超聲引導下負壓引流術聯(lián)合乳癰1號方治療哺乳期乳腺膿腫療效及對血清黏附因子-1、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β的影響

尹劍橋，王延海，韓　曄，韓思佳，何貴金，邱　芳

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽 110022)

哺乳期乳腺膿腫為產(chǎn)婦的常見病之一，是乳腺的急性化膿性感染，多發(fā)于產(chǎn)后3～4周，以初產(chǎn)婦多見，大多數(shù)女患由于乳頭皸裂及導管畸形、乳汁淤積等原因，導致炎癥反應誘發(fā)急性乳腺炎，而后快速形成膿腫[1]。目前，臨床上常用的治療方法為傳統(tǒng)的切開引流術[2]，由于該方法的手術切口大，住院時間長，易發(fā)感染，且術后瘢痕大，給患者的身心均造成了不小傷害。為獲得更好的保留乳房的美觀效果和哺乳功能，尋找創(chuàng)傷性小、療效確切的手術方式及安全有效的治療藥物具有重要臨床意義。本研究觀察了超聲引導下負壓引流術聯(lián)合乳癰1號方治療哺乳期乳腺膿腫患者的臨床療效及對血清黏附因子-1(ICAM-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2016年7月于我院診治的哺乳期乳腺膿腫患者96例，年齡23～36(26.9±4.2)歲?；颊呔鶠槿橄倌撃[形成期，臨床表現(xiàn)包括乳房皮膚紅腫、皮膚溫度高及患處疼痛等，符合哺乳期乳腺膿腫的診斷標準[3]；1個月內(nèi)未參加其他臨床試驗；患者自愿參與本研究及接受出院后隨訪，并簽署知情同意書。排除神志不清、不能配合臨床治療者；合并心、肺、肝、腎等臟器疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、惡性腫瘤者；臨床病例資料有缺失者。隨機將96例哺乳期乳腺膿腫患者分為研究組48例和對照組48例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法2組均進行術前常規(guī)檢查及乳汁細菌學檢查，并應用抗生素進行對癥治療，術前行乳腺膿腫診斷性穿刺以確診，然后應用彩色多普勒超聲診斷儀確定膿腫的位置、大小、數(shù)量以及回聲、血流情況，手術時間選在膿腫中心液化后。對照組患者給予超聲引導下多方向負壓引流術：在彩色多普勒超聲診斷儀的引導下，確定多方向負壓引流器的置入點及方向后，給予鎮(zhèn)痛藥物，利多卡因注射液局部浸潤麻醉；麻醉完全后，經(jīng)術前確定的置入點入口送引流管的各分支到達膿腔深處，然后打開氣囊，將引流管固定在膿腫入口處；依次用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液及1%碘伏多次進行膿腔沖洗，至引流液變?yōu)榍宄?；然后在膿腔?nèi)放置1根引流管，在膿腔位置的最高點將留置針經(jīng)皮膚插入作為沖洗管，在確定針尖位于膿腔內(nèi)后連接三通開關，收集膿液，并常規(guī)送細菌培養(yǎng)；術后用1 500 mL 0.9%氯化鈉注射液經(jīng)留置沖洗管緩慢滴注沖洗膿腔，每日1次，于引流液清亮后拔出沖洗管，并將引流管與負壓引流瓶連接，持續(xù)引流；當引流液<10 mL/d時，復查乳腺彩色多普勒超聲，確認無明顯膿腔殘留時拔出引流管；拔出引流管后，切口處不再放入引流紗條，手術切口每2～3 d換藥1次，切口在術后7～10 d拆線。研究組在對照組治療基礎上給予乳癰1號方治療，方劑組成：黃芪30 g，皂角刺、白芷、海藻、乳香、沒藥各25 g，當歸、川芎、肉蓯蓉、茯苓、赤芍各15 g，生甘草10 g，每日1劑，水煎分早晚2次服用。在入院第1 天開始服用，連服1周為1個治療周期，連續(xù)治療2個周期。

