同種異體原位肝移植麻醉管理1例

任　昕,呂潔萍

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系,太原　030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

肝臟是人體單一的重要器官,其功能既復(fù)雜又多樣,肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害后根治率極低,對(duì)頑固性肝病施行肝移植是有希望的一種療法。但肝臟與腎、心等臟器不同,肝臟移植手術(shù)操作復(fù)雜、對(duì)全身干擾大、時(shí)間長(zhǎng),加之大部分病患均為終末期肝病,常伴發(fā)嚴(yán)重的全身臟器功能損傷及內(nèi)環(huán)境紊亂,且新移植肝臟面臨再灌注損傷及排異反應(yīng),決定了肝臟移植的麻醉與其他手術(shù)的麻醉有明顯不同,不能用傳統(tǒng)的麻醉觀念來(lái)簡(jiǎn)單地理解肝臟移植麻醉,純麻醉處理在肝移植的麻醉處理中已不再是肝移植手術(shù)期的主要內(nèi)容,麻醉期處理措施恰當(dāng)與否是肝臟移植手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。

2017年7月,我院成功地進(jìn)行了1例活體肝移植術(shù),患者術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將病例及術(shù)中麻醉管理報(bào)道如下,通過對(duì)其麻醉資料進(jìn)行分析、討論,進(jìn)一步總結(jié)該類手術(shù)麻醉的處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng),從而為以后的臨床工作提供參考。

1　病例報(bào)告

1.1　一般情況

患者，男性,53歲,身高176 cm,體重97 kg,BMI 31.3 kg/m2,主因“診斷乙肝肝硬化10余年,發(fā)現(xiàn)肝右葉占位4月余”入院,術(shù)前確診為:肝癌，肝硬化，門脈高壓，脾大，乙型病毒性肝炎，肝臟多發(fā)小囊腫。胸片,心電圖,各項(xiàng)化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血均無(wú)明顯異常,無(wú)腹水。

1.2　麻醉經(jīng)過

患者上午8:00入手術(shù)室后給予五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)后,于左上肢、右上肢開放兩個(gè)外周靜脈液路,使用快速輸液加溫裝置分別給予左上肢輸注復(fù)方氯化鈉,右上肢輸注抗生素(亞胺培南2 g),入室心率(HR)100次/min,SpO299%,BIS 98,術(shù)前給予咪達(dá)唑侖2 mg靜脈推注,先于局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并置管,通過轉(zhuǎn)換器連接常規(guī)監(jiān)護(hù)儀及Vigileo監(jiān)護(hù)儀分別進(jìn)行有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排出量(CO)監(jiān)測(cè)。麻醉前有創(chuàng)血壓(IBP)170/68 mmHg。麻醉誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼42.5 ug,順苯磺阿曲庫(kù)銨15 mg,依托咪酯40 mg,甲強(qiáng)龍40 mg,奧美拉唑鈉80 mg靜脈推注,待血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后,BP 118/60 mmHg,HR 70次/min,SpO299%, BIS=39時(shí)可視喉鏡下經(jīng)口插入直徑7.5 mm氣管導(dǎo)管,插入深度24 cm,聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱后固定氣管導(dǎo)管。之后超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入三腔中心靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管,漂浮導(dǎo)管置入正確位置后,連接常規(guī)監(jiān)護(hù)儀及Vigileo監(jiān)測(cè)儀,行連續(xù)中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)。術(shù)前肺動(dòng)脈壓22/8 mmHg,CVP 3 cmH2O,CO 9.1 L/min。行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

9:48手術(shù)開始。給予靜吸復(fù)合麻醉。

無(wú)肝前期:手術(shù)開始30 min行血?dú)夥治龊?給予補(bǔ)充醋酸林格液200 ml、聚明膠肽1 000 ml、氨甲環(huán)酸2 g、烏司他丁30萬(wàn)IU、人血白蛋白40 g。血壓維持到120-150/60-90 mmHg之間,HR 80-90次/min,無(wú)肝期前20 min再次行血?dú)夥治龊蠼o予10%葡萄糖酸鈣1 g。13:17肝下下腔靜脈阻斷,13:21肝門靜脈阻斷,13:28肝上下腔靜脈阻斷。此期尿量共600 ml。

