼瘡性胰腺炎或肝炎、腹膜炎、蛋白丟失性腸病等[23]。腸系膜血管炎為SLE累及腸系膜血管所致，發(fā)病率約為0.2%～9.7%，輕者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、食欲不振或腹瀉，重者可出現(xiàn)穿孔、梗阻等急腹癥表現(xiàn)[6]。腹部CT是早期診斷腸系膜血管炎最重要的影像學(xué)檢查，表現(xiàn)為腸壁水腫增厚、腸襻擴(kuò)張和腸系膜血管強(qiáng)化。腸系膜血管血栓形成雖非血管炎所致，但也可引起類似的胃腸道表現(xiàn)，臨床上鑒別困難，往往需血管造影加以明確。因血管炎是SLE的基本病變之一，故上述SLE繼發(fā)的其他消化系統(tǒng)表現(xiàn)均可能有血管炎因素的參與，但可能并非為單一因素。SLE合并肝酶升高常見[24]，但嚴(yán)重的肝功能損害或肝硬化少見。SLE還可出現(xiàn)肝梗死，多為繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征所致。文獻(xiàn)報(bào)道的狼瘡性胰腺炎發(fā)病率約為0.7%～4%，以急性胰腺炎多見，病死率高，而慢性胰腺炎少見。

2. 類風(fēng)濕血管炎(rheumatoid vasculitis)：是一種以多關(guān)節(jié)慢性侵蝕性滑膜炎為主要特點(diǎn)的全身性自身免疫性疾病，類風(fēng)濕血管炎為重要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，與不良預(yù)后相關(guān)。類風(fēng)濕血管炎主要累及中小血管，可累及動(dòng)脈全層，以皮膚血管炎和神經(jīng)血管病最常見，臟器病變一般為受累動(dòng)脈供應(yīng)的組織或器官缺血或梗死。

胃腸道特征：當(dāng)累及胃腸道血管時(shí)，可出現(xiàn)胃食管反流病或胃腸黏膜缺血性潰瘍甚至腸梗死、腸穿孔[25]。

六、單器官血管炎

是指血管炎病變局限在某一器官或系統(tǒng)，診斷時(shí)必須除外為系統(tǒng)性血管炎累及該器官或系統(tǒng)所致病變。目前為止，報(bào)道的累及消化系統(tǒng)的單器官血管炎涉及的部位有食管、胃腸、膽囊、胰腺[26]，常因手術(shù)或活檢發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常。目前從組織病理學(xué)上并不能區(qū)分系統(tǒng)性血管炎和單器官血管炎，單器官血管炎也可能是系統(tǒng)性血管炎在該階段的局部表現(xiàn)，隨病程延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)其他臟器受累，發(fā)展為系統(tǒng)性血管炎。

總之，血管炎的消化系統(tǒng)表現(xiàn)范圍廣泛且形式多樣，缺乏特異性，特別是當(dāng)患者只有消化系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，診斷頗為困難，容易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解這類疾病的特點(diǎn)，從而能及時(shí)準(zhǔn)確診斷，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

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