1.3觀察指標①觀察并比較2組患者膿腔愈合時間、換藥次數(shù)、乳瘺發(fā)生情況以及治療后繼續(xù)哺乳例數(shù)。②連續(xù)治療2個周期后，對2組患者進行療效評價。痊愈：治療后乳腺引流處切口愈合良好，且局部紅腫熱痛癥狀徹底消失，局部無壓痛及炎性包塊，白細胞計數(shù)恢復至正常；顯效：治療后切口良好愈合，但仍有輕度的局部紅腫熱痛癥狀，局部無壓痛及炎性包塊，白細胞計數(shù)基本恢復至正常；有效：治療后患者切口愈合良好，但存在局部紅腫熱痛現(xiàn)象，有局部壓痛及炎性包塊，白細胞計數(shù)水平異常；無效：治療后患者切口愈合不良，局部紅腫熱痛癥狀較顯著，有顯著的壓痛和炎性包塊，白細胞計數(shù)顯著增高[4]。痊愈+顯效+有效為總有效。③采用視覺疼痛模擬評分量表(VAS)評價2組患者治療前后的疼痛程度。分為0～10級，評分級別越高，表明疼痛越劇烈。④采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者治療前后血清ICAM-1、TNF-α、IL-1β的水平。

2　結　　果

2.12組膿腔愈合時間、換藥次數(shù)、乳瘺及治療后繼續(xù)哺乳情況比較2組患者均順利完成治療并獲得痊愈。研究組的切口愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)，換藥次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，乳瘺發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，繼續(xù)哺乳率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組膿腔愈合時間、換藥次數(shù)、乳瘺及治療后繼續(xù)哺乳情況比較

2.22組臨床療效比較研究組的臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后VAS評分比較治療前，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組VAS評分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后VAS評分比較分)

2.42組治療前后ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平比較治療前，2組ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平均顯著降低(P均<0.05),且研究組各指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

表4　2組治療前后ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平比較

哺乳期急性乳腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后的3～4周，往往由于哺乳不當或乳頭皸裂及導管畸形、乳汁淤積等原因引起[5]。當致病菌侵入乳腺，可在乳腺中迅速生長、繁殖，導致乳腺的急性化膿性感染,臨床多采取排空乳汁、服用止痛藥和抗生素進行治療[6-7]。 然而,若治療不及時，急性乳腺炎可迅速發(fā)展，導致乳腺膿腫的形成，增加了治療難度，不利于患者預后。以往多采用乳腺切開引流,對患者創(chuàng)傷大、換藥次數(shù)頻繁、并發(fā)癥多、易形成乳房瘢痕，限制了臨床應用。隨著影像學及介入技術的不斷進步，超聲引導下的介入治療逐步代替外科切開引流[8]，且治愈率較高，成為產(chǎn)褥期乳腺膿腫的首選治療手段。但由于介入手術仍需一定的恢復時間，往往導致患者無法進行哺乳，部分嬰幼兒甚至因為離乳時間過長，出現(xiàn)了拒絕喝母乳的現(xiàn)象。因此，如何縮短產(chǎn)褥期乳腺膿腫的治愈時間仍是研究的熱點。

乳腺膿腫屬中醫(yī)“乳癰”范疇[9]，首見于西晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》，多由于乳汁郁積，結塊阻塞乳絡，與氣血相搏，日久生熱，熱毒侵入乳房，熱盛肉腐，從而引起的急性化膿性病證[10]，因此熱、毒、瘀為乳腺膿腫的本質(zhì)，治療應以清熱解毒、消腫透膿、生肌收口為原則[11]。本研究所采用的乳癰1號方是我院的協(xié)定處方，臨床應用治療乳腺膿腫多年，效果良好，方中黃芪益氣固表、托瘡生??；皂角刺消腫托毒、排膿；白芷調(diào)營衛(wèi)；海藻軟堅消腫、散結氣癰腫；乳香活血行氣止痛、消腫生肌，與沒藥相伍為暢臟腑、通經(jīng)絡之要藥；當歸、川芎、茯苓、赤芍補氣生血、養(yǎng)血和營；肉蓯蓉益精血而調(diào)沖任；生甘草清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性。諸藥合用共奏托里透膿、軟堅散結、消腫止痛、生肌收口之效。本研究結果顯示，治療后研究組VAS評分和乳瘺發(fā)生率、繼續(xù)哺乳率均顯著低于對照組，切口愈合時間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，臨床治療總有效率顯著高于對照組。這提示超聲引導下多方向負壓引流術聯(lián)合乳癰1號方治療哺乳期乳腺膿腫療效肯定。