無(wú)肝期:門靜脈阻斷后BP 112/60 mmhg,HR 80次/min,CO 2.7 L/min,CVP為-3 cmH2O,肺動(dòng)脈壓17/1 mmHg。將麻醉藥量減少,同時(shí)泵注去甲腎上腺素,依次給予巴利昔單抗20 mg、乙肝免疫球蛋白4 000 U、氨甲環(huán)酸1 g、烏司他丁30萬(wàn)IU、還原型谷胱甘肽2.4 g、10%葡萄糖酸鈣1 g靜脈輸注。無(wú)肝期20 min行動(dòng)脈血?dú)夂?為防止新肝期進(jìn)一步加重酸中毒,給予5%碳酸氫鈉250 ml。門靜脈開放前5 min給予10%葡萄糖酸鈣1 g、甲強(qiáng)龍1 g,14:09開放肝上下腔靜脈,14:13開放門靜脈,14:17開放肝下下腔靜脈。BP 110/60 mmhg,HR 110次/min。此期尿量共400 ml。

新肝期:開放門靜脈后,BP 136/80 mmHg,HR 108次/min,CO 6.7 L/min,CVP 2 cmH2O,肺動(dòng)脈壓24/10 mmHg。給予腎上腺素30 μg、甲氧明1 mg、魚精蛋白50 mg,新肝期5 min、30 min、1 h分別行血?dú)夥治?結(jié)果見表1。期間根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告依次給予10%葡萄糖酸鈣3 g、氨甲環(huán)酸2 g、抗生素(亞胺培南2 g)、呋塞米10 mg、10%氯化鉀0.5 g、5%碳酸氫鈉250 ml。此期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能(包括血糖)及凝血功能、血栓彈力圖(TEG),TEG、肝功結(jié)果。結(jié)果顯示,:凝血因子活性正常,纖維蛋白原功能正常,血小板功能正常(見表2,3)。測(cè)ACT 133 s?？p皮時(shí)及手術(shù)結(jié)束前分別行血?dú)夥治?。新肝期尿?00 ml。術(shù)后帶氣管導(dǎo)管返ICU。肝功恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果見表3。

表1術(shù)中各時(shí)段血?dú)庾兓?/p>

　　　時(shí)間pHPCO2(mmHg)PO2(mmHg)Hb(g/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Glu(mmol/L)Lau(mmol/L)ABE(mmol/L)SBE(mmol/L)HCO-3(mmol/L)HCT(%)　手術(shù)開始前7．35434．513214．43．71411．24．91．1-5．7-6．319．244．1　手術(shù)開始后20min7．29542．352．915．24．11391．26．31．1-5．6-5．920．646．5　無(wú)肝期前20min7．27343．644．913．74．11371．17．31．7-6．4-6．720．142．0　無(wú)肝期20min7．38843．941712．33．21461．17．43．91．21．426．437．6　新肝期5min7．36739．527812．33．81411．17．24．8-2．4-2．722．737．7　新肝期30min7．25646．439813．03．61391．311．46．1-6．1-6．520．739．9　新肝期1h7．27641．315013．13．61411．111．97．7-7．1-7．619．240．1　新肝期2h7．27543．317812．63．31441．112．48．6-6．3-6．820．138．7　手術(shù)結(jié)束前7．32445．635310．93．41451．213．88．7-2．2-2．323．733．4

表2新肝期血栓彈力圖(TEG)結(jié)果

　項(xiàng)目結(jié)果正常值凝血時(shí)間(min)6．3　5-10K值(min)2．01-3Angle角(deg)63．053-72最大血塊強(qiáng)度(mm)57．150-70LY30(%)0．00-8EPL(%)0．0　0-15

表3各階段肝功、凝血情況分析

　時(shí)間ALT(U/L)AST(U/L)TBL(μmol/L)PT(s)APTT(s)術(shù)前1087820．314．1036．90新肝期63795326．627．2076．30回ICU10401988101．730．0034．80術(shù)后1d834147187．825．2033．30術(shù)后2d51737363．017．0029．60術(shù)后3d36916238．115．5029．00術(shù)后1周33712130．616．2027．90術(shù)后半月913927．915．2031．50術(shù)后1月662915．814．7033．20