研究表明，當乳腺發(fā)生炎癥時，患者體內(nèi)的ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平可顯著升高，提示機體炎癥反應狀態(tài)活躍[12-13]。ICAM-1多表達于血管內(nèi)皮細胞、單核細胞、淋巴細胞中，其參與了白細胞黏附、滲出等炎癥反應過程[14-15]。TNF-α可促進白細胞的活化和聚集，增強白細胞的吞噬功能，使內(nèi)皮細胞與白細胞黏附作用增強，在感染炎癥反應過程中發(fā)揮重要作用。IL-1β是人體重要的炎性因子，可在TNF-α的刺激下被激活，介導機體炎癥反應的發(fā)生。本研究結果顯示，治療后研究組血清ICAM-1、TNF-α及IL-1β水平顯著低于治療前及對照組，說明乳癰1號方可能通過降低炎性因子水平，抑制炎癥反應過程來發(fā)揮療效。

綜上所述，超聲引導下多方向負壓引流術聯(lián)合乳癰1號方治療哺乳期乳腺膿腫臨床療效確切，可縮短愈合時間，降低乳瘺發(fā)生率，提高繼續(xù)哺乳率，機制可能與明顯降低血清ICAM-1、TNF-α、IL-1β水平，抑制炎癥反應過程有關。

[參考文獻]

[1]朱大江,郭釗軒,朱婧,等. 哺乳期乳腺膿腫腔鏡下的分型及處理[J]. 廣東醫(yī)學,2014,35(18):2875-2876

[2]陶丹丹,任敏,裴靜,等. EnCor 微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術治療乳腺膿腫的對比[J]. 安徽醫(yī)科大學學報,2017,52(3):453-455；465

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導原則(第3輯)[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：96

[4]Verghese BG,Ravikanth R. Breast abscess，an early indicator for diabetes mellitus in non-lactating women： a retrospective study from rural India[J]. World J Surg，2012，36(5)：1195-1198

[5]李永清. 淺談哺乳期急性乳腺炎的病因及護理體會[J]. 中國保健營養(yǎng),2016,2 6(17):218

[6]葉玉梅,秦士新,周坤,等. 乳腺膿腫治療的可行性研究[J]. 重慶醫(yī)學,2015,11 (11):1551-1552

[7]郝素貞,陳健,潘玉榮,等. 小切口聯(lián)合三氧負壓與傳統(tǒng)膿腫切開引流治療產(chǎn)后乳腺膿腫的療效比較[J]. 山東醫(yī)藥,2013,53(33):71-72

[8]吳超,成建萍,倪雪君,等. 超聲引導下不停止哺乳穿刺治療乳腺膿腫的初步臨床應用[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志,2013,29(4):375-377

[9]李桃花,李寶金,祝東升,等. 外吹乳癰名實初考[J]. 世界中西醫(yī)結合雜志,2014,13(6):570-572；579

[10] 劉興靜,周敏,徐浩娟,等. 通乳方與瓜蔞牛蒡湯治療乳癰初期療效比較[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報,2016,32(5):1005-1007

[11] 李冰凌. 中醫(yī)內(nèi)外綜合療法治療產(chǎn)褥期乳癰的臨床療效觀察[J]. 陜西中醫(yī),2015,10(10):1292-1293

[12] 王波,張彤. 骨髓間充質(zhì)干細胞和抗生素對乳腺炎模型大鼠血清中急性期蛋白水平的影響[J]. 中國老年學雜志,2014,10(11):3049-3051

[13] Oviedo-Boyso J,Barriga-Rivera JG,Valdez-Alarcon JJ,et al. Internalization of Staphylococcus aureus by bovine endothelial cells is associated with the activity state of NF-kappaB and modulated by the pro-inflammatory cytokines TNF-alpha and IL-1beta[J]. Scand J Immun ol,2008,67(2):169-176

[14] 楊穎,王俊杰,崔永勇,等. 三種炎癥因子在致炎大鼠乳腺組織中的表達[J]. 北京農(nóng)學院學報,2011,26(3):28-30

[15] 王華,倪青,高宇哲,等. NF-κBp65、ICAM-1和sICAM-1在漿細胞性乳腺炎中的表達及意義[J]. 廣東醫(yī)學,2016,37(21):3208-3211