手術(shù)歷時(shí)8 h,無(wú)肝期44 min,術(shù)中補(bǔ)液總量6 730 ml,出血量1 225 ml,尿量共計(jì)1 500 ml。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、半月、1月隨訪,病人一般狀況良好,未見并發(fā)癥。于術(shù)后1周轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室,術(shù)后1個(gè)月康復(fù)出院。

2　討論

結(jié)合肝移植手術(shù)各個(gè)階段的特點(diǎn)及本例受體肝移植麻醉過程,總結(jié)有以下幾點(diǎn)。

2.1　術(shù)前準(zhǔn)備

由于肝臟具有各種復(fù)雜的功能,所以終末期肝病可累及全身眾多的系統(tǒng)、器官。因此,對(duì)于肝移植患者進(jìn)行詳細(xì)完整的術(shù)前評(píng)估是十分必要的[1]。尤其應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、電解質(zhì)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估[2]。本例患者術(shù)中無(wú)輸血,過程大致比較平穩(wěn),這和術(shù)前完善的準(zhǔn)備、選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)、改善低蛋白血癥、貧血、特別是凝血功能有很大的關(guān)系,可以減少術(shù)中出血量、創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

2.2　術(shù)中監(jiān)測(cè)

終末期肝病患者生理功能變化大,肝移植手術(shù)也明顯干擾患者的生理功能,可能出現(xiàn)顯著血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、凝血障礙和代謝紊亂[3]。這就要求麻醉醫(yī)師在術(shù)中密切控制患者生理功能的變化,確?；颊咝g(shù)中安全和手術(shù)成功。而控制患者生理功能變化的前提是對(duì)各種生理功能的監(jiān)測(cè)。

2.2.1常規(guī)監(jiān)測(cè)包括體溫監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、SpO2、CVP、IBP、尿量監(jiān)測(cè)。

2.2.2心輸出量的監(jiān)測(cè)目前被證實(shí)可用于肝移植術(shù)中心排出量監(jiān)測(cè)的有:肺動(dòng)脈導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測(cè)(EDM)[4]、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(Picco)[5]和FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)[6]。肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用雖然因其創(chuàng)傷性大一直被質(zhì)疑,但是不可否認(rèn)的是在心排出量監(jiān)測(cè)方面仍是金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本例患者在麻醉誘導(dǎo)插管后置入漂浮導(dǎo)管和利用Vigileo監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行平均動(dòng)脈壓(PAP)、一氧化碳(CO)的監(jiān)測(cè),還可提供混合靜脈血氧飽和度(SvO2)[8],這些指標(biāo)有助于術(shù)中對(duì)心功能直觀的判斷從而指導(dǎo)血管活性藥物的合理應(yīng)用及液體治療。

2.2.3麻醉深度的監(jiān)測(cè)BIS監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度,根據(jù)BIS值可以及時(shí)調(diào)整麻醉深度。適宜的麻醉深度BIS值為40-60。本例術(shù)中應(yīng)用了BIS監(jiān)測(cè),全程將BIS控制到40-50范圍內(nèi),根據(jù)BIS及時(shí)調(diào)整麻醉用藥。

2.2.4血栓彈力圖(TEG)監(jiān)測(cè)術(shù)中止血和凝血管理可能非常困難,因?yàn)檫@些病人可能會(huì)出血或有血栓形成的危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)的方式有血栓彈力圖監(jiān)測(cè)[9],評(píng)估凝血、纖溶功能,對(duì)指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和止血療法起著很重要的作用,此外還可以評(píng)估術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)、判斷出血原因,減少二次手術(shù)率。此次術(shù)中應(yīng)用了快速的血栓彈性描記圖(TEG),為指導(dǎo)術(shù)中是否需要輸血起了很重要的作用。

2.2.5化驗(yàn)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱?、電解質(zhì)測(cè)定及凝血功能的監(jiān)測(cè)。這些監(jiān)測(cè)對(duì)于術(shù)中液體的補(bǔ)充、補(bǔ)充液體種類的選擇都有很重要的參考作用。

2.3　麻醉誘導(dǎo)及維持

麻醉藥物及方法的選擇主要應(yīng)考慮的問題是:所用藥物對(duì)肝臟的毒性;麻醉方法是否影響肝臟的血流;能否引起缺氧、二氧化碳蓄積和內(nèi)臟血管收縮等。使用的藥物應(yīng)從減輕移植肝的負(fù)擔(dān)著眼。由于剛移植的肝臟受到了缺血、缺氧、低溫階段、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)帶來(lái)的低血壓、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等不良影響,肝細(xì)胞會(huì)受到一次打擊。因此,麻醉藥物的選擇和麻醉管理應(yīng)為移植肝的生存創(chuàng)造條件。氟烷、甲氧氟烷、氨氟醚、乙醚均應(yīng)慎用或免用,對(duì)鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的劑量應(yīng)嚴(yán)格掌握。因肝移植手術(shù)肌松要求較高,目前國(guó)外多廣泛使用靜吸復(fù)合全身麻醉,國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者主張使用靜吸復(fù)合全身麻醉加硬膜外麻醉。靜吸復(fù)合全身麻醉加硬膜外麻醉,該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以減少全身麻醉藥的用量,同時(shí)還可術(shù)后鎮(zhèn)痛[10],但是對(duì)于術(shù)前有凝血功能障礙的患者,硬膜外穿刺有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)[11],應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。此例患者選擇了靜吸復(fù)合全身麻醉方法,術(shù)中基本上滿足外科手術(shù)的要求,患者生命體征也比較平穩(wěn)。

2.4　術(shù)中麻醉管理

維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是肝移植術(shù)中麻醉管理很重要的一部分。肝移植手術(shù)歷經(jīng)無(wú)肝前期、無(wú)肝期、新肝期三個(gè)階段。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大主要體現(xiàn)在阻斷和開放門靜脈及腔靜脈時(shí)期。

2.4.1無(wú)肝前期無(wú)肝前期指手術(shù)開始至下腔靜脈阻斷的過程。此期主要的手術(shù)操作是游離肝臟。當(dāng)大量腹水被吸出,腹內(nèi)壓突然下降導(dǎo)致腹腔血管床擴(kuò)張,回心血量明顯減少,心排出量下降。此時(shí)可加快輸液或?qū)⒉∪酥糜陬^低足高位,促進(jìn)血液回流增加前負(fù)荷。必要時(shí)可使用少量縮血管藥維持血壓。大曲張靜脈離斷、腹腔粘連分解、游離肝臟會(huì)造成大量的失液和失血。

此期麻醉重點(diǎn)是隨時(shí)觀察手術(shù)出血量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量,及時(shí)處理術(shù)中失血引起的心排出量及血壓的降低,但是除非有過多的失血,否則不應(yīng)過度糾正凝血障礙。該期對(duì)低鈉血癥不應(yīng)過快糾正,對(duì)低鉀的糾正也不應(yīng)太積極,尤其是開放前。對(duì)腎功能的保護(hù)也應(yīng)該從此期開始。具體措施包括維持適當(dāng)?shù)难獕汉脱萘?、使用利尿劑、小劑量多巴胺等以維持足夠的尿量。

因此,此期補(bǔ)液很重要,一般選用膠體。同時(shí)可應(yīng)用一些抑制纖溶的藥物如:氨甲環(huán)酸,減少術(shù)中的出血量。有人主張控制性低中心靜脈壓即手術(shù)中通過麻醉及其他手段將中心靜脈壓控制在正常水平以下,通常在3-5 cmH2O之間,同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓≥90 mmHg及心率穩(wěn)定,從而使手術(shù)中出血量明顯減少的技術(shù)。這樣可以減少術(shù)中出血[12],但是低中心靜脈壓可造成術(shù)中空氣栓塞、增加術(shù)中升壓等血管活性藥物的使用,從而可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能不全。此例患者術(shù)前無(wú)腹水,游離肝臟過程比較平穩(wěn),共220 min,使用了氨甲環(huán)酸2 g,輸注液體總量2 100 ml,膠體1 100 ml,出血量約650 ml,未輸血。中心靜脈壓在3-5 cmH2O之間。

2.4.2無(wú)肝期無(wú)肝期開始的標(biāo)志是門靜脈阻斷。門靜脈和下腔靜脈的完全阻斷對(duì)病人的循環(huán)功能和體液平衡干擾大,給麻醉管理帶來(lái)很大困難。腔靜脈完全阻斷后,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈變化:靜脈回流減少50%,心輸出量降低,體循環(huán)動(dòng)脈壓和上腔靜脈壓(前負(fù)荷)降低。內(nèi)臟和下腔靜脈壓力增加,在下腔靜脈阻斷后試圖單純通過快速輸血輸液維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是困難的,也是不合理的。如果在無(wú)肝期輸入過多的液體,在下腔靜脈開放后會(huì)極大加重心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)不利于新肝的灌注。除了快速輸血和輸液外,還可以在阻斷前調(diào)節(jié)病人體位于頭低位,促進(jìn)下半身的血液回流。血管活性藥物在阻斷后低血壓的處理中具有重要的地位。通常使用作用于α受體的藥物,如去甲腎上腺素和去氧腎上腺素。此期腎臟的血液回流基本中斷,腎臟失灌注。在整個(gè)無(wú)肝期一般無(wú)尿,同時(shí)有下腔靜脈瘀血、組織缺氧和酸中毒。

此期麻醉處理有4個(gè)重點(diǎn):一是處理由于下腔靜脈被阻斷引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)如:回心血流量減少,心排出量減少,內(nèi)臟和下腔靜脈壓力增高導(dǎo)致的體循環(huán)動(dòng)脈壓降低伴心率增快[13],以及嚴(yán)重的酸中毒;二是無(wú)肝期可能出現(xiàn)的低體溫、低血糖、乳酸的增加和酸中毒:因肝臟的產(chǎn)熱及糖異生停止,同時(shí)新肝的置換,以及輸血輸液等導(dǎo)致可能出現(xiàn)中心體溫的下降、低血糖,而乳酸濃度增加的直接原因是肝臟無(wú)功能和下半身的淤血;三是電解質(zhì)的紊亂:突出的表現(xiàn)為低鈣。血漿鈣離子濃度的減少會(huì)導(dǎo)致心肌收縮力下降,對(duì)循環(huán)造成不良影響;四是此期纖溶開始活躍,可開始抗纖溶治療。

因此,此期應(yīng)加強(qiáng)血管活性藥物的合理應(yīng)用;使用加溫毯同時(shí)對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì),多數(shù)情況下在此期均需要補(bǔ)充鈣離子。此例手術(shù)無(wú)肝期共44 min,在下腔靜脈阻斷后出現(xiàn)血壓下降、心率增快,給予泵注去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓于60 mmHg以上;術(shù)中全程液體加溫輸注,體溫維持到36 ℃以上;此期給予葡萄糖酸鈣2 g;血糖7.4 mmol/L。

2.4.3新肝期當(dāng)門靜脈吻合完畢,血管開放后,就進(jìn)入了新肝期。此期麻醉處理中風(fēng)險(xiǎn)最大的時(shí)刻是移植肝血管開放后即刻,會(huì)發(fā)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng):原本淤積于下半身的血流進(jìn)入循環(huán),會(huì)導(dǎo)致一系列的病理生理變化?；匦难矿E增,心臟前負(fù)荷明顯增加。此外,下半身的淤血中含有的大量無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、酸中毒及酸性含高鉀的冷保存液突然進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致血漿鉀離子濃度明顯增高,導(dǎo)致可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、高鉀血癥、嚴(yán)重的酸中毒、體溫過低和凝血功能障礙,有時(shí)甚至心搏驟停。

再灌注綜合征[14]是指肝門靜脈再灌注5 min內(nèi)體循環(huán)血壓下降30%,肺動(dòng)脈壓力升高并持續(xù)1 min以上,其特征為平均動(dòng)脈壓、全身血管阻力及心肌收縮力降低,而肺血管阻力和肺毛細(xì)血管充盈壓卻升高。預(yù)防再灌注綜合征的方法有:①在進(jìn)入新肝期前糾正低鈣血癥,提高堿剩余;②適當(dāng)增加血容量和提高平均動(dòng)脈壓;③糾正和預(yù)防低溫;④通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈的血液;⑤盡量減少無(wú)肝期的時(shí)間;⑥將患者調(diào)至頭高位;⑦提高每分通氣量,適度過度通氣,部分代償代謝性酸中毒。

因此,此期麻醉處理應(yīng)采取多種綜合措施保證盡量減少血流動(dòng)力學(xué)的大幅波動(dòng)。此期纖溶活性增強(qiáng),可能需用抗纖溶藥和冷沉淀物。下腔靜脈開放后,腎臟的灌注恢復(fù),腎功能也應(yīng)逐漸恢復(fù)。通常給予速尿(呋塞米)和甘露醇。但甘露醇有可能導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫反而造成腎損害。本例病例在移植肝開放前,給予葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥,輸注碳酸氫鈉提高堿剩余,應(yīng)用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓于60 mmHg以上,保持體溫于36 ℃以上,術(shù)者通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈的血液,多方措施實(shí)施的情況下,此例患者開放后血流動(dòng)力學(xué)基本上穩(wěn)定。

2.5　術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理

肝移植手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)將患者送入加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)。在ICU對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察,包括心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血?dú)饧八娊赓|(zhì)情況、尿量、體溫、腹腔引流量及顏色等的改變。

麻醉處理的合理性應(yīng)該表現(xiàn)為術(shù)后存活率的提高和并發(fā)癥的降低,而不單純是圍麻醉期的平穩(wěn)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的正常。比如凝血功能的糾正問題,如果術(shù)中的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常往往導(dǎo)致第2天或第3天的高凝狀態(tài),明顯增加術(shù)后肝動(dòng)脈和門靜脈血栓形成的概率;術(shù)中追求正常的容量就會(huì)增加術(shù)后肺水腫和肝臟水腫的概率,導(dǎo)致肝臟功能恢復(fù)減慢或不良,這些并發(fā)癥的發(fā)生并不是在術(shù)中,而是在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn),麻醉醫(yī)師應(yīng)在避免和減少術(shù)后并發(fā)癥(包括屬于外科領(lǐng)域或術(shù)后ICU范圍的并發(fā)癥)、提高肝臟移植患者預(yù)后方面比其他手術(shù)發(fā)揮更大的作用,甚至是最主要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Thakrar SV, Melikian CN. Anaesthesia for liver transplantation[J]. Br J Hosp Med (Lond), 2017,78(5):260-265.

[2]Jawan B, Wang CH, Chen CL,etal. Review of anesthesia in liver transplantation[J]. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2014, 52(4):185-196.

[3]Perilli V, Aceto P, Sacco T,etal. Anaesthesiological strategies to improve outcome in liver transplantation recipients[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2016, 20(15):3172-3177.

[4]石屹崴.經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)對(duì)肝移植術(shù)中容量管理的指導(dǎo)意義[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2014.

[5]Redondo FJ, Padilla D, Villazala R,etal. Global end-diastolic volume could be more appropiate to reduce intraoperative bleeding than central venous pressure during major liver transection[J]. Anaesth Intensive Ther, 2017, 49(2):100.

[6]董蘭,劉多輝,蔡俊剛,等.FloTrac/Vigileo-(V3.0)系統(tǒng)在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(6):550-554.

[7]顏彥,郭興明,肖守中.心臟功能評(píng)價(jià)指標(biāo)及其檢測(cè)方法進(jìn)展[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005,26(1):21-23.

[8]Feltracco P, Biancofiore G, Ori C,etal. Limits and pitfalls of haemodynamic monitoring systems in liver transplantation surgery[J]. Minerva Anestesiol, 2012, 78(12):1372.

[9]Saner FH, Gieseler RK, Akz H,etal. Delicate balance of bleeding and thrombosis in end-stage liver disease and liver transplantation[J]. Digestion, 2013, 88(3):135-44.

[10]Werawatganon T, Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intraabdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 100(5):CD004088.

[11]Pitk?nen MT, Aromaa U, Cozanitis DA,etal. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2013, 57(5):553.

[12]Chen H, Merchant NB, Didolkar MS. Hepatic resection using intermittent vascular inflow occlusion and low central venous pressure anesthesia improves morbidity and mortality[J]. J Gastroin-test Surg, 2000, 4(2):162-167.

[13]朱偉,田偉千,談珊柏,等.原位肝移植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(8):803-805.

[14]Koelzow H, Gedney JA, Baumann J,etal. The effect of methylene blue on the hemodynamic changes during ischemia reperfusion injury in orthotopic liver transplantation[J]. Anesth Analg, 2002, 94(4):824.